Trichotillomanie chez l'enfant | Localizador

Discussion

La trichotillomanie a déjà été classée comme un trouble du contrôle des impulsions dans la 4e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) . Ce critère, appliqué aux adultes comme aux enfants, comprenait une sensation de tension accrue immédiatement avant l’arrachage des cheveux et un plaisir ou une gratification subséquente lorsque les cheveux sont tirés. Cependant, de nombreux patients, et en particulier les enfants, ne décrivent pas ce phénomène de tension et de gratification lié à l’arrachage des cheveux. Par conséquent, dans les critères du DSM-V récemment publiés, la trichotillomanie est incluse parmi les « troubles obsessionnels compulsifs et troubles apparentés ».

La « méthode Kipling », également connue sous le nom de méthode « 5Ws et 1H », est une procédure systématique de résolution de problèmes qui utilise un ensemble de questions dont les réponses sont considérées comme fondamentales dans la collecte d’informations. L’examen minutieux et la documentation de chaque aspect du problème sont effectués de manière standardisée afin de garantir que toutes les informations cruciales sont recueillies. L’application de cette méthode a été préconisée pour aborder les conditions dans lesquelles les informations cliniques peuvent être masquées, comme dans les cas de violence physique chez les enfants . Elle n’a jamais été appliquée à la trichotillomanie, à d’autres troubles des habitudes ou à l’automutilation.

Considérant les informations recueillies dans cette série, nous avons conçu 6 questions spécifiques basées sur le principe des « 5W et 1H ». Ceci est particulièrement utile pour les cliniciens qui ne sont pas familiers avec cette affection. Lorsqu’elles sont intégrées dans un algorithme (fig. (fig.1,1, ,2),2), le clinicien est en mesure de recueillir des données cliniques cruciales pour étayer le diagnostic de trichotillomanie. Les caractéristiques des patients de notre série donneront également au clinicien une idée du profil type des enfants souffrant de trichotillomanie et ainsi des réponses possibles à ces questions.

Notre cohorte pédiatrique a montré une prédominance marquée de femmes. Même lorsque les enfants préadolescents plus âgés (>9 ans) étaient exclus, il y avait toujours une prédominance féminine. Ceci est en contraste avec la littérature où les rapports pédiatriques précédents ont démontré une distribution égale des sexes. Nous postulons que les enfants de sexe féminin peuvent être plus enclins à s’arracher les cheveux car ils ont tendance à intérioriser leur comportement pour faire face à une situation stressante, par rapport aux enfants de sexe masculin qui ont tendance à extérioriser leur comportement et à jouer la comédie. Les différentes stratégies d’adaptation entre les sexes peuvent être influencées par des facteurs biologiques (par exemple, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système sérotoninergique) et/ou sociaux.

Les ongles rongés étaient concomitants chez seulement 5 patients (15,1%) mais ont été associés à la trichotillomanie chez 15 à 20% des enfants dans d’autres séries pédiatriques . Des mouvements stéréotypés répétitifs comorbides, également appelés comportements répétitifs centrés sur le corps, ont été notés dans jusqu’à 42% des échantillons de trichotillomanie pédiatrique. Il est fascinant de constater qu’un enfant qui présente des comportements répétitifs centrés sur le corps se concentre sur les cheveux et non sur d’autres parties du corps facilement accessibles, comme les ongles. Aucun enfant de notre cohorte ne pratiquait la trichophagie, qui a été rapportée chez jusqu’à 10% des enfants .

La majorité des études sur la trichotillomanie à ce jour se sont concentrées principalement sur les adultes et les adolescents et indiquent que l’âge le plus commun de l’apparition est dans la pré- ou le début de l’adolescence (9-13 ans) . Cependant, on sait que la trichotillomanie survient fréquemment dans la petite enfance et qu’elle a été signalée dès l’âge de 12 mois . L’âge maximal d’apparition de la perte de cheveux dans notre cohorte était de 1 à 2 ans (36%) avec un âge moyen de 5,5 ans, ce qui suggère que l’apparition du comportement d’arrachage de cheveux est également fréquente dans ce groupe d’âge préscolaire plus jeune.

