Etudes cliniques utilisant la thérapie combinée pour la gestion des œdèmes
Comme mentionné ci-dessus, l’albumine a été utilisée pour améliorer les œdèmes chez les patients atteints du syndrome néphrotique en plus des diurétiques . Cependant, l’amélioration de l’œdème n’a pas été observée chez tous les patients. De plus, comme mentionné ci-dessus, l’incapacité à observer une amélioration de l’œdème avec les diurétiques seuls a été attribuée à la résistance aux diurétiques. Ces observations ont conduit Inoue et ses collègues à évaluer l’efficacité d’un traitement combiné chez des rats analbuminémiques et des patients hypoalbuminémiques. Ces chercheurs ont démontré une augmentation significative du débit urinaire chez les rats analbuminémiques lorsque le furosémide et une quantité équimolaire d’albumine étaient administrés ensemble, par rapport au furosémide ou à l’albumine seuls. En revanche, l’excrétion fractionnelle du furosémide était significativement plus faible chez les rats analbuminémiques que chez les rats normaux lorsque le furosémide était administré seul, ce qui suggère une diffusion du furosémide dans divers tissus. Cette diffusion dans les tissus était diminuée lorsque le furosémide était associé à l’albumine, avec pour conséquence une diminution de l’excrétion du furosémide.
Inoue et al. ont également rapporté des résultats similaires chez des sujets humains présentant une hypoalbuminémie due à diverses causes, notamment une cirrhose et une insuffisance rénale chronique. L’association d’albumine et de furosémide a produit une augmentation du débit urinaire allant de 31 à 245 ml/h par rapport au furosémide ou à l’albumine seule. L’effet maximal a été noté une heure après l’administration et l’effet a diminué par la suite. Cette étude suggère que l’administration d’albumine à des patients analbuminémiques ou hypoalbuminémiques provoque la liaison furosémide-albumine et la délivrance de ce complexe au tubule proximal pour la sécrétion du furosémide dans la lumière tubulaire. Un rapport de cas de Mattana et al. suggère que l’association d’albumine et de furosémide a induit une diurèse et une natriurèse chez un patient atteint du syndrome néphrotique et d’insuffisance rénale chronique, mais le patient est décédé en raison d’une hémorragie gastro-intestinale supérieure. En raison des résultats prometteurs de la thérapie combinée, d’autres essais cliniques ont été menés au cours des années suivantes.
Baddington et al. ont rapporté chez cinq patients résistants aux diurétiques et atteints du syndrome néphrotique que la combinaison d’albumine et de furosémide a provoqué une diurèse et une natriurèse soutenues, ainsi qu’une perte de poids pendant une semaine. Les taux de créatinine sérique, qui se détérioraient avant le traitement, se sont améliorés après la thérapie combinée. Ces chercheurs suggèrent que la thérapie combinée améliore l’œdème chez les patients qui sont résistants aux diurétiques.
En 1995, Akcicek et al. ont rapporté la première étude contrôlée qui a comparé l’effet du furosémide avec le furosémide et l’albumine chez le même patient. Huit patients atteints de syndrome néphrotique et d’œdèmes cliniques apparents ont reçu trois traitements avec de l’albumine seule, du furosémide seul et une association furosémide-albumine. Les critères d’évaluation clinique étaient le volume d’urine et l’excrétion de sodium et de potassium avant, 18 heures et 24 heures après le traitement. L’étude n’a pas trouvé de bénéfice de l’association furosémide-albumine.
En 1999, Fliser et al. ont comparé les effets de l’association du furosémide et de l’albumine, du furosémide ou de l’albumine seule chez neuf patients néphrotiques sur le volume urinaire, le sodium urinaire, le chlorure urinaire et l’albumine sérique, le facteur atrial natriurétique (ANP), la pression artérielle moyenne (MAP), le débit de filtration glomérulaire (GFR) et le débit plasmatique rénal effectif (ERPF). Les résultats ont montré une augmentation du volume d’urine, de l’excrétion de sodium et de chlorure 8 et 24 heures après la perfusion d’albumine et de furosémide par rapport au furosémide ou à l’albumine seule. De plus, des augmentations de l’ANP et de l’ERPF ont été observées, suggérant que le traitement combiné est supérieur à l’administration de furosémide ou d’albumine seule.
