Abstract
Contexte. L’infection persistante par le papillomavirus humain (HPV) est un événement nécessaire à la tumorigenèse du cancer du col de l’utérus. Nos objectifs étaient d’estimer le taux de persistance de l’infection par le HPV après une excision à grande boucle de la zone de transformation (LEEP) chez les patientes présentant des lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade (HSIL) et d’étudier si la persistance du HPV est liée au type. Méthodes. Nous avons mené une étude prospective sur 89 patients atteints de HSIL traités par RAD. Un test ADN HPV a été réalisé avant l’opération et 6, 12 et 18 mois après la RAD. Résultats. Quatre patients ont été exclus de l’étude. La persistance du HPV chez les 85 patients restants était de 32,95 % (6 mois), 14,12 % (12 mois) et 10,59 % (18 mois). Le type 16 présentait le taux de persistance le plus élevé, soit 23,5 % (6 mois), 11,8 % (12 mois) et 8,2 % (18 mois). La co-infection était de 54,12 % avant la RAD et de 18,8 % (6 mois), 4,7 % (12 mois) et 3,5 % (18 mois) après la RAD. Le taux de co-infections incluant le type 16 était de 46,83 % de toutes les co-infections. La co-infection incluant le type 16 n’était pas corrélée à un taux de persistance plus élevé par rapport à l’infection par le type 16 uniquement. Conclusions. L’infection par le HPV n’est pas complètement éradiquée par la RAD chez les patientes présentant une lésion HSIL au frottis PAP. La persistance du HPV après la RAD est influencée par le type de HPV. Le type 16 du HPV présente le taux de persistance le plus élevé.
1. Introduction
L’infection persistante par le papillomavirus humain (HPV) est un événement nécessaire à la tumorigenèse du cancer du col de l’utérus. Pratiquement toutes les cellules tumorales d’un cancer du col de l’utérus contiennent des séquences de HPV . Le VPH est la maladie sexuellement transmissible la plus fréquente dans le monde. La majorité des infections sont transitoires, jusqu’à 70 % régressant au cours de la première année et jusqu’à 90 % au bout de deux ans ; 10 à 20 % des infections persistent, permettant l’évolution des lésions prénéoplasiques vers le cancer. Seuls 40 des 200 génotypes HPV connus présentent un tropisme pour la muqueuse anogénitale et 18 de ces 40 types sont directement liés au cancer du col de l’utérus . Quinze types de HPV ont été définis comme des types de papillomavirus humains à haut risque (HR-HPV) ayant un fort potentiel oncogène : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82. Ces types de HR-HPV sont responsables de 95 % de tous les cancers du col de l’utérus. Les infections simultanées par plusieurs types de VPH sont fréquentes. Les VPH 16 et 18 sont les types de VPHHR les plus courants dans le monde et sont responsables d’environ 70 % de tous les carcinomes spinocellulaires (CSC) et de jusqu’à 85 % de tous les adénocarcinomes. Le VPH 16 est le génotype de VPH le plus cancérigène et le VPH 18 est à l’origine d’une plus grande proportion de cancers glandulaires que de carcinomes épidermoïdes. Après les VPH 16 et 18, les six types les plus répandus qui représentent 20 % supplémentaires sont les types 31, 33, 35, 45, 52 et 58 .
L’excision du col utérin telle que l’excision à grande boucle de la zone de transformation (LEEP) est non seulement une procédure de diagnostic mais aussi un traitement approprié pour la néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) . Cependant, la CIN peut réapparaître et un carcinome cervical invasif peut se développer après ce traitement. Il y a de plus en plus de preuves que le test de la présence du papillomavirus humain à haut risque (HR-HPV) après la RAD peut aider à prédire la probabilité d’une maladie persistante ou récurrente.
Les objectifs de notre étude étaient d’estimer le taux de persistance de l’infection par le HPV après la RAD chez les patientes présentant des lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL) et d’examiner si la persistance du HPV est liée au type.
