DISCUSSION
La goutte représente une arthrite inflammatoire causée par des niveaux élevés d’acide urique et le dépôt subséquent de cristaux d’urate monosodique dans les articulations ou les tissus mous. Ces dépôts ou tophi apparaissent généralement chez les patients atteints de goutte chronique depuis plus de 10 ans . Les sites de dépôt les plus courants sont situés à la périphérie, notamment dans l’articulation métatarso-phalangienne, les mains, les poignets, les coudes et les genoux. Les tophi touchent rarement la colonne vertébrale ; cependant, ils doivent rester dans le diagnostic différentiel pour toute personne présentant une goutte chronique et une possible lésion de la colonne vertébrale ou une compression de la moelle épinière. Une étude a suggéré que l’implication du squelette axial peut atteindre 14 % chez les patients atteints de goutte. Des dépôts ont été signalés à tous les niveaux de la colonne vertébrale, mais principalement dans les régions cervicale et lombaire. Les tophi peuvent toucher l’espace épidural, le compartiment intradural-extramédullaire, le ligamentum flavum, les pédicules, la capsule de l’articulation facettaire ou le foramen neural. Les sites les plus courants sont les articulations facettaires et le ligamentum flavum. Outre la compression de la moelle, les autres manifestations cliniques de la goutte vertébrale comprennent les douleurs dorsales, la radiculopathie lombaire, le spondylolisthésis, la paraplégie et le syndrome cauda equina .
Les diagnostics différentiels larges pour la masse spinale dans ce cas incluent l’ostéomyélite avec abcès épidural, la spondyloarthropathie liée à l’hémodialyse, un néoplasme, une arthropathie neuropathique ou des conditions auto-immunes telles que la spondyloarthropathie séronégative ou la polyarthrite rhumatoïde.
La présence de leucocytose est préoccupante pour un processus infectieux et la masse épidurale pourrait représenter un abcès. Cependant, l’absence de résultats d’imagerie typiques d’une infection, notamment la destruction ou l’érosion des plateaux vertébraux avec un signal faible en T1WI, une hyperintensité ou une intensité de signal équivalente à celle du liquide du disque et de la moelle osseuse en T2WI, ainsi que l’absence d’antécédents cliniques de fièvre, de douleur focale sévère ou de facteurs de risque tels que l’abus de drogues par voie intraveineuse, rendent ce diagnostic moins probable.
Étant donné l’insuffisance rénale chronique et la dialyse du patient, la spondylarthropathie liée à l’hémodialyse (HRS) doit également être envisagée dans le diagnostic différentiel. La colonne cervicale est l’endroit le plus fréquemment touché par la spondylarthropathie liée à l’hémodialyse, mais des atteintes thoraciques et lombaires ont également été documentées. Le scanner montre une spondylarthropathie destructrice affectant principalement les jonctions discovertébrales et, moins souvent, les articulations facettaires. Les résultats IRM typiques du SRH sont des intensités de signal anormales de la moelle osseuse adjacente au disque qui ont une faible intensité de signal sur le T1WI et une intensité faible à intermédiaire sur le T2WI, une érosion de la plaque terminale et une intensité de signal du disque faible à intermédiaire sur le T2WI. Ces résultats IRM n’ont pas été observés chez ce patient puisque les jonctions discovertébrales n’étaient pas affectées. Le SRH peut également produire une masse de tissu mou qui contient des cristaux avec calcification ou amyloïde entraînant un épaississement épidural et une sténose du canal.
Une maladie néoplasique, primaire ou métastatique, doit également être envisagée avec cette masse épidurale. Les résultats d’imagerie typiques des métastases spinales comprennent une faible intensité de signal sur T1WI avec une intensité de signal élevée correspondante sur T2WI et STIR, qui étaient absents dans ce cas et ont rendu ce diagnostic moins probable. Cependant, l’intensité du signal en T2WI peut être hétérogène en raison de la présence de cristaux d’urate ou de dépôts de calcium, ce qui rend difficile la distinction avec un néoplasme chez un patient souffrant de goutte. En plus des résultats d’imagerie, un néoplasme est également moins probable en raison du jeune âge du patient et de l’absence de malignité primaire.
L’arthropathie neuropathique, comme la goutte, peut se présenter comme une arthropathie destructrice avec une densité osseuse normale. Cependant, l’arthropathie neuropathique démontre une destruction osseuse rapidement progressive et une désorganisation avec des débris osseux, ce qui était absent dans ce cas. De plus, ce patient ne présentait pas les résultats cliniques associés d’une diminution de la sensation de douleur et de la proprioception, ni d’antécédents de diabète, de neurosyphilis ou de paraplégie traumatique.
La spondyloarthropathie séronégative peut également provoquer des changements érosifs, mais elle affecte généralement l’articulation sacro-iliaque et les coins du corps vertébral. Les autres résultats classiques comprennent l’ossification des ligaments, la fusion vertébrale et l’ostéopénie régionale, qui étaient tous absents dans ce cas. Le patient ne présentait pas non plus de manifestations cliniques extra-articulaires telles que psoriasis, maladie intestinale inflammatoire ou urétrite. Un autre facteur auto-immun est la polyarthrite rhumatoïde, qui peut présenter des érosions des facettes comme la goutte. Cependant, la polyarthrite rhumatoïde touche plus souvent la colonne cervicale supérieure et le CT montre des nodules avec une atténuation plus faible au lieu de tophi de goutte .
Ce cas démontre l’importance de créer un large diagnostic différentiel pour une masse spinale, car le traitement qui en résulte peut varier considérablement. Enfin, les tophi spinaux, bien que rares, doivent toujours être envisagés chez les patients souffrant de goutte chronique et présentant de nouvelles constatations neurologiques ou des douleurs dorsales.