En 2001, Na et al. ont étudié les effets de l’albumine et du furosémide par rapport au furosémide seul chez sept patients néphrotiques. L’albumine a été administrée 60 minutes avant le furosémide. Les critères d’évaluation clinique étaient le volume d’urine, le sodium et le chlorure urinaires, la clairance osmolique et la clairance de l’eau libre à 24 heures. Les résultats ont été extrapolés pour calculer les données pharamacocinétiques (clairance plasmatique totale, volume de distribution, demi-vie d’élimination et excrétion urinaire de furosémide). Les auteurs ont constaté que la pré-infusion d’albumine augmentait modestement la diurèse mais pas la natriurèse, sans effet sur les propriétés pharmacocinétiques du furosémide.
Ghafari et al. en 2011 ont publié une étude sur 10 patients néphrotiques avec une fonction rénale déclarée normale. Les groupes de traitement comprenaient l’albumine seule, le furosémide seul ou le complexe furosémide-albumine. Les résultats cliniques étaient le débit urinaire et l’excrétion de sodium à 24 h. Leur travail a démontré que la co-administration d’albumine et de furosémide provoquait une augmentation du volume d’urine et de l’excrétion de sodium par rapport au furosémide seul.
En 2012, Phakdeekitcharown et al. ont étudié les effets du furosémide par rapport à la combinaison d’albumine et de furosémide chez 24 patients atteints de maladie rénale chronique hypoalbuminémique. Une dose submaximale de furosémide (40 mg) a été utilisée. Le volume d’urine, le sodium urinaire, le potassium urinaire, la pression artérielle, le DFG calculé et l’albumine sérique ont été utilisés comme critères d’évaluation cliniques, qui ont été mesurés 6 et 24 heures après l’administration. Les résultats de leur étude ont montré un effet bénéfique à court terme (6 h) de l’albumine associée au furosémide par rapport au furosémide seul, tant pour la diurèse que pour la natriurèse. Ils ont en outre déclaré que leurs résultats étaient cohérents avec l’hypothèse selon laquelle l’albumine peut faciliter l’acheminement du furosémide vers son site d’action et augmenter le débit sanguin rénal chez les patients présentant une hypoalbuminémie.
L’effet de l’association albumine et furosémide a également été étudié chez des enfants atteints du syndrome néphrotique. Un rapport précoce de Weiss et al. a démontré une réduction de poids avec l’association d’albumine et de furosémide chez 24 enfants atteints du syndrome néphrotique.
Dans cette étude, la perfusion d’albumine ou de furosémide a été comparée à la thérapie combinée. Cette étude a été suivie par une étude de Haws et Baum chez 21 enfants. Chaque patient a reçu en moyenne cinq perfusions par hospitalisation. La thérapie combinée a entraîné une réduction moyenne de 1,2 % du poids corporel par perfusion, ce qui suggère une réduction totale de 6 % du poids par hospitalisation. Il est intéressant de noter que la perte de poids a persisté chez les enfants dont la protéinurie s’améliorait, mais qu’elle ne s’est pas maintenue chez ceux qui étaient protéinuriques. Cette étude suggère donc que l’association d’un traitement à base d’albumine et de furosémide n’est efficace que chez les patients dont le syndrome néphrotique est en rémission.
Dans une autre étude de Bircan et al, 14 enfants atteints de syndrome néphrotique secondaire à une maladie à changement minimal ont été étudiés. La thérapie combinée a entraîné une diminution du poids corporel, de la circonférence abdominale et de l’œdème 1 et 24 heures après l’administration. Cependant, cet effet bénéfique était transitoire.
Dans une autre étude, Dharmaraj et ses collègues ont évalué 16 enfants atteints de syndrome néphrotique et d’œdème réfractaire dans le cadre d’un essai croisé randomisé pour recevoir soit le traitement combiné, soit le furosémide seul. Le débit urinaire, le sodium urinaire, le chlorure urinaire, le potassium urinaire, l’osmolalité urinaire, l’osmolalité urinaire et la clairance de l’eau libre ont été mesurés 3, 6, 12 et 24 heures après les perfusions. Les résultats de cette étude suggèrent un effet positif à court terme de la thérapie combinée sur la diurèse et la natriurèse.