2. Matériaux et méthodes
Sélection des patients. Nous avons réalisé une étude prospective. Nous avons inclus dans l’étude toutes les patientes avec une cytologie HSIL sur frottis PAP qui ont été référées pour une RAD au département d’obstétrique et de gynécologie de l’Université de médecine et de pharmacie « Victor Babeş », Timişoara, entre janvier 2010 et mai 2014. La cytologie conventionnelle a été réalisée et évaluée selon les critères de Bethesda 2001. Toutes les patientes ont été évaluées par colposcopie et les critères de la Fédération internationale de pathologie cervicale et de colposcopie (IFCPC) ont été utilisés. Toutes les patientes ont subi une RAD sous vision colposcopique après application d’une solution de Lugol. Au cours de la procédure, tous les résultats anormaux au niveau colposcopique ont été excisés, en visant une profondeur de tissu d’au moins 6 mm. Toutes les procédures ont été réalisées par la même équipe de chirurgiens. Un test ADN HPV a été réalisé avant la RAD dans tous les cas. Le test ADN HPV a été répété 6, 12 et 18 mois après la RAD. Les patientes dont le test ADN HPV était négatif avant la RAD ont été exclues de l’étude. Tous les échantillons ont été examinés à l’aide du test de génotypage HPV LINEAR ARRAY (CE-IVD), basé sur l’hybridation inverse des amplicons. L’ADN de 37 types de HPV (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 et CP6108) a été détecté dans les échantillons cervicaux par PCR multiplex ciblant la région L1 conservée du génome viral. Le Gene Amp PCR System 9700 a été utilisé pour le test de génotypage conformément aux instructions du fabricant. L’hybridation automatisée et la détection de l’ADN du VPH ont été effectuées sur ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zurich, Suisse).
Tous les spécimens ont été envoyés pour un examen histopathologique. Les patientes présentant des marges de résection positives après la RAD ont été exclues de l’étude.
Le consentement éclairé a été obtenu de toutes les patientes avant leur inclusion dans l’étude. Toutes les procédures ont été réalisées conformément aux normes éthiques définies dans la Déclaration d’Helsinki de 1964 et ses amendements ultérieurs et ont été approuvées par le conseil d’examen institutionnel et le comité d’éthique de l’Université de médecine et de pharmacie « Victor Babeş », Timişoara.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de SPSS v17 et Epi Info 7. Pour le calcul des valeurs, nous avons utilisé des tests non paramétriques (Wilcoxon sign rank et chi carré).
3. Résultats
Un total de 89 patients ont été référés à notre clinique avec une HSIL sur le test de frottis PAP. Après le premier test ADN HPV, 2 patientes ont été trouvées négatives et ont été exclues de l’étude. Nous avons exclu ces patientes car nous voulions étudier la persistance du HPV après la RAD. Comme il n’y avait pas d’infection avant la RAD, nous avons exclu ces patients de l’essai.
Deux autres patients avaient des marges positives sur l’échantillon de RAD et ont également été exclus de l’étude. Les 85 patients restants ont été testés pour l’ADN HPV à 6, 12 et 18 mois après la RAD. Tous les patients restants étaient positifs pour le HR-HPV avant la RAD. Les types de HPV détectés avant la RAD étaient les suivants : 50,6 % pour le type 16, 24,7 % pour le type 18, 20 % pour le type 31, 24,7 % pour le type 33, 11,8 % pour le type 35, 7,1 % pour le type 45, 27,1 % pour le type 52, 9,4 % pour le type 58, 9,4 % pour le type 6, 5,9 % pour le type 11 et 5,9 % pour d’autres types. 6 mois après la RAD, la persistance globale était de 32,95% (28 patients), à 12 mois de 14,12% (12 patients) et à 18 mois de 10,59% (9 patients). Le taux de persistance dans notre groupe à 6, 12 et 18 mois pour chaque type de VPH est présenté dans le tableau 1. La persistance virale à 12 et 18 mois n’a été observée que chez les patients positifs à 6 mois. Le type 16 présentait le taux de persistance le plus élevé, soit 23,5 % à 6 mois, 10,6 % à 12 mois et 8,2 % à 18 mois. Le type 16 était associé à un risque significativement plus élevé de persistance par rapport aux autres types à haut risque (tableau 2).
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Différences significatives (avec 0.05 ; 0,01 ; et 0,001 niveau de signification). Différences non significatives (avec un niveau de signification de 0,05). D’après le deuxième tableau, nous pouvons voir que le type de HPV le plus fréquent est le 16. Plus que cela, ce type de HPV semble être le plus persistant et le plus dangereux. Nous pouvons voir qu’il existe des différences extrêmement significatives entre le VPH 16 et les autres types de VPH, dans la plupart des cas. |
La coïnfection, définie comme la présence de plus d’un type de VPH, s’est avérée être de 54,12 % avant la RAD, 18,8 % à 6 mois, 4,7 % à 12 mois et 3,5 % à 18 mois après la RAD (tableau 1). Les co-infections incluant le type 16 représentaient 46,83 % de toutes les co-infections. Les patients positifs pour le type 16 se sont avérés avoir un risque significativement plus élevé de persistance de l’infection que les patients présentant des infections ou des coinfections avec d’autres types (tableaux 3 et 4). La coinfection incluant le type 16 n’était pas corrélée à un taux de persistance plus élevé que l’infection par le type 16 uniquement (tableau 5).
