Réaction allergique à la phényléphrine | Localizador

DISCUSSION

Après un examen approfondi du dossier du patient, il a été constaté qu’à d’autres occasions, il avait présenté des réactions allergiques suspectes à la suite d’examens oculaires de routine. Le patient a déclaré avoir eu une réaction en 2007, mais il ne se souvenait pas des gouttes instillées dans ses yeux à ce moment-là. En outre, son dossier médical ne contenait aucune documentation sur la réaction qui a suivi cette visite. Une autre réaction est survenue en juillet 2010 lors de l’instillation de tropicamide 1 %, de phényléphrine 2,5 % et de Fluress (solution ophtalmique de fluorescéine sodique et de chlorhydrate de bénoxinate USP). En octobre 2013, lors de l’instillation de tropicamide 0,5 %, de proparacaïne et de bandes de fluorescéine, il n’y a pas eu de réaction. La réaction suivante est survenue en octobre 2014, lorsque du tropicamide 0,5 %, de la phényléphrine 2,5 %, de la proparacaïne et des bandes de fluorescéine ont été instillés.

Cet examen minutieux des notes d’examens antérieurs a révélé que la phényléphrine et Fluress étaient les seules gouttes qui n’avaient pas été instillées lors de la visite d’octobre 2013, lorsqu’aucun EI n’a été signalé. Cependant, Fluress était un coupable peu probable puisqu’il n’a pas été instillé en octobre 2014 et que le patient a quand même connu un EI. Par conséquent, l’agent le plus probablement responsable de la réaction allergique chez le patient, tel que confirmé par un examen des notes antérieures et par le test pharmacologique susmentionné, a été jugé être la phényléphrine (tableau).

Les réactions indésirables aux médicaments oculaires topiques et spécifiquement aux collyres diagnostiques sont reconnues depuis longtemps. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs et Monsálvez ont rapporté des variations de conjonctivite et d’érythème périorbitaire avec des tests épicutanés positifs à la phényléphrine.1-5 Geyer et ses collègues ont rapporté une étude de 21 patients qui ont eu une blépharoconjonctivite après instillation de phényléphrine6. Chez ce patient de l’étude de cas, une kératoconjonctivite sévère était la manifestation clinique observée.

Villarreal et ses collègues ont étudié 31 patients qui avaient déjà eu une réaction aux gouttes mydriatiques. L’étude a révélé que la phényléphrine était le médicament qui causait le plus fréquemment un EI (93,5 %).7 Un patient a réagi au thimérosal, un agent de conservation, et un patient a réagi à la bénoxiprocaïne.

Le tropicamide s’est avéré très bien toléré, car aucun des patients n’a eu de réaction positive au test épicutané ou au test pharmacologique. Le tropicamide est un antagoniste muscarinique non sélectif couramment utilisé pour la mydriase en raison de son action rapide et de sa courte durée.8 Les effets indésirables du tropicamide sont rares. Trois études ont rapporté des patients qui ont eu un test épicutané positif au tropicamide. 9-11 Cependant, la réaction n’a pas été provoquée par l’instillation directe de tropicamide dans l’œil.

Les anesthésiques topiques courants en cabinet, la proparacaïne, la tétracaïne, le bénoxinate et la lidocaïne peuvent également provoquer des EI. La toxicité cornéenne est une complication bien connue de l’abus d’anesthésiques topiques, alors que les réactions allergiques sont considérées comme rares. Les symptômes les plus courants sont des picotements et une gêne lors de l’instillation. Les signes courants comprennent des érosions ponctuées de l’épithélium cornéen résultant indirectement d’une diminution du larmoiement réflexe, d’un clignement peu fréquent et d’une évaporation accrue des larmes12. Les anesthésiques topiques inhibent également la migration des cellules épithéliales cornéennes et causent des dommages directs aux cellules présentes, ce qui entraîne une altération de la cicatrisation et des défauts épithéliaux.13

Les manifestations d’une réaction allergique aux anesthésiques topiques peuvent inclure une hyperémie et un œdème conjonctivaux, des paupières œdémateuses et un larmoiement. Un cas publié décrit une femme de 60 ans qui a développé une dermatite eczémateuse des paupières après l’instillation de gouttes anesthésiques ophtalmiques avant une chirurgie au laser. Les tests épicutanés ont montré une réponse positive à la benzocaïne 5 %, à la proparacaïne et à la tétracaïne 0,5 %.14

