Les léiomyomes utérins ou fibromes utérins sont les tumeurs gynécologiques les plus fréquentes et se rencontrent chez environ 20 à 50% des femmes dans le monde, avec la fréquence la plus élevée dans les groupes de femmes noires en âge de procréer. Les tumeurs sensibles aux hormones étant rares à l’âge prépubertaire, leur croissance s’accélère pendant la grossesse et involue avec l’arrivée de la ménopause. Les léiomyomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes, avec un risque estimé à 0,1-0,8% de transformation maligne en sarcomes. Cependant, les léiomyosarcomes malins sont rares et peuvent survenir de novo, sans léiomyome comme « base ». Dans le corps humain, ils constituent la tumeur la plus fréquente de tous les organes pelviens. D’un point de vue histologique, les léiomyomes résultent de la surcroissance du muscle lisse et du tissu conjonctif lors de la prolifération cellulaire monoclonale .
L’échographie (USG) est l’examen d’imagerie de première intention dans la suspicion de fibromes, en tant que test de haute sensibilité et spécificité. L’échographie peut être réalisée par voie transvaginale (transvaginal scan – TVS) ou par voie transabdominale (transabdominal scan – TAS) ; les deux examens présentent des avantages et des limites, mais, en général, l’échographie transvaginale est supérieure à l’échographie transabdominale dans la plupart des cas de pathologie pelvienne. La TVS est définitivement plus sensible dans la détection de petits léiomyomes et est plus utile dans les cas d’utérus rétroversés et/ou rétrofléchis. De plus, la TVS est utile chez les patients présentant de grandes quantités de gaz intestinaux, chez ceux qui sont incapables d’obtenir un remplissage adéquat de la vessie, et chez les patients obèses, chez qui la TAS est très difficile à réaliser. Le TAS s’est révélé supérieur dans le diagnostic des myomes du fond de l’œil ; néanmoins, la TVS est utile pour une évaluation plus approfondie de ces pathologies. La plus grande limitation de la TVS est la faible profondeur du balayage, ainsi les myomes larges ou pédonculés peuvent être hors du balayage dans les sondes à haute fréquence avec des distances focales courtes. Un fait très important est que le TVS ainsi que le TAS sont des types d’examen totalement dépendants de l’opérateur, donc leur efficacité dépend toujours des connaissances et des compétences de l’opérateur.
Si le léiomyome est symptomatique ou non, et s’il l’est, quels symptômes sont présents, cela dépend principalement de sa taille et de son emplacement (Fig. 1, ,2).2). En général, les léiomyomes de grande taille peuvent comprimer les organes et les tissus environnants, par exemple l’intestin, la vessie ou les ligaments pelviens, provoquant une constipation, une dysurie ou même des douleurs dorsales par compression du plexus lombaire. Les léiomyomes de grande taille peuvent également être palpables à travers la paroi abdominale. La classification des léiomyomes par la FIGO énumère les principaux types de fibromes en fonction de leur localisation : fibrome intracavitaire, fibrome sous-muqueux (le moins fréquent), fibrome intramural (le plus fréquent), fibrome sous-séreux et fibrome pédonculé (Fig. 1) . Certains léiomyomes peuvent empêcher les accouchements vaginaux normaux, provoquant des hémorragies ou des ulcérations en cas de localisation cervicale. Les léiomyomes sous-muqueux peuvent provoquer des saignements abondants s’ils font saillie dans la cavité endométriale et sont généralement à l’origine de menstruations longues et douloureuses, avec des caillots de sang ou des saignements utérins anormaux tout au long du cycle menstruel. Les saignements anormaux peuvent provoquer une anémie, des maux de tête, un affaiblissement général, une dyspnée, voire une insuffisance circulatoire. De plus, les léiomyomes sous-muqueux et intramuraux peuvent affecter la fertilité en inhibant le transport des spermatozoïdes et en interférant avec une implantation normale. Les léiomyomes sous-séreux et pédonculés peuvent provoquer des symptômes par l’effet de pression susmentionné exercé sur les tissus environnants et peuvent également être à l’origine de douleurs pelviennes aiguës en cas de nécrose ou de torsion du léiomyome précédemment asymptomatique par torsion du pédoncule. Les léiomyomes peuvent également apparaître en dehors de l’utérus dans des sites extra-utérins tels que : les ligaments du bassin, les trompes de Fallope, le col de l’utérus ou le vagin. Tout léiomyome peut subir une hémorragie interne, une fibrose, une calcification, une atrophie ou plusieurs types de dégénérescence .