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4. Discussion
Le cancer du col de l’utérus reste une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les femmes dans le monde entier . Il est causé par l’acquisition et la persistance de types d’infection par le papillomavirus humain à haut risque (HR-HPV) et la transformation maligne subséquente des cellules épithéliales cervicales . La persistance de l’infection par le HPV est un facteur majeur du développement de la CIN. L’histoire naturelle de la progression de l’infection à HPV vers une lésion cervicale ou une clairance a été étudiée par Jaisamrarn et al. 2013. Ils ont constaté que, dans l’ensemble, 53 %, 79 %, 87 % et 89 % de toutes les infections à VPH étaient éliminées après 12, 24, 36 et 48 mois, respectivement, et que les VPH 16 et 31 étaient significativement moins susceptibles d’être éliminés qu’un VPH non oncogène. La persistance d’une infection à HPV à haut risque est un facteur clé pour le développement du cancer du col de l’utérus , et la détection de la persistance virale peut être utilisée pour identifier les femmes présentant le plus grand risque de cancer du col de l’utérus .
L’excision du cône du col de l’utérus est considérée comme une procédure à la fois diagnostique et thérapeutique qui peut éradiquer efficacement l’infection à HR-HPV et la CIN. Malgré l’élimination de la totalité de la lésion par excision conique avec des marges négatives, l’infection par le HPV peut persister dans certains cas. Les études portant sur la clairance/persistance de l’infection à HPV après la RAD ont rapporté que l’âge, le grade de la lésion et l’état des marges sont des facteurs de risque de persistance du HPV. Notre taux de persistance à 6 mois était de 32,95 %. D’autres auteurs, utilisant la même procédure, ont rapporté des taux plus faibles de persistance du HPV à 6 mois, allant de 14,3% à 21,5% . Nous considérons que la sélection des patientes présentant uniquement des HSIL et le fait que toutes les patientes de notre étude étaient infectées par le HR-HPV sont responsables de notre taux de persistance plus élevé. Park et al. et Nam et al. ont également constaté que les lésions de haut grade sont des facteurs de risque de persistance du VPH après la RAD.
Nous avons exclu de notre étude les patientes présentant des marges positives après résection car nous voulions étudier la persistance de l’infection par le VPH chez les patientes présentant des marges négatives. La présence de marges positives est considérée comme un facteur majeur de persistance du HPV et de récurrence et de progression de la maladie. Alonso et al. 2006 ont constaté que les marges positives du cône étaient significativement associées à un risque plus élevé de récidive. Nous avons sélectionné les patientes présentant une HSIL car elles sont plus susceptibles d’être infectées par des types de VPH à haut risque et les lésions HSIL sont plus susceptibles d’évoluer vers une maladie invasive. Nous avons exclu les patientes dont l’ADN du VPH était négatif avant la RAD parce que notre objectif était d’étudier la persistance de l’infection par le VPH après la RAD.
Plusieurs auteurs ont étudié et trouvé que la charge virale avant la RAD est un facteur de risque de persistance du VPH . Des charges virales élevées, RLU/PC ≥ 100, ont été considérées comme des facteurs de risque de persistance du VPH et de récidive de la maladie . Comme la mesure de la charge virale du VPH n’est pas largement disponible, nous avons cherché à savoir si le risque de persistance du VPH après la RAD est lié à certains types de VPH. Nous considérons que cela est utile pour la stratification du risque et la sélection du groupe de patients qui doit être évalué plus soigneusement. Nous nous sommes concentrés sur la persistance liée au type, car l’ADN HPV est un test plus largement utilisé que l’évaluation de la charge virale HPV.
L’identification du même type de HPV avant et après la RAD a été considérée comme une persistance. Nous n’avons pas trouvé de nouveaux types de HPV après la RAD chez aucun patient. La persistance virale à 12 et 18 mois a été trouvée uniquement chez les patients positifs à 6 mois après la RAD. Nous considérons que la probabilité de réinfection pendant l’étude est faible, bien qu’il soit difficile de l’exclure complètement.
Dans notre étude, le type 16 du HPV s’est avéré être un facteur favorisant la persistance du HPV après la RAD. Nos résultats sont en accord avec ceux de Nam et al. 2009 qui ont étudié les facteurs associés à la persistance du VPH après conisation dans un groupe similaire (77 patients) et ont trouvé que l’infection préopératoire par le VPH de type 16 était le seul facteur indépendant significatif () pour la persistance du VPH en dehors de l’âge, de la cytologie, de l’histologie de la biopsie punch, de la charge virale du VPH et de l’histologie de la conisation.
