Case report
Un homme de 72 ans, généralement en bonne forme physique, s’est présenté à la clinique externe d’urologie avec une tumeur de la vessie très agressive (G3 pTa) et un cancer des cellules transitionnelles sous-épithéliales (T1) en association avec un carcinome in situ. Il avait initialement été traité par une dose complète de Bacillus Calmette-Guérin et un traitement d’entretien, mais avait rechuté pendant ce traitement. Son cas était encore compliqué par une grande hernie incisionnelle (figure 1A) secondaire à une laparotomie antérieure pour une appendice perforée.
(A) Préopératoire – hernie incisionnelle visible ; (B) conduit iléal ; (C) maillage biologique appliqué.
La grande hernie incisionnelle s’étendait de juste en dessous du xiphisternum à bien en dessous de son ombilic, ainsi que des flancs droit et gauche. La peau sus-jacente était émaciée et il y avait peu de tissu sous-jacent sain et durable.
Après discussion avec le patient, une décision conjointe et multidisciplinaire a été prise pour entreprendre l’excision chirurgicale de la vessie ainsi que la réparation de la hernie incisionnelle entre les équipes d’urologie, de chirurgie générale et de chirurgie plastique. En ce qui concerne les options de reconstruction, une néovessie a été proposée au patient ; cependant, il a refusé cette option.
A l’induction, le patient a reçu des antibiotiques par voie intraveineuse (gentamycine et co-amoxiclav), qui ont été poursuivis pendant 5 jours après l’opération.
L’intervention a commencé par l’excision de la peau au-dessus du sac herniaire dans le cadre d’une longue incision médiane. A l’ouverture de la cavité péritonéale, il y avait un certain nombre d’adhérences impliquant l’intestin grêle distal, mais aucune autre anomalie significative.
Après cystectomie et prostatectomie, les uretères gauches ont été amenés à travers le mésentère sigmoïde (figure 1B). Un segment d’iléon terminal a été isolé sur son mésentère. Une anastomose linéaire iléo-iléale a été réalisée. Les uretères duplex ont été spatulés et les bords postérieurs de la spatulation anastomosés l’un à l’autre. Ceci a été suturé avec l’extrémité proximale du conduit. L’uretère droit a été spatulé et une anastomose de type Bricker réalisée sur le conduit à environ 1 pouce de l’extrémité proximale, à nouveau sur une endoprothèse de dérivation urinaire de Bard.
Une séparation de la composante postérieure de la paroi abdominale antérieure a été réalisée. Le conduit a été amené à travers la fenêtre dans le mésentère de l’intestin grêle et la fenêtre a ensuite été fermée. L’extrémité proximale du conduit a été fixée au psoas. Le péritoine et la gaine postérieure ont été fermés avec une suture résorbable en polyglatine 910 (Vicryl ; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Une maille porcine de 20×25 cm a été insérée (Figure 1C) et une fenêtre a été pratiquée dans la maille pour permettre le passage du conduit. Aucune suture n’a été utilisée pour maintenir le conduit en place à travers le filet. Le conduit a été sorti dans la fosse iliaque droite et retourné (Figure 2). La gaine antérieure a été fermée avec une autre suture résorbable en polydioxanone.
Photo postopératoire d’un patient avec conduit iléal in situ.
La pathologie finale a révélé une dysplasie résiduelle et un carcinome in situ (G3), stade pT1, pN0 0/24 ganglions positifs.
.