DISCUSSION
La gestion endoscopique des calculs vésicaux présente des défis uniques, dont certains peuvent être abordés par la fragmentation et la stabilisation simultanées. En conjonction avec la lithotripsie à double modalité fournie par SL, l’UN a aidé à améliorer la fragmentation, et a réduit de manière significative la quantité de calculs résiduels après 60s de rupture. Cet avantage n’est pas limité à une procédure percutanée, car il pourrait facilement être réalisé par voie transurétrale. Cependant, bien que des améliorations dans l’efficacité de la fragmentation aient été identifiées, plusieurs problèmes concernant la conception de l’UN, l’empêche d’être l’outil idéal pour cette indication.
La capture de la pierre était simple, bien que le contrôle à la fois du SL et de l’UN à travers le canal de travail puisse être difficile. Lorsque le filet se referme autour d’une pierre, elle est attachée à l’insertion de l’arbre, produisant un point d’appui. Lorsqu’ils sortent du scope en parallèle, la profondeur devient le principal degré de liberté de la sonde. Avec des ajustements mineurs du néphroscope et la rotation de l’UN, le calcul capturé peut être roulé dans la trajectoire de la sonde. Une fois aligné, peu de manipulation est nécessaire car la succion de la sonde maintient le calcul en filet en place. Si l’option était disponible pour retirer la gaine de l’UN, et avoir le filet attaché par une simple ficelle à l’intérieur du scope, la manipulation simultanée serait grandement améliorée.
La capture du calcul peut être difficile si un calcul est sphérique, lisse et d’un diamètre supérieur à 2 cm. Cela entraîne une capture incomplète et un glissement du cadre en nitinol sur le calcul. Dans le cas de calculs irréguliers plus gros, des parties pourraient être stabilisées dans l’UN, fragmentées et extraites, puis répétées séquentiellement pour l’ensemble du calcul. Cependant, chez les patients présentant une charge importante de calculs, les indications d’une approche chirurgicale ouverte doivent être individualisées.
La capture de calculs vésicaux a été décrite en utilisant un sac de piégeage laparoscopique à travers un orifice de 10 mm placé par voie percutanée dans des néobulles, une vessie augmentée, avec une visualisation cystoscopique simultanée (per urètre) (8). Lam et al, ont utilisé une technique similaire, en fragmentant les calculs à travers une gaine de 30Fr placée à l’intérieur du sac (après le port), jusqu’à ce qu’ils soient suffisamment petits pour être retirés à travers l’incision de 10 mm (6). La gestion percutanée est de plus en plus populaire chez les adultes et les enfants, et l’utilisation de gaines plus grandes améliore le drainage, permet l’utilisation de néphroscopes rigides et l’élimination de calculs/fragments plus gros (3). Il a également été démontré que les taux de libération de calculs sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte, en plus d’être moins douloureux et de nécessiter des durées d’admission plus courtes (4).
La cystolithopaxie au laser Holmium:Yag est couramment pratiquée, avec pour avantage d’être réalisée par voie transurétrale ou percutanée avec des instruments rigides et flexibles. L’inconvénient est que la fragmentation au laser produit des fragments plus petits, et une quantité importante de débris (9). Nous avons trouvé que les lasers sont plus utiles pour les petits calculs traités par voie transurétrale, ou lorsque des défis anatomiques sont présents, nous utilisons des instruments flexibles. Des blessures involontaires de la muqueuse peuvent se produire en essayant de stabiliser les fragments contre la paroi de la vessie pendant la fragmentation. Les lasers peuvent également être utilisés pendant la stabilisation des calculs à l’aide de l’UN pour réduire la dispersion des fragments, bien que des dommages nets se produisent avec des réglages plus élevés.
Conçu pour la capture des calculs/tissus pour l’extraction dans le rein ou la vessie, l’application de l’UN dans la stabilisation pendant la lithotritie offre plusieurs avantages théoriques. Le risque de blessure de la vessie peut être réduit car le calcul piégé est maintenu entre la sonde SL et la paroi de la vessie. Dans les vessies natives, ces blessures ont une importance minime, mais dans les augments ou conduits intestinaux, elles peuvent facilement provoquer des perforations transmurales. La séquestration des fragments jusqu’à ce que la poche puisse être retirée par la gaine de travail de 30 Fr réduit le temps passé à localiser et à retirer les fragments détachés. Le fait de garder les particules de taille millimétrique et la » poussière » piégées dans le panier réduit la quantité de matière pierreuse résiduelle qui peut ne pas se dégager en cas d’obstruction de la sortie.
Ces avantages théoriques ne compensent toutefois pas les limites de ce dispositif lorsqu’il est utilisé pour la stabilisation. Les difficultés de manipulation simultanée, et la durabilité l’excluent d’une utilisation quotidienne avec une lithotripsie SL concomitante. La taille optimale du calcul à capturer est également relativement petite, bien que non définie actuellement. Bien qu’aucun fragment de filet libéré n’ait été rencontré, le risque demeure dans les corps étrangers conduisant à un futur nidus pour les pierres. Bien que des alternatives puissent être utilisées (paniers, pinces, etc.), le filet circonférentiel offre une configuration idéale pour la fragmentation, sans déversement de fragments. Des améliorations au niveau de la durabilité du filet, de la flexibilité/amovibilité de la tige et du diamètre maximal de la pierre applicable en feraient un instrument idéal. L’utilisation de paniers en nitinol, bien que résistants à la fracture par fragmentation SL, entraînerait une distribution similaire des fragments observés dans les procédures non stabilisées.
Les limites de cette étude incluent la modélisation in vitro et la courte durée des essais. Par rapport aux procédures typiques de calculs vésicaux, nos essais ont été relativement courts. Cependant, dans ce laps de temps, la fragmentation a été significativement améliorée par la stabilisation, même avec les défauts de l’ONU. L’utilisation d’une gaine de 30Fr avec un calcul de 1 cm, cliniquement, ne nécessite pas de fragmentation, cependant comme le but de cette étude était de mesurer le potentiel de fragmentation, la dynamique d’extraction n’a pas été spécifiquement étudiée. Notre modèle peut également amplifier les défauts de durabilité car les calculs de Bego sont très durs, et en utilisant un modèle de vessie rigide, les dommages causés par le SL peuvent avoir été plus élevés qu’in situ. En tant que tel, une limitation évidente à l’utilisation de routine de cet instrument est le besoin potentiel de plusieurs dispositifs.
Le concept de stabilisation peut être utile dans de nombreuses situations, mais avec les limitations de la taille des pierres, de la durabilité et de la manœuvrabilité simultanée, l’UN nécessite des modifications importantes avant une utilisation de routine.