Gestion des endofuites
Les endofuites de type I et de type III représentent une communication directe avec le flux sanguin systémique et le sac anévrismal et nécessitent une réparation immédiate. Les endofuites de type I se produisent aux sites d’attachement proximal (Ia) ou distal (Ib) et peuvent être observées lors de l’insertion de l’endoprothèse initiale ou lors d’un examen d’imagerie de surveillance. Étant donné que jusqu’à 10 % des patients doivent être réinterventionnés en raison d’endofuites de type I observées sur les CTA de surveillance à 30 jours, l’optimisation de l’imagerie peropératoire est à l’étude. Des études initiales ont démontré que l’utilisation de Dyna CT, des images de tomographie axiale reconstruites à partir de données fluoroscopiques, améliore la détection peropératoire des endofuites de type I.9 Les endofuites de type I sont toujours réparées lorsqu’elles sont détectées. La première tentative de réparation implique une angioplastie du site d’attachement affecté. En cas d’échec, une endoprothèse métallique nue peut être placée sur le site d’attachement. Cette opération est généralement réalisée avec une endoprothèse expansible par ballonnet, car il est nécessaire d’utiliser des endoprothèses de grande taille avec une forte force radiale. Si cela ne réussit pas, on peut insérer une endoprothèse chevauchante dans la partie non adhérente de l’endoprothèse.10 La Fig. 11 montre une endofuite de type Ib chez un patient dont l’endoprothèse a été posée environ huit mois auparavant. L’endofuite provient du membre distal droit de l’endogreffe. Des tentatives initiales ont été faites pour colmater la fuite avec une angioplastie seule, mais sans succès. Par conséquent, une endoprothèse Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) a été placée (Fig. 1B) et l’ASN après le déploiement de l’endoprothèse a démontré la résolution de l’endofuite (Fig. 1C). Les endofuites de type I se produisant au niveau du site d’amarrage proximal peuvent toutefois être plus difficiles à traiter sur le plan technique, car elles surviennent généralement juste en distal du décollage des artères rénales, et une réparation ouverte peut être nécessaire. Maldonado et al ont décrit une série d’endofuites de type 1 qui ont été embolisées à l’aide de N-butyl-2-cyanoacrylate (n-BCA). L’accès aux endofuites s’est fait à l’aide d’un cathéter à courbe inversée au niveau du site d’attachement proximal. Un microcathéter a ensuite été avancé dans le sac, et le n-BCA a été utilisé pour emboliser les endofuites.5
(A) Endofuite de type I. Une artériographie démontre une endofuite de type I provenant de la branche iliaque droite d’une endoprothèse Endologix (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Une endoprothèse expansible par ballonnet a été utilisée pour traiter l’endofuite de type I observée au niveau du membre distal droit de l’endogreffe. (C) Déploiement de l’endoprothèse. Après le déploiement d’une endoprothèse Palmaz dans le membre distal droit de l’endogreffe, la résolution de l’endofuite était complète.
