A mesure que la pandémie de COVID-19 s’étend, les besoins de couverture d’assurance maladie par Medicaid et CHIP augmenteront pour les personnes qui tombent malades et qui perdent leur couverture privée en raison du déclin de l’économie. Augmenter l’inscription pour les 6,7 millions de personnes non assurées qui sont éligibles pour Medicaid et faciliter l’inscription pour le nombre croissant de personnes qui deviendront éligibles pour Medicaid au fur et à mesure qu’elles perdront leur emploi et que leurs revenus diminueront contribuera à élargir l’accès aux soins pour les besoins liés à la pandémie de COVID-19 et les besoins en soins de santé et plus largement. Les États peuvent adopter une série d’options dans le cadre des règles actuelles pour augmenter l’éligibilité à Medicaid, faciliter l’inscription et la continuité de la couverture, et éliminer les frais personnels. Les États peuvent rechercher une flexibilité supplémentaire par le biais de dérogations. La loi sur la réponse au coronavirus Families First offre aux États des options supplémentaires et un financement fédéral accru pour soutenir la réponse de l’État.
Cette 18e enquête annuelle des 50 États et du district de Columbia (DC) fournit des données sur les politiques d’admissibilité, d’inscription, de renouvellement et de partage des coûts de Medicaid et du programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) en janvier 2020. Les résultats de l’enquête mettent en évidence les différences entre les États en ce qui concerne les politiques qui affectent la capacité des individus à accéder à la couverture et aux soins dans le contexte de la crise de santé publique COVID-19. Elles fournissent également des exemples d’actions que les États peuvent entreprendre pour élargir l’éligibilité et simplifier l’inscription afin de répondre à l’épidémie de COVID-19. En outre, les résultats de l’enquête soulignent comment les changements apportés dans le cadre de l’ACA pour élargir l’éligibilité à Medicaid et simplifier les processus d’inscription et de renouvellement ont mieux positionné le programme Medicaid pour répondre à une crise de santé publique telle que le COVID-19.
Conclusions clés
Plus de personnes peuvent accéder à la couverture Medicaid dans les États qui ont mis en œuvre l’expansion Medicaid de l’ACA aux adultes à faible revenu que les États qui n’ont pas procédé à l’expansion. Dans tous les groupes d’admissibilité, les niveaux d’admissibilité sont plus élevés dans les États d’expansion par rapport aux États sans expansion (figure 1). En 2019, deux États supplémentaires (Idaho et Utah) ont mis en œuvre l’extension de Medicaid de l’ACA, portant le total à 36 États qui étendent l’éligibilité aux adultes à faible revenu dont les revenus atteignent au moins 138 % du niveau fédéral de pauvreté (FPL, 29 974 $ pour une famille de trois personnes) à partir de janvier 2020. L’éligibilité des enfants et des femmes enceintes est restée stable en 2019, avec des niveaux de revenu médians de 255% FPL et 205% FPL dans tous les États, respectivement, à partir de janvier 2020. L’éligibilité des parents et des autres adultes reste très limitée dans les 15 États qui n’ont pas mis en œuvre l’extension de Medicaid de l’ACA. Dans les États sans expansion, le niveau d’admissibilité médian pour les parents est de seulement 41 % du FPL (8 905 $ pour une famille de trois personnes) et, à l’exception du Wisconsin, les autres adultes ne sont pas admissibles, quel que soit leur niveau de revenu.
Figure 1 : Limites d’admissibilité au revenu médian de Medicaid en fonction de la mise en œuvre de l’expansion de Medicaid à partir de janvier 2020
En grande partie grâce à l’ACA, les individus peuvent demander Medicaid et CHIP en ligne ou par téléphone, et les États peuvent connecter les individus à la couverture rapidement grâce à des déterminations d’admissibilité et des renouvellements en temps réel en utilisant des correspondances de données électroniques. En plus d’étendre la couverture aux adultes à faible revenu, l’ACA a établi des processus d’inscription et de renouvellement rationalisés, basés sur des données électroniques, dans tous les États et a mis à disposition des États un financement fédéral amélioré pour la mise à niveau des systèmes afin de mettre en œuvre ces processus. Depuis janvier 2020, les demandes et les renouvellements en ligne et par téléphone sont devenus largement standard dans les États, et la plupart des États (43) fournissent des comptes en ligne qui permettent aux personnes inscrites de gérer leur couverture (figure 2). En revanche, avant la mise en place de l’ACA, les personnes ne pouvaient s’inscrire en ligne que dans deux tiers des États et par téléphone dans un tiers des États. En outre, à partir de janvier 2020, presque tous les États seront en mesure de prendre des décisions en temps réel (dans les 24 heures) et de procéder à des renouvellements automatiques par le biais de couplages de données électroniques, certains États atteignant des taux élevés de décisions en temps réel et de renouvellements automatiques. Ces progrès signifient que les individus peuvent être en mesure d’accéder à la couverture Medicaid et CHIP plus rapidement avec moins de charge administrative à mesure que les besoins de couverture augmentent en réponse à COVID-19.
