Discussion
L’ostéomyélite et l’arthrite septique sont fréquentes en pédiatrie (1). Cependant, les cas concernant le SARM sont encore peu fréquents en Scandinavie et dans le monde, seuls quelques cas de septicémie et de pneumonie sévère ont été décrits avec une issue favorable (7,8). L’importance des modalités d’imagerie dans le diagnostic et la planification du traitement n’a jamais été soulignée.
Notre patient a eu une période infectieuse prolongée avec une fièvre persistante pendant 51 jours et une CRP et un SR élevés pendant 23 semaines. Il a été infecté par une souche PVL-positive de SARM. Le PVL est un facteur de virulence qui rendrait les infections des tissus mous et osseux, ainsi que les pneumonies, plus difficiles à traiter (3,4). Des valeurs plus élevées de CRP et de SR dans les infections à SARM PVL-positives par rapport aux infections PVL-négatives ont été rapportées dans plusieurs études (6,11) ainsi qu’un plus grand nombre de jours fébriles (4,6) et des taux de complications plus élevés (4). Nos observations sont compatibles avec cela.
L’ostéomyélite du présent patient a été compliquée par une septicémie et une pneumonie bilatérale sévère. Ceci est cohérent avec les études (5,6) montrant des taux plus élevés de formation d’abcès et de pneumonie nécrosante chez les patients infectés par des souches PVL-positives, ainsi que des taux plus élevés de septicémie et parfois de choc septique (5).
Les patients infectés par des SARM PVL-positifs ont souvent besoin d’une chirurgie répétée et ont des temps de récupération plus longs que ceux infectés par des souches PVL-négatives (5,6). Cela était vrai pour notre patient étant hospitalisé pendant 49 jours et ayant un débridement chirurgical tous les deux jours souvent guidé par l’imagerie (tableau 1). Nous considérons que l’ostéomyélite dans notre cas est sévère en raison de la période infectieuse prolongée et de la localisation anatomique. Selon la classification de Cierny-Mader (12), qui inclut des facteurs pronostiques, notre cas pourrait être classé comme type IV, ostéomyélite diffuse, qui est le type le plus complexe à traiter et un type qui devient souvent chronique (12).
Nous avons utilisé l’IRM, ainsi que des paramètres cliniques et paracliniques, pour suivre le développement de l’infection ostéo-articulaire et pour planifier le traitement en cours, tandis que la radiographie a été utilisée pour suivre l’implication pulmonaire. L’IRM est éminente dans la détection de l’œdème et de la formation d’abcès dans les tissus mous et osseux (13) et constitue donc un outil utile dans le suivi de l’infection osseuse. En particulier dans les cas qui ne répondent pas au traitement, l’IRM peut fournir des informations utiles (14). L’échographie peut également être utilisée pour détecter les changements dans les tissus mous, y compris la formation d’abcès sous-périostaux dans l’ostéomyélite, mais elle peut être trompeuse au stade précoce de l’infection (15), comme cela a été le cas pour nous.
En plus de l’IRM, nous avons utilisé un CT lorsque l’ostéomyélite a progressé radiologiquement pendant la période de suivi. Le CT est supérieur à l’IRM pour diagnostiquer les séquestres et la destruction osseuse (16). Si une ostéomyélite en cours ne peut être exclue par l’IRM et le CT, une scintigraphie osseuse et leucocytaire complémentaire peut donner des informations supplémentaires. Dans le cas présent, la scintigraphie leucocytaire n’a pas révélé d’augmentation du taux de captation, ce qui indique l’absence d’infection active et n’a donc pas entraîné de débridement chirurgical supplémentaire ni de changement d’antibiotique. En quelques mois, les signes radiologiques ont progressivement disparu avec la guérison osseuse. Un autre choix de scanner aurait pu être une tomographie par émission de positrons (TEP) (16) mais cela entraîne souvent des résultats faussement positifs chez les patients récemment opérés.
Vingt-deux mois après le début des symptômes, notre patient avait complètement récupéré, à l’exception du tissu cicatriciel chirurgical au niveau du genou, qui a été diminué par la chirurgie plastique. Selon Kefala-Agoropoulou et al. (8), seuls quelques cas publiés d’infections osseuses pédiatriques par le SARM ont une issue favorable. Dans leur revue de la littérature, ils ont trouvé 23 cas entre 1997 et 2007, dont 16 enfants sont morts et un seul a eu une issue favorable. La plupart des décès étaient associés à une pneumonie sévère à SARM, une complication également observée chez le présent patient. Il est communément admis que la pneumonie nécrosante augmente le risque de décès et de complications graves (9,17) et dans une population adulte, Gillet et al. ont trouvé un taux de mortalité de 56% (18). Ils ont également constaté qu’une infection primaire focale diminuait le risque de décès. Cependant, la pneumonie nécrosante chez l’enfant reste peu fréquente (19). Les caractéristiques cliniques sont similaires à celles de la pneumonie non compliquée, mais les patients ne répondent souvent pas au traitement antibiotique et la maladie évolue de manière plus grave. La nécessité d’un soutien en soins intensifs a été signalée comme étant plus importante chez les patients atteints d’infections à staphylocoques PVL-positifs (19). Cela était également nécessaire chez le présent patient où le Linezolid a été ajouté comme agent suppresseur de toxine (17,19).
Malgré une souche de SARM PVL-positif avec un échec initial du traitement, le développement d’une pneumonie et une destruction continue des os, notre résultat était un garçon en bonne santé sans symptômes ni signe de rechute 17 mois après la fin du traitement. Comparé aux patients décrits dans la littérature avec le même type d’infection et de complications cliniques, notre patient a eu une issue très favorable.
Ce cas souligne la nécessité d’une attention accrue et d’une coopération interdisciplinaire étroite sur les enfants atteints d’arthrite septique et d’ostéomyélite, en particulier dans les cas d’échec du traitement initial, compliqués par une septicémie et une pneumonie. En outre, il illustre l’importance primordiale de l’imagerie et de l’interprétation radiologiques pour aider à diriger le traitement, en particulier le débridement chirurgical.
En conclusion, dans le cas d’infections orthopédiques causées par des bactéries multirésistantes et avec un effet limité de l’antibiothérapie, le traitement chirurgical doit être optimisé conformément aux anciens principes de la chirurgie infectieuse ; débridement méticuleux, suivi d’un lavage et d’une gestion des espaces morts, répété jusqu’à ce que l’infection soit éliminée. Nous attribuons l’issue favorable de ce cas à notre étroite communication interdisciplinaire, qui a permis de réaliser des examens radiologiques et une interprétation suffisants, ainsi qu’à une chirurgie infectieuse répétée, associée à une thérapie antimicrobienne pertinente.