Oxycodone IV ?
Un patient ayant subi une amygdalectomie s’est vu prescrire du chlorhydrate d’oxycodone pour traiter la douleur. Il était incapable d’avaler les comprimés, son infirmière a donc demandé au chirurgien de passer le médicament sous forme liquide. Le chirurgien a prescrit une solution orale de chlorhydrate d’oxycodone liquide, mais l’infirmière a mal compris et a pensé que la forme liquide était destinée à une administration intraveineuse (IV). Lorsque le patient a demandé un médicament contre la douleur, l’infirmière a ouvert un godet-dose de marque VistaPharm contenant 5 mg/5 mL de chlorhydrate d’oxycodone et a prélevé la dose de 5 mg (5 mL) à l’aide d’une seringue parentérale de 10 mL. Le patient était dans une chambre qui n’avait pas d’ordinateur au chevet du patient (les autres chambres avaient des ordinateurs). L’infirmière n’a donc pas vérifié la voie d’administration sur le registre électronique d’administration des médicaments (eMAR) avant d’administrer le médicament par poussée IV lente à travers un port latéral d’une IV courante de solution de Ringer lactée. Le patient n’a pas éprouvé de détresse pendant l’administration.
Au moment de consigner le médicament à l’extérieur de la chambre du patient, l’infirmière a réalisé que le médicament avait été prescrit pour une administration orale. Elle a immédiatement évalué le patient et a signalé l’erreur au chirurgien du patient. Le patient a été surveillé pendant les heures qui ont suivi, mais il n’a montré aucun signe de détresse ou de réaction locale au site d’administration. Les signes vitaux et les examens de laboratoire étaient normaux, et le patient a reçu son congé le lendemain.
Plusieurs pratiques non sécuritaires qui ont mené à cette erreur sont préoccupantes. Premièrement, l’infirmière n’a jamais vérifié la transcription de l’ordonnance par la pharmacie dans l’eMAR avant d’administrer la première dose d’oxycodone. Si elle l’avait fait, elle aurait peut-être remarqué que le médicament était destiné à être administré par voie orale. Ensuite, l’ordinateur n’était pas disponible dans la chambre du patient, de sorte que l’infirmière n’a pas pu vérifier le médicament par rapport à l’eMAR immédiatement avant de l’administrer. Non seulement s’agit-il d’une pratique dangereuse, mais l’absence d’ordinateur dans la chambre est un exemple d’erreur latente qui demeure silencieuse dans le système. Il y avait aussi quelques déficits de connaissances évidents. L’infirmière n’a pas reconnu qu’un gobelet-doseur contient généralement un médicament oral et que l’oxycodone est un médicament oral et non un médicament stérile administré par voie intraveineuse.
Cet événement attire l’attention sur un problème mondial. Malgré les efforts déployés par l’Organisation internationale de normalisation (ISO) pour mettre au point des connecteurs de petit calibre pour les liquides et les gaz qui ne peuvent pas être mal connectés à la mauvaise application, des erreurs se produiront toujours si le mauvais type de seringue est utilisé. Si les infirmières ont l’habitude d’utiliser une seringue parentérale pour aspirer des médicaments à administrer par voie orale, la seringue peut toujours être connectée à un port d’accès IV car les deux restent des connecteurs Luer. Dans ce cas, l’infirmière pensait aspirer un médicament parentéral dans la seringue parentérale. Cette erreur est un rappel décevant que les erreurs d’acheminement erroné se produiront malgré les nouvelles normes ISO pour les différents types de connecteurs si le mauvais type de seringue est utilisé.
Veuillez discuter de cette question avec le personnel clinique et vous assurer qu’il comprend l’importance d’utiliser le connecteur/adaptateur/seringue correct pour le dispositif correspondant conforme aux normes ISO pour les liquides et les gaz médicaux. De plus, aidez les infirmières à reconnaître les risques qu’elles prennent lorsqu’elles ne vérifient pas l’ordonnance transcrite par rapport à l’eMAR avant l’administration du médicament. Les habitudes de pratique dangereuses sont souvent répandues et nécessitent une compréhension des problèmes de système qui entraînent et peut-être récompensent le comportement à risque. Les déficits de connaissances doivent être abordés lorsqu’ils sont mis en évidence par une erreur.