Classification des fibromes par la FIGO
A) Image échographique d’un léiomyome intramural – FIGO-3, vascularisation périphérique visible. B) Image échographique de léiomyome pédonculé – FIGO-7, vascularisation visible du pédoncule
Le diagnostic des léiomyomes depuis les années 1970 est basé sur l’échographie, et depuis les années 1980, lorsque les scanners transvaginaux ont été introduits, cela est devenu un gold standard. De nos jours, l’échographie est la modalité d’imagerie de première ligne dans la détection et l’évaluation des léiomyomes utérins. Lors de l’examen échographique, les léiomyomes apparaissent généralement comme des masses bien définies, solides, concentriques et hypoéchogènes qui provoquent une quantité variable d’ombre acoustique. Cependant, selon le niveau de calcification et/ou la quantité de tissu fibreux, les léiomyomes peuvent présenter une échogénicité différente, généralement hyperéchogène ou isoéchogène. Les calcifications sont vues comme des foyers échogènes avec des ombres. Parfois, les léiomyomes peuvent avoir des composants anéchogènes en raison de la progression de la nécrose. Dans certains cas difficiles, lorsque les léiomyomes sont petits et iso-échogènes au myomètre, le seul signe échographique visible peut être un renflement du contour utérin. Les léiomyomes des segments utérins inférieurs comme le col de l’utérus peuvent obstruer le canal utérin. Par conséquent, l’accumulation de liquide dans le canal endométrial pourrait être facile à remarquer pendant l’examen.
Pendant l’examen des léiomyomes, le diagnostic différentiel est extrêmement important. Certaines des pathologies les plus fréquemment mal diagnostiquées sont l’adénomyose, les tumeurs solides des annexes et les polypes endométriaux.
L’adénomyose est une pathologie difficile à diagnostiquer, en raison de l’absence de signes pathognomoniques significatifs et de résultats cliniques, ainsi que des différences dans les critères histologiques de reconnaissance de l’adénomyose. Par conséquent, les léiomyomes intramuraux sont souvent diagnostiqués à tort comme des adénomyoses et vice versa. Cependant, certaines caractéristiques échographiques peuvent être utiles pour établir le bon diagnostic. Les résultats suivants sont évocateurs d’adénomyose : hypertrophie globulaire de l’utérus sans présence de léiomyomes, espaces anéchogènes kystiques ou lacs dans le myomètre, striations linéaires échographiques sous-endométriales, épaississement de la paroi utérine, texture hétérogène de l’écho, frontière endométriale/myométriale obscurcie et épaississement de la zone de transition.
Les fibromes sous-séreux et les masses annexielles sont des pathologies qui peuvent être très difficiles à distinguer. Parfois, les fibromes sous-séreux peuvent être pédonculés ou à prédominance extra-utérine. Par conséquent, à l’échographie, ils peuvent ressembler à des tumeurs ovariennes. En raison de l’importante composante fibreuse, les tumeurs de Brenner et les fibrothécomes ovariens peuvent présenter un signal faible sur les scans T2W, et parfois le diagnostic correct n’est pas posé avant la chirurgie. Un autre outil très utile pour le diagnostic des léiomyomes est l’échographie Doppler couleur. Cette technique montre la vascularisation circonférentielle, le flux sanguin et l’alimentation artérielle du fibrome. Néanmoins, les léiomyomes nécrosés ou ceux qui subissent une torsion ne présentent aucun flux sanguin .