L’âge d’un patient peut influencer le mécanisme de son arrachage de cheveux. Deux types distincts d’arrachage de cheveux ont été décrits pour la trichotillomanie : l’arrachage automatique et l’arrachage focalisé . L’arrachage automatique se produit en dehors de la conscience du patient, tandis que l’arrachage ciblé se produit en pleine conscience et en réponse à des états émotionnels négatifs (stress, tristesse, colère ou anxiété), à des pensées ou à des pulsions intenses, ou dans le but d’établir une asymétrie. Les enfants appartiennent plus souvent à la catégorie automatique, et par conséquent, ils ne se souviennent pas de l’arrachage proprement dit, mais ils peuvent admettre qu’ils  » jouent avec leurs cheveux  » ou on a constaté qu’ils se tiraient les cheveux dans un état de transe et de désengagement . Deux enfants de notre série n’ont jamais été observés en train de tirer leurs cheveux, mais plutôt en train de les tordre et de jouer avec. Panza et al. ont démontré une progression développementale des symptômes, avec une augmentation significative de l’arrachage ciblé des cheveux avec l’âge, alors que l’arrachage automatique restait constant. Les enfants plus âgés sont devenus plus conscients de leurs pulsions d’arrachage de cheveux et étaient moins capables de s’abstenir de tirer.

Seulement 17 patients (51,5%) avaient des parents qui remarquaient réellement quand l’enfant tirait ses cheveux. Il est bien connu que les parents remarquent rarement le comportement d’arrachage des cheveux dans la trichotillomanie pédiatrique. Même s’ils le remarquent, beaucoup ne croient pas que les actions de leur enfant soient la cause de sa perte de cheveux. Le fait que les enfants aient tendance à s’arracher les cheveux lorsqu’ils sont seuls ou dans un environnement détendu rend leurs actions encore moins évidentes pour leur entourage. Nos constatations concernant les nombreux enfants qui s’arrachent les cheveux au repos sont en accord avec cette observation. Il est intéressant de noter que les parents de deux patients seulement ont remarqué que leur enfant se tirait les cheveux pendant leur sommeil ; cependant, un plus grand nombre de parents ont remarqué des indices tels que des cheveux sur ou sous le lit, ce qui suggère que ces patients se tiraient également les cheveux pendant leur sommeil. Les médecins doivent envisager la possibilité d’une « trichotillomanie isolée du sommeil », car les patients et les parents peuvent ne pas être conscients de ce phénomène. Il convient de noter qu’une enquête menée auprès de dermatologues a montré que seuls 24 % d’entre eux demanderaient aux patients qui nient s’être tirés les cheveux lorsqu’ils sont éveillés s’ils le font pendant leur sommeil. Une question directe de la part des médecins, telle que « avez-vous déjà remarqué des poils sur ou autour du lit de votre enfant ? », peut amener les parents à révéler cette observation frappante. Des questions similaires sur les cheveux visibles sur les vêtements ou sur le sol, etc. pourraient faire allusion au moment où l’arrachage des cheveux se produit.

L’étiologie de la trichotillomanie est complexe. Des déclencheurs ont été associés à l’apparition de la trichotillomanie chez 16 enfants (48,5 %). Les problèmes liés à la famille représentaient la majorité des troubles des patients, ce qui est en accord avec la littérature . Il est intéressant de noter que deux enfants avaient des parents qui s’arrachaient également les cheveux et qu’un autre avait des parents atteints du syndrome de Munchausen par procuration. Le fait de s’arracher les cheveux chez ces enfants reflétait probablement les actions de leurs parents, ce qui souligne que l’environnement familial et la famille proche ont une grande influence sur le comportement de l’enfant. Les patients dont le comportement d’arrachage des cheveux était déclenché par l’apparence physique avaient tendance à être plus âgés. L’entrée dans une nouvelle école, les mauvais résultats, les brimades et les relations tendues entre enseignants et élèves étaient les causes de l’arrachage des cheveux chez 5 enfants. Par conséquent, dans ces situations, la trichotillomanie peut être interprétée comme un symptôme d’un problème psychosocial sous-jacent de l’enfant, plutôt que comme une maladie distincte.

