Santé mondiale : questions actuelles, tendances futures et politique étrangère | Localizador

Malgré ces efforts récents, les plans actuels de lutte contre les pandémies restent toutefois quelque peu dépourvus de détails. Dans le contexte de l’augmentation des voyages, les nouvelles épidémies nécessitent une saisie d’informations de plus en plus sophistiquée, mais les puissants outils statistiques potentiels sont largement sous-utilisés en médecine. C’est l’objet de la recherche menée à l’Imperial College de Londres, qui utilise les téléphones mobiles pour suivre les mouvements de population. Ces travaux devraient permettre d’établir des prévisions précises sur la progression des épidémies, ainsi que des informations sur les délais et l’efficacité des interventions clés, telles que la fermeture des frontières. La menace infectieuse la plus importante à l’heure actuelle est sans doute le virus de la grippe A. Contrairement au SRAS, l’infection se manifeste souvent sous la forme d’une maladie chronique. Contrairement au SRAS, l’infection est souvent asymptomatique, ce qui entraîne une détection tardive, et l’excrétion virale se produit trop tôt dans son cycle de vie pour que la quarantaine soit efficace.

Le sixième objectif du millénaire pour le développement s’engage à « combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies ». Les maladies tropicales ont historiquement été négligées, bien qu’elles touchent un grand nombre de personnes et que leur traitement soit relativement bon marché. Le professeur Sir Roy Anderson a affirmé que 250 millions de dollars par an consacrés à ces « autres maladies » pourraient réduire considérablement leur impact. Les décideurs internationaux prennent de plus en plus conscience des énormes avantages sanitaires d’une intervention dans ce domaine.

En 2006, le Réseau mondial pour les maladies tropicales négligées a été formé et a mis en œuvre la fourniture d’un paquet à impact rapide, un panier de médicaments comprenant trois anthelminthiques et l’antibactérien azithromycine pour traiter sept maladies négligées5. Les bénéfices sont évidents : une augmentation immédiate du taux de croissance des enfants et du niveau d’éducation.

Malgré l’attention et les ressources consacrées au VIH, la pandémie continue d’affecter les individus et les familles et sape profondément la lutte des États lourdement chargés vers le développement. Un certain nombre de mesures préventives se sont révélées décevantes et inefficaces, notamment les microbicides et les vaccins, qui augmentent tous deux le risque d’infection. Il n’existe pas non plus de preuves convaincantes d’un effet de la promotion de la politique ABC (Abstinence, Be faithful, use a Condom).

Des mesures préventives efficaces existent. Il existe des preuves solides en faveur de la circoncision masculine, notamment un essai contrôlé randomisé kenyan qui a montré une incidence cumulée du VIH de 2,1% chez les hommes circoncis contre 4,2% chez les témoins, soit un effet protecteur de 60%.6 Malgré cela, la circoncision masculine est peu utilisée. En mars 2007, des experts de l’OMS et de l’ONUSIDA ont recommandé que la circoncision soit désormais reconnue comme une intervention supplémentaire importante pour réduire le risque d’infection par le VIH acquise par voie hétérosexuelle chez les hommes, dans le cadre d’un ensemble complet.7 Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine : l’effet de la circoncision sur le comportement sexuel, son effet sur les femmes ou son effet sur les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes n’est pas encore compris.

Le meilleur moyen de lutter contre l’épidémie de VIH/sida est sans aucun doute le traitement. L’initiative  » 3 by 5  » était une promesse de fournir à 3 millions de personnes une thérapie antirétrovirale d’ici 2005. La couverture atteinte a été de 1,3 million, ce qui est nettement inférieur à l’objectif fixé8 . En outre, l’offre a été orientée vers les régions les plus riches du monde, l’Afrique subsaharienne représentant 76 % du total des besoins non satisfaits chez les adultes en 2005.9 Cependant, certains pays ont fait des efforts considérables et obtenu de bons résultats, notamment le Botswana qui a atteint une couverture de 85 %.

Lors du Sommet mondial des Nations unies de 2005, les dirigeants du monde se sont engagés à s’efforcer d’atteindre l’accès universel aux antirétroviraux d’ici 2010, et les pays et organisations intensifient leurs efforts à cette fin. Toutefois, l’absence d’objectifs spécifiques à chaque pays et de personnel de l’OMS sur le terrain reste un obstacle. Le plus grand défi est l’adhésion des patients aux médicaments, mais le changement de comportement est difficile à obtenir et ne répond pas bien à l’éducation ou aux conditions des essais scientifiques.

