DISCUSSION
Dans la littérature actuelle, la douleur postopératoire a été montrée comme ayant un schéma strictement décroissant à tous les intervalles de temps donnés. En outre, le changement dans la diminution de la douleur était statistiquement significatif à tous les intervalles de temps. Stiglitz et al.15) ont également évalué les schémas de douleur postopératoire après une chirurgie arthroscopique de l’épaule pendant une période postopératoire d’un an. Ils ont constaté que la douleur postopératoire diminue 7 jours après l’opération, par rapport à la douleur préopératoire. Ce résultat était similaire aux résultats trouvés dans la littérature actuelle. Cependant, la littérature actuelle n’a pas évalué les changements de la douleur postopératoire par rapport à la douleur préopératoire, mais seulement les changements de la douleur postopératoire elle-même. L’intervalle de temps de suivi dans l’étude actuelle, différent de celui de l’étude précédente, est considéré comme plus cohérent pour évaluer les changements de la douleur postopératoire. La raison de la douleur postopératoire et le modèle de changement à différents intervalles de temps n’ont pas pu être évalués dans cette étude. Cependant, nous avons sélectionné les sujets qui présentaient des déchirures de la coiffe des rotateurs postéro-supérieure et aucune lésion combinée du biceps et de l’acromioclaviculaire parmi ceux qui présentaient un caractère différent de la douleur après leur opération. En respectant ces critères d’inclusion et d’exclusion stricts, les sujets de cette étude représentent la douleur postopératoire non compliquée pendant les périodes de guérison après une opération. Ainsi, le modèle de douleur strictement décroissant peut montrer un modèle de douleur postopératoire non compliquée pendant la guérison.
L’EVA initiale et le début de la douleur ont affecté le modèle de changement de la douleur pendant la période de suivi. Le score VAS initial plus élevé et l’apparition de la douleur aiguë ont affecté le modèle de douleur postopératoire strictement décroissant. Au contraire, un score EVA initial plus faible et un début de douleur chronique ont eu un effet irrégulier en termes de diminution de la douleur postopératoire. Desai et Cheung16) ont évalué la douleur de 39 patients ayant subi une chirurgie du coude et de 38 patients ayant subi une chirurgie de l’épaule, avant et après l’opération, en utilisant le questionnaire abrégé de McGill sur la douleur. Chaque patient a noté sa douleur en préopératoire, puis 3 jours et 6 semaines après l’opération. Ils ont ensuite calculé les changements et les corrélations à chaque intervalle. Les chercheurs ont constaté que la douleur préopératoire et la douleur postopératoire anticipée étaient toutes deux des prédicteurs indépendants de l’augmentation de la douleur postopératoire. Kuijpers et al.17) ont évalué les indicateurs de pronostic des résultats favorables et des mauvais résultats dans des revues narratives de la littérature sur les troubles de l’épaule et ont suggéré qu’une durée prolongée de la douleur est liée à de plus mauvais résultats. Dans la littérature actuelle, l’intensité et l’apparition de la douleur préopératoire affectent le profil de la douleur postopératoire. Ces résultats sont similaires à ceux de Desai et Cheung16) et de Kuijpers et al.17) Cependant, l’étude actuelle a porté sur des patients ayant subi une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs et a évalué les changements de la douleur postopératoire et les facteurs affectant les modèles de douleur postopératoire. Ceci est différent de l’étude de Desai et Cheung,16) qui a évalué les changements de douleur entre la période préopératoire et postopératoire chez des sujets hétérogènes, tels que ceux ayant subi une réduction de fracture et une décompression nerveuse. De plus, Kuijpers et al.17) ont étudié les facteurs de pronostic des troubles de l’épaule après un traitement non opératoire, ce qui est différent de l’inclusion dans notre étude des seuls patients ayant subi une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. De plus, notre recherche a évalué les facteurs affectant les schémas de douleur postopératoire et est différente de celle de Kuijpers et al.17) car leur recherche n’a montré que les facteurs de pronostic pour les troubles de l’épaule. Dans la littérature actuelle, le schéma de diminution de la douleur postopératoire est régulier à mesure que l’EVA initiale augmente. Cette étude ne peut pas définir le pathomécanisme de la douleur préopératoire et son effet sur le modèle de douleur postopératoire strictement décroissant. Selon nous, ces résultats peuvent résulter d’une diminution continue de la douleur et d’une meilleure satisfaction chez les patients qui présentaient des niveaux élevés de douleur avant leur opération. En outre, plus la durée de la douleur préopératoire augmentait, plus la diminution de la douleur postopératoire était irrégulière. Cela peut provenir de la plasticité synaptique dans la douleur chronique, qui amplifie la douleur dans la moelle épinière. L’amélioration de la lésion de l’épaule n’a pas pu être reconnue comme un facteur de diminution de la douleur.
