Discussion
Comme le démontre ce cas, les lésions de psoriasis oral sont souvent diagnostiquées à tort pour d’autres pathologies plus courantes. Un diagnostic définitif peut s’avérer difficile en raison de plusieurs facteurs, notamment une étiologie peu claire, des critères cliniques et histopathologiques mal définis, et la rareté des cas avec une variété de présentations. Le diagnostic différentiel pour toute lésion présumée de psoriasis buccal doit inclure le lichen plan, la syphilis, le lupus érythémateux, la pemphigoïde cicatricielle, le pemphigus, la candidose, l’arthrite réactive, le tabagisme ou un traumatisme . Le diagnostic correct, dans ce cas, reposait sur une étude attentive des antécédents du patient, de son examen physique et de la biopsie avec examen histologique.
La plupart des lésions de psoriasis buccal apparaissent dans le contexte de lésions cutanées, soit en se présentant simultanément, soit en apparaissant chez des patients ayant des antécédents de psoriasis cutané . Une analyse minutieuse des antécédents du patient est indispensable pour élucider ces détails cruciaux. Après l’examen des antécédents du patient, il est impératif de procéder à un examen approfondi de la peau du patient à la recherche de lésions psoriasiques. Ces lésions sont souvent asymptomatiques et peuvent être en progression ou en régression à l’insu du patient. L’identification de toute lésion psoriasique cutanée élèverait le diagnostic de psoriasis buccal dans le différentiel.
Des cas isolés de psoriasis buccal ont été rapportés et le diagnostic ne peut être exclu sur la base d’une anamnèse et d’un examen physique négatifs uniquement. Une biopsie avec coloration PAS-D (periodic acid-Schiff-diastase) est souvent utile pour distinguer une infection fongique superficielle du psoriasis. En général, les changements pathologiques observés au sein des muqueuses sont parallèles à ceux du psoriasis cutané : allongement et épaississement des crêtes de rete avec acanthose générale. La papille de la lamina propria est allongée et oedémateuse. Une coloration immunohistochimique plus spécifique pour des facteurs tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) et le facteur de nécrose tumorale (TNF) est utile pour un diagnostic plus définitif des lésions psoriasiques buccales. Néanmoins, comme le montre ce cas, les biopsies initiales peuvent être trompeuses et un suivi continu ainsi qu’une certaine souplesse dans le traitement sont fondamentaux pour parvenir à un diagnostic correct. Dans le cas présenté, la biopsie rapportait initialement une muqueuse buccale enflammée avec candidose. Cependant, après un traitement antifongique réfractaire, une biopsie ultérieure a été réalisée et s’est révélée négative pour la candidose, ce qui a conduit le clinicien à s’interroger sur la possibilité d’un psoriasis cutané, après quoi le patient a révélé des antécédents de psoriasis cutané pendant son adolescence. Les patients atteints de psoriasis cutané sont connus pour être plus sensibles au psoriasis oral ou à la langue géographique. Sur le plan histologique, le psoriasis buccal et la langue géographique présentent des caractéristiques similaires, mais se manifestent dans des endroits différents. Souvent, la langue géographique présente une bordure serpentine blanche proéminente et un centre érythémateux, tandis que le psoriasis oral présente une bordure blanche moins proéminente ou inexistante.
La prise en charge du psoriasis oral couvre un spectre de traitements allant de la non-intervention aux tests de biomarqueurs et à la thérapie biologique, en passant par la greffe de peau. Pour les lésions asymptomatiques, le traitement n’est pas nécessaire et, sans doute, beaucoup de ces lésions ne sont pas signalées. En général, le psoriasis buccal peut provoquer un érythème, des saignements, des plaques ou des ulcères, ainsi que des symptômes d’inconfort tels que la douleur, la perte du goût et l’hypersensibilité. Pour les lésions causées par des irritants, il est préférable de modifier le mode de vie pour éliminer l’irritant. Les irritants les plus courants sont les aliments épicés, le tabac et les prothèses dentaires ou les dents abrasives. Pour les lésions non liées à l’irritation, le traitement de première intention est généralement axé sur les soins palliatifs à l’aide d’anesthésiques topiques tels que la lidocaïne visqueuse, la diphénhydramine et les rinçages alcalins, qui ont tous été rapportés pour apporter un soulagement. Les corticostéroïdes sont également utiles pour réduire l’inflammation et supprimer la migration des lymphocytes polymorphonucléaires . On observe souvent une régression de la lésion psoriasique et ces patients ont un bon pronostic à long terme. Pour les patients réfractaires à ces soins, les progrès dans la compréhension des cytokines et des processus inflammatoires ont ouvert un nouveau champ dans le traitement thérapeutique du psoriasis. Historiquement, les agents anti-TNF développés pour la rhumatologie et la gastro-entérologie ont été utilisés avec un certain succès dans le traitement du psoriasis. L’étanercept, introduit en 2004, a été le premier agent biologique approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement dermatologique et a un dossier sûr et efficace . Récemment, des progrès importants ont été réalisés dans la compréhension du rôle de la voie de signalisation Interleukine-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) dans les maladies à médiation immunitaire. Les produits biologiques tels que l’ixekizumab et le secukinumab qui perturbent l’interleukine-17 (IL-17), ou son récepteur dans le cas du brodalumab, sont très efficaces et sûrs dans le traitement du psoriasis modéré à sévère. En conclusion, ces thérapies sont principalement destinées à traiter le psoriasis cutané, mais étant donné la relation étroite et la coprésence fréquente du psoriasis cutané et du psoriasis buccal, le clinicien peut envisager leur utilisation dans le psoriasis buccal sévère. Dans le cas de notre patient, le traitement biologique n’a pas été poursuivi puisque les rinçages topiques étaient efficaces.
En ce moment, des recherches sont menées dans le domaine des biomarqueurs pour le diagnostic stratégique et le traitement du psoriasis. Malheureusement, aucun biomarqueur spécifique au psoriasis, quel que soit son type, n’a été identifié jusqu’à présent. Toutefois, les chercheurs gardent l’espoir que les biomarqueurs permettront de mettre au point de nouvelles stratégies et de nouveaux traitements pour améliorer la prise en charge des patients et leurs résultats. Les interventions chirurgicales telles que la greffe gingivale doivent être réservées aux candidats réfractaires au traitement médical.
Enfin, il faut tenir compte de la présentation simultanée du psoriasis buccal avec une autre maladie du différentiel, le plus souvent une candidose. Bien que le traitement de nombreuses lésions buccales soit simple, un clinicien avisé doit toujours tenir compte du chevauchement potentiel de plusieurs processus pathologiques, ce qui peut compliquer à la fois le diagnostic et le traitement.