Rôle de la radiothérapie
Les techniques de radiothérapie comprennent l’instillation intrapéritonéale de phosphate de chrome radioactif et l’irradiation par faisceau externe de l’abdomen et du pelvis. Les patientes atteintes d’un carcinome épithélial de l’ovaire qui sont sélectionnées pour recevoir une irradiation postopératoire doivent recevoir un traitement de l’ensemble de l’abdomen plus une irradiation supplémentaire du bassin. Ce vaste plan de traitement est basé sur une analyse des récidives post-irradiation des maladies de stade I et II, qui a montré que la plupart des récidives se situaient en dehors du bassin. Il n’y a pas de couvercle sur le pelvis, et les cellules malignes se détachent de la tumeur ovarienne primaire et circulent dans toute la cavité abdominale. Une dissémination lymphatique est également possible.
Deux techniques de radiothérapie différentes ont été utilisées pour l’irradiation abdominale. De grands portails peuvent être employés, et une dose de 2500-3000 cGy peut être délivrée pendant 4-5 semaines à l’ensemble de l’abdomen. Les reins et éventuellement le lobe droit du foie sont protégés pour limiter la dose à 2000-2500 cGy. Des nausées et des vomissements peuvent être associés à cette procédure, et le traitement est fréquemment interrompu. Historiquement, dans certains centres, l’irradiation abdominale était délivrée par la technique dite de la bandelette mobile. Les techniques de l’abdomen entier et de la bande mobile se terminent généralement par un boost pelvien d’environ 2000-3000 cGy.
A mesure que l’on comprend mieux les effets des agents chimiothérapeutiques sur le cancer de l’ovaire, le rôle de la radiothérapie dans cette maladie a nettement perdu de son importance. Le mode de propagation du cancer de l’ovaire et le lit de tissu normal impliqué dans le traitement de ce néoplasme rendent difficile une radiothérapie efficace. Certains problèmes particuliers sont énumérés dans le tableau 11-19. Lorsque la maladie résiduelle après laparotomie est volumineuse, la radiothérapie est particulièrement inefficace. L’ensemble de l’abdomen doit être considéré comme à risque, et par conséquent le volume à irradier est important, ce qui entraîne de multiples limitations pour le radiothérapeute. Les restrictions en matière de dose sont énumérées dans le tableau 11-20.
Le GOG a testé la faisabilité de l’utilisation de la radiothérapie en conjonction avec la chimiothérapie. Une étude prospective randomisée utilisant quatre bras et évaluant la radiothérapie seule, la radiothérapie avant la chimiothérapie (melphalan), la chimiothérapie seule et la chimiothérapie avant la radiothérapie n’a noté aucune différence significative dans aucun des quatre bras.
Dembo et ses associés ont rapporté un essai prospectif randomisé stratifié impliquant 231 patientes atteintes d’un carcinome ovarien de stade I, de stade II et de stade III asymptomatique qui ont reçu une radiothérapie avec ou sans chlorambucil. Le chlorambucil, à raison de 6 mg par jour, a été administré pendant 2 ans, et les patientes recevant une irradiation abdominale et pelvienne ont reçu 2250 cGy en 10 fractions au niveau du portail pelvien, suivis immédiatement de 2250 cGy de cobalt administrés en 10 fractions à une bande abdominale pelvienne se déplaçant vers le bas. Pour les patients présentant une maladie de stade I ou II, l’irradiation pelvienne seule à un niveau de dose de 4500 cGy a été utilisée. Ces chercheurs ont conclu que chez les patients atteints de la maladie au stade Ib, au stade II ou au stade III asymptomatique, une opération pelvienne initiale incomplète était corrélée à une faible survie. Chez les patients ayant subi une opération complète, l’irradiation abdominale et pelvienne était supérieure à l’irradiation pelvienne seule ou à l’irradiation pelvienne suivie de chlorambucil, en termes de survie à long terme et de contrôle de la maladie abdominale. L’efficacité de l’irradiation abdominale et pelvienne était indépendante du stade ou des caractéristiques histologiques. La valeur de l’irradiation abdominale et pelvienne a été constatée de façon plus frappante chez les patients sans tumeur résiduelle visible. Ces chercheurs ont également conclu que l’irradiation pelvienne seule constituait un traitement postopératoire inadéquat et inapproprié pour les patients présentant une maladie de stade Ib ou II. L’irradiation abdominale et pelvienne, qui englobait les deux coupoles du diaphragme sans protection du foie, a réduit de manière significative l’échec de la tumeur en dehors du pelvis et a amélioré la survie. Cependant, une chimiothérapie adjuvante avec du chlorambucil quotidien après l’irradiation pelvienne s’est avérée inefficace dans la prise en charge de ces patients. Les auteurs ont également conclu que lors du choix du traitement postopératoire, la présence de petites quantités de maladie dans la partie supérieure de l’abdomen ne devrait pas entraîner le choix de la chimiothérapie plutôt que de la radiothérapie. Ils semblaient convaincus que la radiothérapie est efficace, même en présence de petites quantités de maladie dans la partie supérieure de l’abdomen. Les études de Dembo et de ses collaborateurs ont fait état de bons taux de survie à 5 ans, tels que 58 % pour les patients de stade II et 43 % pour les patients de stade III. De plus, Martinez et ses collaborateurs ont rapporté un taux de survie à 5 ans de 54 % chez 42 patients atteints de la maladie au stade II et au stade III. D’autres études pour corroborer ces résultats sont nécessaires avant de justifier un nouvel enthousiasme pour la radiothérapie dans les cancers épithéliaux de l’ovaire de stade III et IV.