Les masses bénignes intra-utérines, telles que les polypes endométriaux et les fibromes sous-muqueux, sont parfois mal diagnostiquées, ce qui peut entraîner un traitement inapproprié et un préjudice possible pour la patiente. Les masses homogènes hyperéchogènes dans la cavité utérine à l’échographie sont très suggestives de polypes endométriaux, mais l’échogénicité myométrique des fibromes utérins peut varier et être hypoéchogène, iso-échogène, hyperéchogène ou mixte, ce qui dépend de la taille et de la nature du fibrome. Le Doppler couleur peut être utile pour distinguer les polypes des fibromes sous-muqueux en fonction de la vascularisation des lésions (Fig. 3). Des vaisseaux d’alimentation multiples et circulaires sont caractéristiques des fibromes, alors qu’une seule artère d’alimentation peut être observée dans la plupart des polypes. L’élastographie de déformation complète l’échographie dans l’évaluation des lésions intra-utérines. L’élastographie de déformation peut être utilisée pour visualiser les différentes rigidités des polypes endométriaux et des léiomyomes sous-muqueux. De plus, l’hystérosonographie pourrait être un complément important à la TVS pour une délimitation précise des léiomyomes sous-muqueux et intracavitaires (Fig. 4). Pour un diagnostic plus approfondi, une TVS 3D peut être combinée avec une instillation de solution saline dans la cavité utérine pour différencier les léiomyomes sous-muqueux et les polypes endométriaux. La sonohystérographie tridimensionnelle à contraste salin peut fournir encore plus d’informations dans cet aspect .
Marques caractéristiques des polypes et des léiomyomes dans les échographies : A) masse hétérogène dans la cavité utérine – fibrome, B) vaisseaux d’alimentation multiples, caractéristiques des fibromes, C) masse homogène hyperéchogène dans la cavité utérine – polype endométrial, D) une seule artère d’alimentation typique des polypes
Images sonohysterographiques des fibromes sous-muqueux. A) Échographie 2-D montrant un utérus avec un petit fibrome sous-muqueux émanant de la paroi antérieure (flèche). B) 3-D – deux fibromes émergeant des parois postérieure et antérieure de l’utérus (flèches)
La pathologie dans laquelle un mauvais diagnostic entraîne les conséquences les plus négatives est le léiomyosarcome mentionné précédemment. Cette tumeur maligne rare est associée à un très mauvais pronostic pour le patient. Il est difficile de distinguer un léiomyome bénin d’un léiomyosarcome malin car les symptômes de présentation sont très similaires. Cliniquement, les deux sont des masses focales dans l’utérus et présentent souvent une nécrose centrale. Aucune technique d’imagerie pelvienne ne permet de les différencier de manière fiable, car elles peuvent toutes deux présenter des parties mixtes échogènes et peu échogènes, une nécrose centrale et un Doppler couleur indiquant une distribution irrégulière des vaisseaux, une faible impédance à l’écoulement et une vitesse systolique de pointe élevée. Dans cette situation, la résonance magnétique peut être utile, mais elle ne permet pas de poser un diagnostic définitif.
Dans certains cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fournit des informations supplémentaires pour approfondir le diagnostic chez les patients dont les résultats échographiques prêtent à confusion. Avec une spécificité de 100%, une précision de 97%, et une sensibilité de l’ordre de 86-92%, elle est un grand allié dans le diagnostic des léiomyomes. De plus, l’IRM est utile pour évaluer l’anatomie de l’utérus et des ovaires ainsi que pour planifier une myomectomie. Dans les scans IRM T1 et T2, les léiomyomes apparaissent comme des zones de signal faible ou intermédiaire avec des marges nettes.
L’importance de la tomographie par ordinateur (CT) est malheureusement limitée par les caractéristiques d’atténuation similaires des fibromes et du myomètre sain ; par conséquent, certains léiomyomes pourraient être négligés. Cependant, en raison de la différenciation supérieure du contraste de la tomodensitométrie, les fibromes calcifiés ou nécrosés peuvent être plus visibles qu’à l’USG ou à l’IRM. Les léiomyomes pourraient déformer le contour utérin lisse normal et apparaître comme des lésions de densité des tissus mous avec une calcification centrale ou périphérique.
L’examen échographique est l’examen d’imagerie de base confirmant l’existence de fibromes, permettant la différenciation des myomes avec l’adénomyose, les polypes, les tumeurs ovariennes et l’utérus gravide.