Gershuny et al. ont rapporté une prévalence plus élevée du syndrome de stress post-traumatique et des antécédents d’événements traumatiques chez les adultes souffrant de trichotillomanie. La trichotillomanie peut servir de forme de coping vis-à-vis de l’auto-apaisement chez ces individus traumatisés. La prévalence élevée de déclencheurs stressants associés dans notre cohorte et dans d’autres séries pédiatriques souligne que le stress joue également un rôle dans l’arrachage des cheveux dans l’enfance. Il a été postulé que l’arrachage pourrait produire une « contre-irritation » à la détresse émotionnelle . Pourtant, de nombreux patients s’arrachent les cheveux dans des moments de détente apparente, lorsqu’ils sont seuls et dans un environnement détendu, c’est-à-dire dans des situations où ils ne sont pas directement exposés à un facteur de stress . Cela suggère que le stress peut agir comme un facteur de déclenchement de l’arrachage des cheveux, mais que l’enfant peut ensuite être conditionné à effectuer ce comportement dans des situations récurrentes particulières non stressantes, comme en regardant la télévision ou au lit.

Comme le souligne la figure figure2,2, le test d’arrachage des cheveux est un test simple, facile à réaliser au chevet du patient et acceptable pour les patients et les parents. Une traction douce est exercée sur un groupe de cheveux (environ 20) dans 3 zones différentes du cuir chevelu. Le test est considéré comme positif si plus de 5 cheveux sont extraits. Tous les patients de notre cohorte ont eu un test de traction négatif. Le test de traction est particulièrement utile pour différencier la trichotillomanie de l’alopécie areata où les patients présenteraient un test positif dans la phase active de la maladie. Si l’alopécie areata n’est pas en phase active, le test de traction est négatif ; cependant, la repousse des cheveux devrait être visible tôt ou tard. Il faut reconsidérer un diagnostic primaire d’alopécie areata et suspecter plutôt une trichotillomanie, si le test reste constamment négatif ou si des poils repoussants ne sont pas présents lors des suivis en série.

La dermoscopie, un outil de chevet disponible assez récemment, pourrait être idéale pour examiner les lésions cutanées pédiatriques car elle ne pose aucun inconfort physique ou détresse émotionnelle. Les caractéristiques dermoscopiques de la trichotillomanie comprennent des poils enroulés avec des extrémités effilochées, des poils courts avec trichoptilose (extrémités fourchues) et des poils en flamme .

Le grand nombre de patients perdus de vue démontre une difficulté importante à traiter la trichotillomanie. L’inacceptation du diagnostic et le manque de confiance subséquent dans les traitements administrés sont un facteur majeur de l’échec du suivi. Par conséquent, l’une des principales priorités dans la prise en charge d’un enfant atteint de trichotillomanie est de convaincre les parents du diagnostic et de gagner leur confiance dans un plan de traitement solide et clair. C’est d’autant plus important que, dans une enquête récente, seuls 18 % des dermatologues américains ont déclaré avoir une bonne connaissance de la psychodermatologie. Nous proposons le principe des « 5Ws et 1H » comme moyen de donner aux cliniciens les moyens d’être confiants dans le diagnostic de la trichotillomanie et dans sa prise en charge ultérieure.

Un plan de traitement peut être formulé une fois que le patient est évalué de manière complète. En 2008, le Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) a indiqué que moins de la moitié des enfants traités pour trichotillomanie s’étaient améliorés en termes de symptômes d’arrachage de cheveux. Depuis lors, de nouvelles preuves sont apparues pour soutenir des approches thérapeutiques spécifiques.