La gestion des endofuites de type II continue à faire l’objet de débats, et les taux d’endofuite de type II atteignent 10 à 25 %.3 Les endofuites de type II proviennent de vaisseaux secondaires qui ont été exclus du sac anévrismal lors de la pose initiale de l’endoprothèse. Ces vaisseaux alimentent ensuite le sac anévrismal par flux rétrograde et proviennent le plus souvent de l’artère mésentérique inférieure (AMI) ou de l’artère lombaire. L’augmentation du flux sanguin dans l’anévrisme peut entraîner l’élargissement du sac anévrismal, ce qui peut augmenter la pression et provoquer une rupture.11 Il a été démontré que les endofuites de type II peuvent se thromboser spontanément. Des travaux récents ont montré que si une endofuite de type II est présente sans augmentation associée de la taille du sac anévrismal, une intervention immédiate n’est pas nécessaire, car cette endofuite peut se thromboser spontanément. Il a été démontré que le taux de résolution spontanée augmente avec le temps.12 D’autres auteurs traitent les endofuites de type II de manière plus agressive, car les vaisseaux collatéraux peuvent transmettre des pressions artérielles dans le sac, ce qui peut augmenter le risque d’expansion et de rupture de l’anévrisme.13
La réparation des endofuites de type II se fait systématiquement par une approche transartérielle ou translumbaire. Initialement, les endofuites de type II étaient traitées en effectuant une embolisation monovaisseau de l’artère nourricière. À l’aide d’un microcathéter, le vaisseau de la branche collatérale alimentant l’endofuite était embolisé de manière sélective avec des bobines près du sac anévrismal. Les taux de réussite de l’approche transartérielle à un seul vaisseau étaient cependant faibles et, dans une étude, jusqu’à 80 % des endofuites de type II ont récidivé après une embolisation transartérielle.14 L’étiologie de l’échec de l’embolisation pour réparer l’endofuite provient de l’idée que ces endofuites ne sont pas alimentées par un seul vaisseau mais plutôt par un réseau de vaisseaux. Lorsqu’une artère alimentant l’endofuite est embolisée, d’autres vaisseaux communiquant avec l’endofuite continueront à alimenter le sac de l’endofuite. L’étape suivante pour affiner l’approche transartérielle consiste à introduire le microcathéter dans le sac anévrismal, à emboliser le sac lui-même, puis à emboliser les vaisseaux d’alimentation lorsque le microcathéter est retiré, traitant ainsi le nidus ou le sac de l’endofuite ainsi que la principale artère d’alimentation. Cette technique a donné des résultats comparables à l’embolisation translumbaire de l’endofuite dont il est question ci-dessous.15 La Fig. 22 montre une endofuite de type II découverte par CTA près d’un an et demi après le placement initial d’une endogreffe aorto-uni-iliaque. La DSA a montré que l’endofuite recevait un flux entrant de branches provenant de l’IMA (Fig. 2). L’ASD post-embolisation a démontré la résolution complète de l’endofuite avec les bobines en place (Fig. 2D).
(A) Endofuite de type II après réparation endovasculaire d’anévrisme. Une angiographie tomodensitométrique (CT) postopératoire réalisée environ un an et demi après la mise en place initiale de l’endogreffe démontre la présence de contraste dans le sac anévrismal. L’anévrisme avait augmenté de taille depuis la tomographie antérieure réalisée un an plus tôt. (B) Angiographie d’endofuite de type II. Le cathétérisme sélectif de l’artère mésentérique supérieure démontre le remplissage de l’endofuite de type II. (C) L’artériographie du sac de l’endofuite a été réalisée à partir d’un microcathéter qui a été utilisé pour sélectionner l’endofuite de l’artère mésentérique inférieure (AMI) via l’artère mésentérique supérieure. (D) L’image de post-embolisation montre les bobines dans le sac d’endofuite et l’AIM.
Une deuxième approche pour réparer les endofuites de type II se fait par une approche translumbaire. Cette technique consiste à emboliser le nidus du sac de l’endofuite, ce qui rompt la communication entre les multiples artères qui alimentent l’endofuite, ce qui permet d’obtenir des résultats plus durables.14 On accède au sac de l’endofuite en utilisant des points de repère fixes déterminés par une CTA préalable et/ou une aortographie de chasse effectuée en position couchée. L’embolisation translumbaire est généralement réalisée par la gauche (car il n’est pas nécessaire de traverser la veine cave inférieure), mais il est également possible de réaliser en toute sécurité une embolisation translumbaire droite (transcavale).16,17 Le patient est placé en décubitus ventral et l’endofuite est accessible par une ponction directe sous guidage fluoroscopique. Une aiguille à gaine (aiguille Translumbar Access, Boston Scientific, Natwick, MA) est dirigée vers