Figure 2 : Nombre d’États avec des processus d’inscription et de renouvellement modernisés sélectionnés, janvier 2020
Les individus éligibles peuvent rencontrer des obstacles pour maintenir la couverture lors du renouvellement ou lorsque les États effectuent des correspondances de données périodiques entre les renouvellements. Les États doivent renouveler la couverture tous les 12 mois et essayer de compléter les renouvellements en utilisant les données disponibles avant de demander des informations à une personne inscrite. Lorsqu’un État a besoin d’informations supplémentaires pour effectuer un renouvellement, il doit donner à la personne inscrite au moins 30 jours pour vérifier son éligibilité avant de mettre fin à la couverture. Entre les renouvellements annuels, les personnes inscrites doivent généralement signaler les changements susceptibles d’affecter leur éligibilité, comme les fluctuations de revenus, qui sont plus fréquentes parmi la population à faibles revenus. Les États peuvent également procéder à des vérifications périodiques des données pour identifier les changements potentiels entre les renouvellements, ce que 30 États ont déclaré faire en janvier 2020. Lorsque les États identifient un changement potentiel, ils doivent demander des informations pour confirmer le maintien de l’éligibilité. Contrairement aux 30 jours minimums prévus lors du renouvellement, un certain nombre d’États n’accordent que 10 jours à compter de la date de notification aux personnes inscrites pour répondre aux demandes d’informations concernant des changements potentiels de situation. Les personnes éligibles peuvent perdre leur couverture au moment du renouvellement ou lors de ces vérifications périodiques des données si elles ne répondent pas aux demandes d’informations dans les délais requis. Les personnes inscrites peuvent faire face à toute une série de difficultés face à ces demandes, en particulier lorsqu’elles disposent d’un temps limité pour y répondre. Les États peuvent retarder ou suspendre les renouvellements et les vérifications périodiques des données comme une stratégie pour promouvoir une couverture stable dans le cadre des efforts de réponse au COVID-19. Pour accéder à un financement fédéral amélioré en vertu de la loi Families First Coronavirus Response Act, les États doivent fournir une admissibilité continue aux personnes inscrites jusqu’à la fin du mois de la période d’urgence, à moins qu’une personne ne demande à être désinscrite ou cesse d’être résidente de l’État.
Certains États ont adopté des options politiques pour faciliter l’inscription à la couverture et promouvoir la continuité de la couverture. Par exemple, 31 États utilisent l’admissibilité présumée pour un ou plusieurs groupes afin d’accélérer l’inscription à la couverture Medicaid ou CHIP en fournissant une couverture temporaire aux personnes qui semblent probablement admissibles pendant que l’État traite leur demande complète. En outre, 32 États offrent une éligibilité continue de 12 mois aux enfants sous Medicaid ou CHIP, leur permettant de conserver leur couverture même si leur foyer connaît de légères fluctuations de revenus. En outre, 35 États tiennent compte des changements de revenus raisonnablement prévisibles lorsqu’ils déterminent l’admissibilité à Medicaid et 12 États tiennent compte du revenu annuel prévu pour le reste de l’année civile lorsqu’ils déterminent l’admissibilité continue au moment du renouvellement ou lorsqu’un individu a un changement de situation potentiel. Certains États ont également adopté des processus pour améliorer la communication avec les personnes inscrites. Par exemple, 10 États ont déclaré avoir pris des mesures proactives pour mettre à jour les adresses des personnes inscrites, et 24 États ont déclaré assurer un suivi systématique des courriers retournés en appelant et/ou en envoyant des notifications par e-mail ou par SMS. D’autres États pourraient adopter ces politiques et processus dans le cadre des efforts de réponse à la COVID-19.