Le rôle de la radiothérapie dans la maladie localisée doit également être discuté. Une étude prospective randomisée du cancer épithélial de l’ovaire de stade I menée par le GOG a donné les résultats suivants. Les patientes ont été réparties de façon aléatoire entre trois groupes : aucun autre traitement, melphalan (Alkeran) et irradiation pelvienne. Les patientes qui ont reçu du melphalan ont obtenu les meilleurs résultats, l’irradiation pelvienne n’apportant aucun avantage appréciable. D’autre part, le rôle de l’irradiation pelvienne dans le cancer de l’ovaire de stade II reste à définir. Historiquement, certaines institutions ont utilisé l’irradiation pelvienne en conjonction avec la chimiothérapie systémique comme traitement habituel de la maladie de stade II. Des études rétrospectives suggèrent que l’irradiation pelvienne améliore la survie au-delà du recours à la chirurgie seule (Tableau 11-21). L’efficacité de l’irradiation pelvienne, comparée à la chimiothérapie, dans la maladie de stade II n’a pas encore été testée dans une étude prospective randomisée. L’étude du GOG rapportée par Young et ses collaborateurs a comparé la chimiothérapie au 32P colloïdal intrapéritonéal. Nous sommes d’avis que la désignation du cancer épithélial de l’ovaire de stade II exige que l’abdomen entier soit considéré à risque. Ainsi, si une radiothérapie postopératoire est prescrite, il semble approprié d’utiliser une technique dans laquelle l’ensemble de l’abdomen et du pelvis est traité de manière optimale. Il n’existe pas de données de phase III comparant la chimiothérapie à base de platine à la radiothérapie chez les patientes à risque faible ou intermédiaire atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire. Les limites de la comparaison des résultats de la radiothérapie et de la chimiothérapie à partir d’études rétrospectives sont nombreuses. Dans de nombreux cas, les études sur la radiothérapie sont plus anciennes et les procédures de stadification n’étaient pas effectuées avec la même précision. Les études prospectives ont échoué en raison du faible taux d’adhésion. Les deux méthodes de traitement sont si différentes que les préjugés des investigateurs empêchent généralement un recrutement raisonnable de patients. Les techniques de radiothérapie ont progressé, réduisant la toxicité. Ceci, combiné à de meilleures données pour la sélection des patientes, constitue un argument pour une nouvelle tentative d’essai de phase III de cette modalité dans le carcinome ovarien.
La radiothérapie en tant que traitement de deuxième ligne chez les patientes atteintes d’un cancer ovarien persistant ou récurrent sous chimiothérapie a ses défenseurs. Comme indiqué précédemment, la radiothérapie dans le cadre du traitement initial a été abandonnée au profit de la chimiothérapie. Le regain d’intérêt pour la radiothérapie de seconde ligne s’explique par le fait que la chimiothérapie de seconde ligne n’a généralement pas donné de bons résultats. Cmelak et Kapp ont rapporté leur expérience de 41 patients qui n’ont pas répondu à la chimiothérapie. Tous ont été traités par irradiation de l’abdomen entier, généralement avec un renforcement pelvien. La survie actuarielle à 5 ans spécifique à la maladie était de 40 % et de 50 % chez les patients réfractaires au platine. Si la tumeur résiduelle était <1,5 cm, la survie sans maladie à 5 ans était de 53%, mais elle était de 0% chez les patients présentant une maladie résiduelle >1,5 cm. Près d’un tiers des patients n’ont pas terminé le traitement prévu d’irradiation de l’abdomen entier en raison de la toxicité. Trois patients ont dû subir une intervention chirurgicale pour corriger des problèmes du tractus gastro-intestinal. Sedlacek et ses collègues ont décrit 27 patients traités par irradiation de l’abdomen entier, tous après une chimiothérapie à base de platine. Tous les patients ont suivi le traitement prévu. Le taux de survie à 5 ans était de 15 %. Les patients présentant une maladie microscopique ont survécu en moyenne 63 mois, mais si la maladie était >2 cm, la survie moyenne était de 9 mois. Quatre patients ont dû subir une intervention chirurgicale pour corriger des problèmes gastro-intestinaux.
Il pourrait bien y avoir un rôle pour l’irradiation de l’abdomen entier chez les patients après une chimiothérapie si la tumeur résiduelle est petite. Sedlacek, dans une revue de la littérature, a noté qu’il y avait 47 survivants à long terme sur 130 (36 %) si seule une maladie microscopique était présente au moment de l’irradiation de l’abdomen entier, mais seulement 15 sur 218 (6,8 %) si une maladie macroscopique était présente.