Nos résultats indiquent également que la plupart des infections par le VPH sont éliminées 12 mois après la chirurgie, et que très peu sont éliminées après cet intervalle. Nous suggérons que le critère de suivi de l’ADN du VPH après la RAD soit de 12 mois. Nous considérons également que les patients dont l’infection persiste après 12 mois sont plus susceptibles de développer une progression de la maladie que de guérir l’infection, mais des données supplémentaires sont nécessaires pour prouver cette affirmation. Nous suggérons que l’ADN du VPH à 12 mois après la RAD pourrait être un outil utile, afin d’identifier les patients qui sont susceptibles de connaître une progression de la maladie.
La persistance ou la clairance de l’ADN du VPH est considérée comme un marqueur pronostique précoce valide de l’échec ou de la guérison après le traitement de la dysplasie cervicale et est plus précise que la cytologie ou l’état de la marge de section au moment de la RAD . Selon la méta-analyse réalisée par Kocken et al. en 2012, le test HPV devrait être inclus dans les tests post-traitement 6 mois après le traitement, car il a une sensibilité plus élevée que la cytologie pour détecter une maladie post-traitement de haut grade et une spécificité similaire. La récurrence de la dysplasie cervicale après la RAD est également liée à la persistance du VPH. Plusieurs chercheurs ont analysé la sensibilité et la spécificité du test de l’ADN du VPH par rapport à la cytologie de suivi afin de détecter avec plus de précision la maladie résiduelle/récurrente après le traitement. Le test HPV s’est révélé plus sensible que la cytologie de suivi, avec une spécificité comparable. Les femmes qui sont positives au HPV après une intervention chirurgicale présentent un risque plus élevé d’échec du traitement .
Nous avons remarqué la persistance des types 6 et 11 à 12 mois. Ceux-ci ne sont pas considérés comme des types à haut risque, mais ils sont associés aux condylomes.
L’intérêt concernant la coinfection avec de multiples types de VPH a augmenté ces dernières années, avec la possibilité de vaccination et également en raison de la découverte que la réponse immunitaire semble être spécifique au type.
L’incidence de la coinfection rapportée dans la littérature est variable, allant de 19% à 43,2%. Cela est dû à des facteurs tels que l’âge, le comportement sexuel, la réponse immunitaire et la méthode de détection du VPH. Notre taux de co-infection était de 54,12 %, et le taux de co-infections incluant le type 16 était de 46,83 % de toutes les co-infections .
Dans une étude sur 1124 patients, Liaw et al. ont trouvé que le HPV 16 avait persisté plus longtemps que les autres types, mais il n’a pas modifié la persistance ultérieure des autres infections HPV concomitantes. Cela concorde avec nos résultats selon lesquels le type 16 présente le taux de persistance le plus élevé (tableau 2). Nous avons également constaté que l’infection par le type 16 a un taux de persistance plus élevé que la coinfection sans type 16 (tableau 3). La coinfection incluant le type 16 n’était pas corrélée avec un taux de persistance plus élevé par rapport à l’infection avec le type 16 seul (Tableau 5). Cela indique que la présence du type 16 est le facteur le plus important pour la persistance de l’infection.
Les forces de l’étude sont représentées par la nature prospective de l’étude et le fait que seuls les patients avec HSIL ont été sélectionnés. De cette façon, nous avons enquêté sur la catégorie même de patients qui sont susceptibles d’être infectés par le HR-HPV et qui sont exposés à la récidive après la RAD et à la progression de la maladie vers le cancer.
5. Conclusions
L’infection par le VPH n’est pas complètement éradiquée par la RAD chez les patientes présentant une lésion HSIL au frottis PAP. La persistance du HPV après la RAD est influencée par le type de HPV. Le type de HPV 16 a le taux de persistance le plus élevé.
Nos résultats plaident fortement en faveur de l’introduction du test ADN HPV dans le suivi des patients ayant subi une RAD pour HSIL, en particulier si le type de HPV 16 a été identifié avant la RAD.
Points supplémentaires
Le nom du registre est Laurențiu Pirtea.
Intérêts divergents
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Reconnaissances
Ce document a été soutenu par la subvention PII-C2-TC-2014-06, Université de médecine et de pharmacie « Victor Babeş », Timişoara, Roumanie.
Matériel complémentaire
Les données utilisées pour l’analyse statistique concernant l’infection par le VPH avec l’ADN du VPH testé, déterminé avant la RAD (1 = présent, 0 = absent), et à 6, 12 et 18 mois après la RAD, ainsi que l’âge des patients investigués.
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