l’aspect antérolatéral du corps vertébral jusqu’à ce que l’aiguille pénètre dans le sac anévrismal. Lorsque l’on accède à la cavité de l’endofuite, on peut voir un retour sanguin provenant du cathéter. L’injection de produit de contraste peut confirmer le placement de l’aiguille dans le sac et permettra souvent de mettre en évidence les vaisseaux nourriciers. Des serpentins peuvent alors être utilisés pour emboliser le sac d’endofuite. Deux principaux types de serpentins peuvent être utilisés pour l’embolisation : les serpentins en acier inoxydable ou en platine. Les spires en acier inoxydable produisent moins d’artefacts sur l’angiographie de suivi, ce qui est important pour la surveillance ultérieure, mais elles sont plus rigides que les spires en platine. Les bobines en platine, cependant, forment un nid plus serré dans l’endofuite. La « colle » N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) ou Onyx (ev3, Plymouth, MN) peut également être injectée directement dans le sac. Il faut veiller à ne pas faire refluer les embolies liquides dans les vaisseaux d’alimentation, car une ischémie ou une paralysie colique peut en résulter. Pour cette raison, l’embolisation de l’endofuite avec de la thrombine ou de petites particules n’est pas recommandée. Par une approche translombaire, on peut accéder directement aux vaisseaux nourriciers à l’aide d’un microcathéter. Les artères nourricières peuvent ensuite être embolisées à l’aide de spires avant l’embolisation du sac d’endofuite. L’embolisation translumbaire s’est avérée plus durable que l’embolisation transartérielle d’endofuite à vaisseau unique.14,18
D’autres techniques ont été tentées pour traiter les endofuites de type II. Lin et al ont rapporté un cas de ligature robotique de l’IMA à l’aide du système chirurgical da Vinci sans recanalisation de l’endofuite lors du suivi de 3 mois.19 Ling et al décrivent le déploiement d’un greffon endovasculaire avec dissection extrapéritonéale opératoire simultanée et Onyx pour traiter une endofuite de type II.20 Zhou et al ont utilisé une approche combinée similaire endovasculaire et laparoscopique pour réparer une endofuite de type II. La laparoscopie a été utilisée pour identifier l’AMI distale, qui a été clippée chirurgicalement. Une angiographie a ensuite été réalisée pour déterminer s’il y avait un remplissage persistant de l’endofuite. Dans ce rapport de cas, il y avait un remplissage persistant du sac anévrismal et une dissection laparoscopique supplémentaire a été effectuée jusqu’à ce qu’une branche de la colique gauche soit trouvée et clippée. L’angiographie d’achèvement n’a pas démontré de remplissage supplémentaire de l’endofuite.21 Mansueto et al ont décrit une technique transcavale transcathéter pour l’embolisation de l’endofuite avec des résultats à 1 an comparables à l’embolisation translumbaire.22
Les endofuites de type III sont généralement causées par un défaut dans le matériau du greffon ou sont dues à des défaillances structurelles provoquant une séparation entre les composants ou un chevauchement inadéquat. Ces endofuites nécessitent une réparation immédiate car il existe une communication directe entre la circulation systémique et le sac anévrismal. La réparation des endofuites de type 3 implique la mise en place d’un nouveau composant d’endoprothèse sur le défaut ou la séparation jonctionnelle. Cette opération est souvent suivie d’une angioplastie supplémentaire pour remodeler les composants structurels de l’endoprothèse.
Les endofuites de type IV sont généralement observées sur l’aortographie immédiatement après le déploiement, car le patient est entièrement anticoagulé à l’héparine en périopératoire. Ces endofuites sont autolimitées et se résolvent lorsque la coagulation du patient revient à la ligne de base.
Les endofuites de type V sont classées comme un élargissement du sac anévrismal sans endofuite visible. L’endotension peut nécessiter une conversion en réparation ouverte. Mennander et al décrivent une approche non chirurgicale de l’endotension chez cinq patients. Trois de ces patients ont eu une rupture du sac anévrismal mais n’ont pas eu de saignement rétropéritonéal ou d’hématome.23 Une petite série de cas de Vienne a décrit deux cas d’endofuites de type V chez des patients qui avaient subi une réparation endovasculaire d’anévrismes aortiques thoraciques. Ces endofuites ont été traitées en refaisant la pose de l’endoprothèse, ce qui a donné de bons résultats dans les deux cas.24 Un autre groupe a rapporté trois cas d’endofuites de type V chez des patients ayant subi une EVAR pour un AAA. La technique utilisée par les auteurs pour réparer l’endofuite a consisté à renforcer l’endoprothèse à demeure en plaçant des extenseurs de manchette iliaque ou aortique, ce qui a donné de bons résultats25 .