Avec le VIH, les pays individuels font la différence entre le succès et l’échec. Le Brésil, la Thaïlande et l’Ouganda, en particulier, peuvent être considérés comme des exemples de réussite. Afin de soutenir les efforts nationaux, la communauté internationale doit encourager l’autonomisation plutôt que le paternalisme, faciliter plutôt que diriger, promouvoir un véritable engagement de « valeur égale » plutôt que l’imposition de valeurs occidentales, et assurer la durabilité de toutes les politiques et dispositions.

Le déclin de la tuberculose (TB) en Grande-Bretagne au cours des deux derniers siècles a conduit à un certain degré de complaisance. Cependant, la tuberculose n’est pas encore vaincue et, en effet, nous constatons une augmentation des taux de tuberculose multirésistante (MDR) et une poussée inquiétante de tuberculose ultrarésistante (XDR). Ce phénomène ne touche pas seulement les pays en développement, mais aussi de plus en plus le Royaume-Uni en raison de la mondialisation. L’énormité de ce problème ne doit pas être sous-estimée. La résistance aux médicaments résulte de la sélection de mutations naturelles par des concentrations sublétales de médicaments. Cela se produit en raison de l’échec des systèmes de santé, des politiques de santé, des fabricants de médicaments, des prescripteurs, de l’adhésion des patients, ou d’une combinaison de ces facteurs.

L’OMS estime qu’en 2006, il y avait 9,15 millions de nouveaux cas de tuberculose, dont environ 489 000 cas de TB-MR, 40 000 de TB-UR, 700 000 de TB associée au VIH, et 1,65 million de décès. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose multirésistante augmente, en particulier dans l’ancienne Union soviétique, ce qui implique une circulation active au sein des communautés. En février 2008, la tuberculose ultrarésistante avait été confirmée dans 46 pays. Comme les deux infections épuisent les cellules immunitaires CD4+, la co-infection VIH-TB accélère la progression des deux maladies. La prévalence du VIH dans les nouveaux cas de tuberculose est la pire dans les régions où le VIH est prévalent, comme l’Afrique subsaharienne, et où le VIH progresse le plus rapidement, comme dans l’ancienne Union soviétique.

En 2006, le Lancet a rapporté une étude menée à Tugela Ferry, en Afrique du Sud.10 Sur 544 patients tuberculeux à culture positive, 221 avaient une tuberculose MR et 53 une tuberculose UR. Vingt-six des patients atteints de TB-UR n’avaient pas été traités auparavant, et les 44 patients qui ont subi un test de dépistage du VIH étaient tous positifs. Sur les 53 patients atteints de tuberculose-UR, 52 sont morts en moyenne 25 jours après le test. Ces résultats choquants étaient confinés à un endroit aux caractéristiques uniques, mais les conditions qui ont donné lieu à cela se retrouvent ailleurs, et on observe de plus en plus de liens entre le VIH et la résistance à la tuberculose, en particulier dans l’ancienne Union soviétique.

Que s’est-il passé jusqu’à présent ? Depuis la mise en œuvre de la stratégie DOTS en 1995, on a enregistré un taux global de 61% de détection des cas et de 84,7% de réussite du traitement, ce qui n’est pas loin des objectifs de 70% et 85% respectivement. Entre 1995 et 2006, 31,8 millions de cas de tuberculose ont été notifiés et traités dans le cadre de la stratégie DOTS. Mais seuls 12 000 patients atteints de tuberculose multirésistante reçoivent chaque année un traitement de qualité assurée, soit seulement 2,4 % des besoins mondiaux.

Le leadership et la coordination au niveau national et international, ainsi que les partenariats avec les militants communautaires et les patients, sont essentiels. Les souches résistantes sont beaucoup plus complexes, difficiles à gérer et coûteuses à traiter. La co-infection par le VIH est probablement à l’origine de petites épidémies, qui passent inaperçues en Afrique et ne sont pas signalées en Europe de l’Est, avec un taux de mortalité très élevé.

Il faut une prise en charge de base plus efficace de la tuberculose et une expansion de la prise en charge de la tuberculose MDR- et XDR. Les mesures de contrôle de l’infection sont désastreuses dans la plupart des établissements de santé du monde en développement, et doivent être améliorées. Il est nécessaire de renforcer les services de laboratoire afin de détecter les cas plus efficacement, et d’étendre la surveillance des souches résistantes. La couverture du Lancet indiquait en 2006 que « si l’on n’agit pas maintenant pour contenir la menace que représente la tuberculose-UR, les conséquences seront dévastatrices pour les patients atteints de tuberculose, en particulier ceux qui sont co-infectés par le VIH/sida » ; cette affirmation s’applique aujourd’hui comme elle s’appliquait alors.