La thérapie comportementale (BT), en particulier, est prometteuse et constitue l’épine dorsale du traitement de la trichotillomanie pédiatrique. Un essai contrôlé randomisé a montré que la BT a conduit à une réduction significative des symptômes d’arrachage des cheveux chez les enfants atteints de trichotillomanie et que les gains du traitement ont été maintenus après le traitement . Cette absence de rechute chez les enfants contraste avec les essais sur la BT chez les adultes, qui ont montré que les rechutes sont fréquentes après l’arrêt du traitement, ce qui suggère que le traitement de la trichotillomanie pendant l’enfance ou l’adolescence peut être associé à des résultats plus durables que le traitement à l’âge adulte. En effet, les patients dont l’état s’est amélioré (quelle que soit la modalité de traitement) dans notre série avaient tendance à être plus jeunes (8/10 ou 80 % étaient âgés de <5 ans), ce qui suggère qu’un âge plus jeune au moment de l’apparition du trouble est effectivement un facteur de bon pronostic. Malgré le manque de recherches solides sur la BT chez les très jeunes enfants, les rapports de cas suggèrent des réponses favorables. L’arrachage sévère des cheveux a été éliminé chez un enfant de 2 ans grâce à la mise en place d’une prévention de la réponse consistant en une chaussette sur la main de l’enfant et un bref temps d’arrêt si le comportement indésirable était effectué. Notre expérience avec l’utilisation d’un jouet en laine est encourageante. Il est conseillé aux parents d’acquérir un jouet en laine ayant des caractéristiques physiques similaires à celles de l’enfant, dans le but de permettre à l’enfant d’arracher les poils du jouet tout en laissant ses propres poils tranquilles. Cette approche permet aux enfants d’avoir un exutoire pour libérer leur envie d’arracher des cheveux sans le faire sur eux-mêmes. Elle permet également de valider le diagnostic auprès des parents puisqu’ils peuvent être témoins du comportement en question. Chez les enfants plus âgés, l’utilisation de sparadraps sur les index distaux peut accroître la prise de conscience de leur comportement d’arrachage de cheveux. Ces interventions comportementales simples sont facilement administrées dans le cadre de la dermatologie ambulatoire ou de la clinique pédiatrique.

La pharmacothérapie de la trichotillomanie pédiatrique a donné des résultats mitigés. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont inefficaces pour réduire les symptômes d’arrachage des cheveux en soi, tandis que l’antagoniste opioïde naltrexone et le neuroleptique atypique olanzapine montrent une certaine efficacité . Cependant, les effets secondaires de ces médicaments incitent à la prudence quant à leur utilisation en première intention chez les enfants. Contrairement à son efficacité chez l’adulte, une récente étude randomisée et contrôlée n’a montré aucun avantage de la N-acétylcystéine (NAC) pour le traitement de la trichotillomanie chez l’enfant. Le traitement par NAC a été utilisé sans succès chez un de nos patients ; il s’agissait d’une fillette de 7 ans qui n’a pas répondu à la fois à la trichotillomanie (jouet en laine) et à la pharmacothérapie (mélatonine et NAC). Elle a ensuite été adressée à un psychiatre. Une approche de traitement combinée de la BT et de la pharmacothérapie est encourageante, mais attend d’être validée par d’autres essais.

En conclusion, de nombreux cliniciens peuvent être confrontés à un barrage décourageant lorsqu’ils sont confrontés à un enfant présentant une perte de cheveux non cicatrisante apparemment déroutante. Cette étude présente une mine d’informations sur les caractéristiques des enfants souffrant de trichotillomanie. En utilisant la méthode « 5Ws and 1H » pour aborder la perte de cheveux qui ne peut être expliquée par une cause somatique, les cliniciens sont mieux équipés pour recueillir des données importantes et sont conscients des résultats possibles, apportant ainsi un soutien à un diagnostic possible de trichotillomanie. Cette démarche est cruciale pour mieux comprendre cette maladie, ce qui permettra aux cliniciens d’être mieux armés pour trouver un traitement adapté et guider le patient et ses parents vers celui-ci. Notre hypothèse est que les rechutes dans la trichotillomanie seront moins fréquentes si l’on utilise l’approche « 5Ws et 1H » combinée à une explication adéquate aux patients et/ou aux parents.