Dans l’étude actuelle, nous avons constaté que la raideur de rotation interne postopératoire 3 mois après la chirurgie affecte l’intensité de la douleur pour chaque période. Au fur et à mesure que la raideur s’aggrave, la douleur postopératoire reste élevée, contrairement aux niveaux plus faibles de douleur postopératoire chez les patients qui avaient une raideur légère. La raideur postopératoire était liée à un niveau constamment faible de douleur postopératoire. La perte de mouvement est une complication postopératoire bien reconnue de la réparation de la coiffe des rotateurs.5,18,19,20,21) Les facteurs de risque de raideur sont connus : tendinite calcifiante, capsulite adhésive, réparation de la coiffe par un seul tendon, réparation PASTA, âge inférieur à 50 ans et personnes ayant une assurance contre les accidents du travail.22) Namdari et Green23) ont étudié 345 patients ayant subi une réparation de la coiffe des rotateurs et ont recherché les corrélations entre les variables préopératoires et postopératoires et les limitations postopératoires du mouvement. Ils ont évalué l’élévation active vers l’avant, la rotation externe active et la rotation interne passive après une réparation de la coiffe des rotateurs, et ont constaté que la limitation du mouvement entraîne un mauvais résultat opératoire et une douleur postopératoire plus importante sur le plan statistique. Cette étude a abouti au même résultat que l’étude de Namdari et Green,23) qui a trouvé que la perte de ROM 3 mois après l’opération affecte la douleur postopératoire, en particulier chez ceux qui ont une douleur d’intensité supérieure à la moyenne pendant la période de suivi. Cependant, contrairement à cette étude, l’étude de Namdari et Green23) inclut à la fois la chirurgie ouverte et la chirurgie arthroscopique, et n’a pas observé le modèle de changement de la douleur postopératoire pendant chaque période tout au long du suivi. Cependant, nous n’avons pas pu définir comment la raideur postopératoire affecte la douleur postopératoire dans notre étude. Franceschi et al.24) ont rapporté que la substance P peut jouer un rôle dans la pathogenèse de la douleur de l’épaule et ont trouvé une augmentation de 3 fois des niveaux de substance P chez les patients chez qui une raideur postopératoire s’est développée. A notre avis, cette libération de cytokines dans la raideur peut être liée à l’intensité de la douleur postopératoire.
Cette étude présente quelques faiblesses. Premièrement, l’évaluation de la douleur postopératoire peut être subjective. Même si le même degré de douleur est ressenti, le score VAS, l’évaluation numérique de la douleur, pourrait varier pour chaque patient. Dans cette étude, nous avons donc décidé que les différences entre les scores VAS de chaque patient étaient un point faible et nous avons utilisé le degré de changement de la douleur d’une personne à la place car il est plus précieux pour les comparaisons. Deuxièmement, en ce qui concerne l’évaluation de la ROM afin de mesurer la raideur postopératoire, les variables n’ont pas été présentées comme une variable continue, mais plutôt comme des variables d’intervalle. De cette façon, les patients présentant une raideur n’ont pas pu être complètement triés. Troisièmement, dans cette étude, les évaluations radiologiques n’ont pas été effectuées chez tous les patients. Par exemple, l’arthrographie CT a été réalisée à 6 mois après l’opération chez 80 % de l’échantillon de l’étude. Cela pourrait affecter les biais concernant la ré-rupture postopératoire et l’analyse de la douleur postopératoire. Quatrièmement, dans cette étude, les différences subtiles des médicaments de contrôle de la douleur, y compris le type, la durée et les autres moyens thérapeutiques, tels que l’injection ou la thérapie physique pendant la période de suivi, n’ont pas été analysées. À l’avenir, une étude avec un contrôle plus strict des variables est nécessaire.
En conclusion, la douleur postopératoire non compliquée après une chirurgie arthroscopique de réparation de la coiffe des rotateurs a montré un modèle de douleur strictement décroissant à chaque intervalle de temps. En tant que facteurs préopératoires, des scores initiaux EVA plus élevés et une apparition plus aiguë de la douleur ont affecté le schéma de douleur postopératoire strictement décroissant. En tant que facteur postopératoire, la raideur de la rotation interne à 3 mois postopératoires a affecté le schéma de douleur d’intensité élevée pour chaque période.
Donc, les facteurs préopératoires, tels que le score VAS initial et le début de la douleur, ne sont pas corrigibles et nous considérons que ces facteurs pourraient être utilisés pour prédire le schéma de la douleur postopératoire pour les patients atteints de ces conditions. En outre, les facteurs postopératoires, tels que la raideur de la rotation interne à 3 mois postopératoires, sont corrigibles, et nous considérons que la méthode de réduction de la raideur postopératoire pourrait être utile pour réduire l’intensité de la douleur postopératoire.