RAPPORT DE CAS
Un joueur de football collégial de 23 ans, qui a ressenti une douleur aiguë dans sa jambe gauche pendant l’entraînement, s’est présenté à un chirurgien orthopédique pour une évaluation 18 heures après l’incident. L’athlète participait à des exercices de coupe lorsqu’il a ressenti une douleur aiguë et cassante dans sa jambe gauche, juste en dessous de la tête du péroné. Il n’a pas signalé de traumatisme important, ni de torsion ou de blessure indirecte. Il a confirmé avoir supporté la douleur et avoir poursuivi les exercices. La douleur s’est aggravée tout au long de l’entraînement, ce qui l’a incité à contacter le personnel de l’entraînement sportif. De la glace, un bandage compressif et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été administrés et il a été conseillé au patient de rentrer chez lui et de surélever l’extrémité. En raison de l’escalade de la douleur au cours de la nuit, il a été amené au service des urgences local par un entraîneur de l’équipe. Une échographie n’a révélé aucun signe de thrombose veineuse profonde. Après s’être vu prescrire un narcotique pour la douleur, il a été autorisé à rentrer chez lui. Cependant, la douleur a continué toute la nuit et il a commencé à avoir des paresthésies dans la distribution du nerf péronier superficiel de son pied gauche. L’entraîneur a été recontacté le lendemain matin et le patient a été immédiatement amené au centre d’opération orthopédique pour une évaluation plus approfondie.
Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient étaient sans particularité. Un examen des systèmes était notable pour une douleur extrême dans la jambe gauche, mais autrement négatif pour toute maladie clinique. Il a confirmé avoir pris des AINS et l’analgésique du service des urgences, mais a nié avoir pris d’autres médicaments, y compris des suppléments.
À l’examen, le patient semblait être en grande détresse. L’inspection visuelle de son extrémité a révélé un gonflement sur le compartiment latéral, plus particulièrement à environ 5 cm distal de la tête fibulaire. Il n’y avait pas d’ecchymose ni de plaie ouverte. La palpation a révélé un compartiment latéral tendu et ferme. Il a tenu son pied en position plantarflexe et inversée. Il n’a ressenti aucune douleur lors de l’amplitude passive des mouvements de ses orteils, ainsi que lors de la dorsiflexion et de la plantarflexion passives de la cheville. Cependant, il ressentait une douleur à l’éversion et à l’inversion passives de la cheville, qu’il a localisée dans son compartiment latéral. Le patient présentait un engourdissement important sur le dos de son pied, y compris dans le premier espace web dorsal, ce qui correspondait aux distributions des nerfs péroniers superficiels et profonds. La sensibilité est restée intacte sur les faces latérale, médiale et plantaire de son pied. Le remplissage capillaire était inférieur à 2 secondes et des pouls palpables du dorsalis pedis et du tibialis postérieur étaient présents. Les études radiologiques n’ont montré aucun signe de fracture.
Il a été immédiatement conduit au bloc opératoire pour une fasciotomie ; ceci environ 19 heures après la blessure. La pression artérielle diastolique préopératoire a été mesurée à 86 mmHg. Dans la salle d’opération, la pression a été mesurée à l’aide d’un moniteur de pression compartimentale portable Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, USA) : le compartiment latéral a mesuré 139 mmHg (pression delta = -53), le compartiment antérieur a mesuré 89 mmHg (pression delta = -3), le compartiment postérieur superficiel a mesuré 30 mmHg (pression delta = 56) et le compartiment postérieur profond a mesuré 48 mmHg (pression delta = 38).
Le patient a subi des fasciotomies impliquant une libération des compartiments antérieur et latéral. Une incision linéaire a été réalisée à mi-chemin entre la crête tibiale et le péroné. Le compartiment latéral a ensuite été libéré, ce qui a exposé une large déchirure impliquant l’aspect proximal du ventre du muscle peroneus longus, que l’on pensait être la cause de ce syndrome de compartiment (Fig. 1). Environ 20 à 25 % de la musculature péronière était de couleur bordeaux foncé, friable et non réactive à l’électrocautérisation. Les tissus non viables ont été débridés jusqu’à ce que le saignement commence et qu’un muscle réactif soit obtenu (Fig. 2). Un hématome important, qui était présent à la sortie du nerf péronier superficiel du compartiment latéral vers le compartiment antérieur, a été retiré. Ensuite, une incision a été pratiquée sur le compartiment antérieur ; elle a exposé une musculature viable qui était réactive à l’électrocautérisation ; par conséquent, aucun débridement n’a été effectué. Des points de matelas verticaux ont été utilisés pour fermer distalement la peau et couvrir le nerf péronier. Proximalement, l’incision a été laissée ouverte et un dispositif KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, USA) a été appliqué avec une pression de 125 mmHg en mode « continu » (Fig. 3).
Postopératoirement, le pied ipsilatéral a été placé à 90° dans une attelle postérieure pour prévenir la contracture. La récupération initiale était sans particularité avec une amélioration immédiate de la douleur. Le deuxième jour postopératoire, le patient a été ramené au bloc opératoire pour une nouvelle irrigation et un débridement, l’élimination de tout tissu musculaire non viable et la fermeture partielle de la plaie. Un débridement minimal a été nécessaire et 75 % de la plaie a été fermée tandis que le dispositif VAC a été appliqué à la section restante. Le cinquième jour postopératoire, une irrigation répétée, un débridement minimal et une fermeture finale de la plaie ont été effectués.
Initialement, il a été conseillé au patient de porter du poids comme toléré dans une botte à mouvement contrôlé de la cheville avec une transition éventuelle vers des béquilles vers 2 semaines postopératoires. Pendant ce temps, il a travaillé sur l’amplitude des mouvements de la cheville et le conditionnement en utilisant un vélo stationnaire. À la troisième semaine postopératoire, la sensation était revenue au niveau du dos de son pied. De la troisième à la huitième semaine postopératoire, il a commencé un entraînement manuel à la résistance et a été chaussé avec des chaussures normales. Huit semaines après l’opération, il ne ressentait aucune douleur et pouvait bouger complètement sa cheville. Il a été autorisé à participer à des activités sportives complètes 12 semaines après l’opération.