Les primes et le partage des coûts sont limités conformément aux règles fédérales qui reflètent la capacité limitée des personnes inscrites à payer de leur poche les coûts des soins de santé. Selon les règles fédérales, les États ne peuvent pas facturer de primes dans Medicaid pour les personnes inscrites dont les revenus sont inférieurs à 150% FPL et les montants de partage des coûts sont limités. Seuls cinq États font payer des primes ou un partage des coûts pour les enfants dans le cadre de Medicaid, alors que la plupart des programmes CHIP séparés (32 États sur 35) font payer des primes, des frais d’inscription et/ou des copaiements. De même, peu d’États font payer des primes, des frais d’inscription ou d’autres contributions mensuelles aux parents ou autres adultes dans le cadre de Medicaid. Cependant, plusieurs États ont obtenu des dérogations pour imposer des primes ou d’autres frais dans Medicaid pour les parents ou d’autres adultes que les règles fédérales ne permettent pas, et deux tiers des États (35 États) facturent des copaiements pour les parents et d’autres adultes. Les États peuvent renoncer ou éliminer les frais remboursables en réponse à COVID-19.
Réponse à COVID-19
Avant l’épidémie de COVID-19, le gouvernement fédéral et certains États prenaient des mesures pour ajouter des exigences d’admissibilité et augmenter la vérification de l’admissibilité pour la couverture Medicaid. L’administration a approuvé des dérogations dans plusieurs États pour permettre des exigences de travail et d’autres restrictions d’admissibilité et a publié des directives pour de nouvelles démonstrations « Healthy Adult Opportunity » qui permettraient de telles exigences et d’autres changements. Des décisions judiciaires récentes ont écarté ou annulé les exigences de travail et suggèrent que des approbations similaires sont susceptibles d’être contestées avec succès dans des litiges. L’administration a également indiqué son intention de renforcer les exigences de vérification de l’éligibilité dans le cadre des efforts d’intégrité des programmes. En dehors de Medicaid, d’autres changements politiques ont contribué à la tendance à la baisse de la couverture, notamment la diminution du financement fédéral pour la sensibilisation et l’inscription et l’évolution des politiques d’immigration. Cependant, étant donné l’augmentation des besoins en soins de santé découlant de COVID-19, les États et le Congrès prennent des mesures pour élargir l’admissibilité, accélérer l’inscription, promouvoir la continuité de la couverture et faciliter l’accès aux soins.
Les États peuvent prendre une série de mesures dans le cadre des règles existantes pour faciliter l’accès à la couverture et aux soins en réponse à COVID-19. Ils peuvent prendre certaines de ces actions rapidement sans approbation fédérale. Par exemple, ils peuvent autoriser l’auto-attestation des critères d’éligibilité autres que la citoyenneté et le statut d’immigration et vérifier les revenus après l’inscription. Ils peuvent également offrir une plus grande souplesse pour inscrire les personnes dont le revenu autodéclaré diffère légèrement du revenu disponible grâce à la comparaison des données. En outre, ils peuvent suspendre ou retarder les renouvellements et les vérifications périodiques des données entre les renouvellements. Les États peuvent prendre d’autres mesures autorisées par les règles existantes en soumettant un amendement au plan de l’État (SPA, qui est rétroactif au premier jour du trimestre soumis). Les changements que les États peuvent mettre en œuvre par le biais d’un SPA comprennent l’élargissement de l’éligibilité, l’adoption d’une éligibilité présumée, l’éligibilité continue pendant 12 mois pour les enfants et la modification des exigences en matière de prestations et de partage des coûts, entre autres. Au-delà de ces options, les États peuvent rechercher une flexibilité supplémentaire par le biais des dérogations de la section 1135 et de la section 1115.
La loi sur la réponse au coronavirus Families First offre des options supplémentaires aux États et augmente le financement fédéral de Medicaid, sous réserve que les États respectent certaines conditions d’admissibilité et d’inscription. Plus précisément, elle prévoit une couverture pour le test COVID-19 sans partage des coûts dans le cadre de Medicaid et CHIP (ainsi que d’autres assureurs) et fournit un financement fédéral à 100% par le biais de Medicaid pour les tests fournis aux personnes non assurées pendant la durée de la période d’urgence associée au COVID-19. La loi accorde également aux États et aux territoires une augmentation temporaire de 6,2 points de pourcentage du taux de financement fédéral de Medicaid pour la période d’urgence. Pour bénéficier de cette augmentation, les États doivent remplir certaines conditions, notamment : ne pas mettre en œuvre des normes d’éligibilité plus restrictives ou des primes plus élevées que celles en place au 1er janvier 2020 ; assurer une éligibilité continue pour les personnes inscrites jusqu’à la fin du mois de la période d’urgence, à moins qu’une personne ne demande à être désinscrite ou ne cesse d’être résidente de l’État ; et ne pas facturer de participation aux coûts pour les services de dépistage ou les traitements pour le COVID-19, y compris les vaccins, les équipements spécialisés ou les thérapies.