Appendicite perforée
L’appendicectomie pour l’appendicite perforée est actuellement un sujet de débat. Trois stratégies générales sont possibles dans cette situation : antibiotiques seulement, antibiotiques suivis d’une appendicectomie d’intervalle, et appendicectomie sur présentation.
La logique du traitement initial par antibiotiques est d’éviter une opération difficile en présence d’une inflammation sévère qui oblitère l’anatomie normale et crée une adhérence dense des structures environnantes. Une fois l’infection contrôlée par des antibiotiques, ce qui permet une opération plus simple et plus sûre, la décision est de savoir s’il faut pratiquer l’appendicectomie. Ceux qui ne pratiquent pas l’appendicectomie pensent qu’il existe un faible risque de récidive de l’appendicite, que les données à court terme suggèrent être de 8 à 14%.99,100 Cependant, non seulement le suivi est à court terme dans ces études, mais il s’agit d’examens rétrospectifs de patients déjà traités, ce qui signifie qu’ils ont été spécifiquement sélectionnés pour cette prise en charge. On pourrait s’attendre à ce qu’une application prospective d’antibiotiques seuls à tous les patients présentant des signes de perforation au scanner donne un taux d’échec beaucoup plus élevé. De plus, toutes les données de suivi pédiatrique, même jusqu’à l’âge de 18 ans, sont relativement courtes si l’on considère que l’espérance de vie actuelle est de près de 80 ans. Il est donc impossible d’estimer le risque à vie de laisser l’appendice in situ au fur et à mesure que ces patients grandissent et atteignent l’âge adulte, car nous ne savons pas à quoi ressembleraient les courbes de récidive décennie par décennie. Cependant, en supposant un taux stable, et en supposant que les séries actuelles sont exactes dans l’estimation du risque de récidive à court terme de 1% à 3% par an, il s’agit d’un pronostic défavorable lorsque le patient pédiatrique typique a 60 à 80 ans de vie restante.
Certains auteurs ont noté un taux élevé de résultats pathologiques dans les spécimens d’appendicectomie d’intervalle.101,102 Ces cas augmentent la préoccupation sur le risque à vie de ne pas effectuer l’appendicectomie. En outre, la plupart des chirurgiens pédiatriques pratiquent l’appendicectomie d’intervalle chez des patients qui ont été initialement pris en charge médicalement. Une enquête de l’American Pediatric Surgical Association (APSA) a révélé que 86% des répondants pratiquent systématiquement l’appendicectomie d’intervalle après une prise en charge non opératoire de l’appendicite perforée.103
En ce qui concerne la prise en charge non opératoire de l’appendicite perforée, un groupe a constaté un taux d’échec élevé chez les patients présentant plus de 15% de formes de bande dans la numération leucocytaire différentielle à la présentation.104 Un autre groupe a constaté que l’échec était plus fréquent lorsqu’un appendicolithe était présent à l’imagerie.105 D’autres ont constaté que la preuve de la maladie ou de la contamination au-delà du quadrant inférieur droit sur l’imagerie est un facteur prédictif d’échec.106 Enfin, au moment de choisir parmi les options de traitement, le chirurgien doit se rappeler que certains cas sont difficiles à catégoriser avec précision comme perforés ou non perforés en préopératoire.
Bien que la logique de l’antibiothérapie en premier lieu soit d’éviter une opération difficile et potentiellement dangereuse, la plupart des chirurgiens expérimentés peuvent effectuer cette opération en toute sécurité par une approche mini-invasive. L’appendicectomie laparoscopique s’est avérée être réalisable de manière fiable et sûre chez les enfants et les adultes qui présentent une masse phlegmoneuse dans le quadrant inférieur droit.107,108
Dans la discussion sur l’opportunité d’effectuer une opération, le facteur le plus important est de décider si le patient a une perforation. La présence ou l’absence de perforation ne peut pas être prédite avec précision par l’imagerie préopératoire, mais tous les patients n’auront pas d’imagerie préopératoire. Dans ces cas, la perforation est diagnostiquée en peropératoire. Ceci est une autre source de controverse. Les chirurgiens interrogés à l’aide de photographies sont extrêmement incongrus sur les patients qui seraient considérés comme ayant une perforation.109 De plus, une enquête auprès des membres de l’APSA a démontré que la majorité des membres ont déclaré qu’ils basaient leurs approches de pratique sur leurs préférences individuelles.110 Parce que les chirurgiens ne sont pas d’accord sur ce qui constitue une perforation, et parce que chaque chirurgien a sa propre opinion, cela signifie que presque toutes les données publiées sur le sujet de l’appendicite perforée doivent être considérées avec prudence parce que nous ne connaissons pas la composition des populations étudiées. En réalité, la définition de la perforation n’est pas aussi importante que la capacité à identifier les patients qui présentent un risque élevé de développer un abcès postopératoire. Des preuves prospectives émergentes suggèrent que la définition de la perforation comme un trou identifiable dans l’appendice ou comme un fécalithe dans l’abdomen sépare clairement les patients à haut risque des patients à faible risque.111 De plus, cette distinction empêche de surtraiter les patients avec une maladie purulente qui ont en fait un bon pronostic dès le départ.