Bien que toutes les études ci-dessus suggèrent un effet bénéfique transitoire de la thérapie combinée albumine et furosémide, le rapport de Kapur et associés n’a pas trouvé d’effet de la thérapie combinée par rapport à la thérapie diurétique (combinaison de furosémide et de spironolactone) seule. Le tableau 1 résume les résultats de diverses études chez les adultes et les enfants.
Tableau 1
Études cliniques évaluant l’utilisation du furosémide et de l’albumine chez les patients atteints du syndrome néphrotique.
| Étude | Design | Nombre. de patients | Age moyen (année) | Maladie | Albumine sérique (g/dL) | Cr sérique (mg/dL) | Furosémide (Fu)-Albumine humaine (A) Dose | Résultats * |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Adultes | ||||||||
| Eadington et al. | Observationnel | 5 | 55,4 | Syndrome néphrotique (SN) | 1,5-2.6 | 2,86 | NR | Perte de poids significative à 1 semaine |
| Akcicek et al. | RCT, cross-over | 8 | NR | Syndrome néphrotique (NS) | 1,1-2,2 | 1,2-2.4 | Fu : 220 mg au total (60 mg en bolus + 40 mg/h × 4 h) A : 0,5 mg/kg × 4 h |
Aucune efficacité accrue de l’association F-A par rapport à F seul |
| Fliser et al. | RCT, cross-over | 9 | 48 ± 4 | NS avec une maladie rénale prouvée par biopsie | 3,0 +/- 2,3 | Tous < 1,3 sauf chez un patient (NR) | Fu : 60 mg A : 200 mL de soln. 20%. |
Augmentation du volume urinaire à 8 h, de l’UNa, de l’UCl et de l’Ualb chez F-A par rapport à l’un ou l’autre seul |
| Na et al. | RCT, cross-over | 7 | 41 ± 23 | NS avec une maladie rénale prouvée par biopsie | 1,7 +/- 0.2 | 1,6 ± 0,8 | Fu : 160 mg A : 100 mL de soln à 20%. |
La combinaison F-A a augmenté la diurèse mais pas la natriurèse |
| Ghafari et al. | RCT, cross-over | 10 | NR | NS | NR (<3.5) | NR (déclaré « fonction rénale normale ») | Fu : 2 mg/kg/TDS A : 0,5 g/kg/TDS |
Augmentation du volume d’urine de 24 h, du FeNa et du sodium urinaire chez F-A par rapport à l’un ou l’autre seul |
| Phakdeekitcharoen et al. | RCT, cross-over | 24 | 66,4 ± 12,8 | Hypoalbu-minémie et IRC (DFG <60 mL/min) | 3.0 +/- 0,3 | 2,2 ± 0,8 | Fu : 40 mg A : 10 g de soln. 20%. |
La combinaison F-A avait un effet diurétique et natriurétique à court terme (<6 h) supérieur à celui du F seul |
| Enfants | ||||||||
| Weiss et al. | Cohorte | 24 | NA | NS | 1.8 ± 0,3 | NA | Fu:1-2 mg/kg A : ~1 g/kg |
Réduction du poids corporel (non comparé au furosémide ou à l’albumine seule) |
| Haws et Baum | Rétrospective | 21 | 5,5 ± 0.5 | Maladies glomérulaires primaires | 1,6 ± 0,2 | 0,7 ± 0,1 | Fu:1,5 mg/kg A : 25% |
Perte de poids corporel de 1.2% ± 0,2% par perfusion |
| Bircan et al. | Prospective | 14 | 6.57 ± 2,25 | Maladie à changement minime | 1,74 | NR | Fu : 2 mg/kg A : 0,5 g/kg soln salé à 20% |
Réduction du poids corporel et de la circonférence abdominale |
| Dharmarajy et al. | Essai randomisé en cross-over | 16 | 3-18 | NS | 1,3 g/dL | 0,6 mg/dL | Fu : 1 mg/kg suivi de 0.3 mg/kg pendant 24 h A : 1 g/kg 20% soln |
Amélioration de la diurèse et de la natriurèse |
RCT- essai de contrôle randomisé ; NA-non disponible ; NR-non rapporté ; TDS-solides dissous totaux ; * indique des résultats statistiquement significatifs (p < 0.05).