Les conservateurs, en général, peuvent provoquer une réaction allergique. Les séquelles cytotoxiques du chlorure de benzalkonium (BAK) comprennent une possible mort des cellules trabéculaires chez les patients atteints de glaucome, une perturbation de la stabilité du film lacrymal (même à de faibles concentrations) et des propriétés immuno-allergéniques. Un article a signalé que le BAK était l’un des 30 allergènes les plus fréquents à l’origine de la dermatite allergique périorbitaire.15 Le chlorure de benzalkonium est utilisé dans la plupart des marques de phényléphrine. Cependant, dans le cas de ce patient, les conservateurs ont été écartés comme agents instigateurs puisque la phényléphrine et le tropicamide contiennent le même conservateur, BAK 0,01%, et pourtant ce patient n’a pas développé de réaction au tropicamide lorsqu’il était utilisé sans phényléphrine. Les médicaments périmés n’ont pas non plus été considérés comme un facteur, car aucun des médicaments utilisés sur le patient n’était effectivement périmé (la clinique Malcom Randall VAMC maintient une politique stricte de mise au rebut des médicaments 28 jours après leur ouverture).

Bien que peu fréquente, il a parfois été constaté que la phényléphrine provoque une réaction d’hypersensibilité de type 4, également connue sous le nom d’hypersensibilité à médiation cellulaire ou de type retardé.16 Tout d’abord, les cellules T auxiliaires sécrètent des cytokines. L’activation des cytokines recrute et active les lymphocytes T cytotoxiques, les monocytes et les macrophages, ce qui entraîne une inflammation des tissus environnants. Les réactions au test cutané à la tuberculine et au sumac vénéneux sont des exemples d’hypersensibilité à médiation cellulaire.

Les réactions d’hypersensibilité de type 1, également appelées réactions d’hypersensibilité immédiate ou anaphylactique, ne sont pas déclenchées par la phényléphrine. Dans ce type de réaction, les IgE se fixent sur le mastocyte lors de la première exposition à un allergène. Lors d’une seconde exposition, l’allergène se lie aux IgE, ce qui entraîne la libération par le mastocyte de médiateurs de l’inflammation et déclenche des réponses physiologiques. Parmi les exemples de ce type d’hypersensibilité, on peut citer ceux observés avec la pénicilline, les piqûres d’abeilles, le rhume des foins, l’asthme bronchique et les allergies alimentaires, par exemple aux crustacés.

Le mécanisme d’une réaction toxique diffère de celui d’une réaction d’hypersensibilité de type 4. Les réactions toxiques se produisent en raison de la cytotoxicité directe d’un médicament causée par un pH bas ou élevé et une hyper- ou hypo-osmolarité. La toxicité peut entraîner la nécrose des cellules de la cornée et de la conjonctive ou induire l’apoptose, stimulant ainsi les réactions inflammatoires. Cliniquement, les réactions toxiques se présentent sous forme de follicules, alors que les réactions allergiques se présentent sous forme de papilles.

Les méthodes de diagnostic définitives utilisées pour déterminer l’agent allergique à l’origine des EI oculaires ou périoculaires sont le test épicutané et le test de provocation conjonctivale.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs et Monsálvez ont utilisé le test épicutané pour confirmer que la phényléphrine était l’agent allergique dans leur série de cas. Le test épicutané consiste à appliquer une petite quantité d’un agent allergène sur la peau. La présence de l’agent allergène est confirmée si le patient présente une réaction cutanée, c’est-à-dire si la zone touchée devient érythémateuse. Lorsque le test épicutané est négatif ou non concluant, une provocation conjonctivale est effectuée par instillation de l’agent allergique suspecté dans l’œil, suivie d’une observation pour déterminer si une réaction se produit. Les séquelles trouvées dans l’étude de Villarreal comprenaient des démangeaisons, un larmoiement, un œdème, un érythème et parfois une blépharite.7

Une provocation conjonctivale directe avec le coupable présumé n’a pas été poursuivie dans le cas de ce patient en raison de la gravité connue de la réaction potentielle qui en résulterait. Les auteurs ont plutôt choisi une méthode indirecte pour déterminer l’agent impliqué et ont utilisé le processus d’élimination pour réduire le suspect le plus probable. Une remise en question des médicaments suspectés de ne pas être des agents responsables a été entreprise. Cela a épargné au patient une répétition probable de l’EI dont il venait de se remettre.