- Abstract
- 1. Introduction
- 2. Matériel et méthodes
- 2.1. Inscription des patients
- 2.2. Echographie abdominale
- 2.3. Diagnostic et suivi
- 2.4. Analyse statistique
- 3. Résultats
- 3.1. Aperçu de la cohorte
- 3.2. Distribution des modèles d’écho
- 3.3. Indicateurs pronostiques de l’évolution du CHC selon les différents motifs échographiques et le PH
- 3.4. Fiabilité de l’échographie
- 4. Discussion
- 5. Conclusions
- Conflits d’intérêts
Abstract
Les directives internationales suggèrent une surveillance échographique pour le diagnostic précoce du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients atteints de cirrhose du foie (CL), mais 40 % des nodules <2 cm échappent à la détection. Nous avons étudié l’existence d’un profil échographique indiquant un risque plus élevé de développer un CHC chez les patients sous surveillance. 359 patients atteints de LC (Child-Pugh A-B8) ont subi un dépistage échographique (suivi médian de 54 mois, intervalle de 12 à 90 mois), des tests de la fonction hépatique, un dosage de l’alpha-fœtoprotéine et une évaluation de l’hypertension portale. Les motifs échographiques étaient les suivants : homogène, foie clair, grossier, petit motif nodulaire grossier et grand motif nodulaire grossier. Au cours du suivi, 13,9 % des patients ont développé un CHC. Lors d’une analyse multivariée utilisant le modèle de Cox, l’alpha-fœtoprotéine, le motif nodulaire grossier et large, l’hypertension portale et l’âge étaient des facteurs prédictifs indépendants du développement du CHC. Les estimations de Kaplan-Meier du risque cumulatif de CHC en fonction des profils écho de base ont montré un risque de 75 % chez les patients présentant un profil nodulaire large et grossier, de 23 % chez les patients présentant un profil nodulaire petit et grossier, de 21 % chez les patients présentant un profil grossier, de 0 % chez les patients présentant un profil homogène et de 0 % chez les patients présentant un profil hépatique clair (test log-rank = 23,6, ). Le schéma nodulaire large et grossier indique un facteur de risque majeur de CHC, puisque 40,7 % des patients présentant ce schéma ont développé un CHC. Les échographies hépatiques homogènes et claires et l’absence d’hypertension portale n’étaient pas liées au CHC. Cette observation pourrait soulever la question d’une éventuelle modification du calendrier de suivi dans ce sous-ensemble de patients.
1. Introduction
Les directives internationales des programmes de dépistage pour la détection précoce du carcinome hépatocellulaire (CHC) chez les patients atteints de cirrhose suggèrent une échographie tous les six mois comme premier niveau d’investigation . Leur objectif principal est de diagnostiquer le CHC dit très précoce, c’est-à-dire un nodule néoplasique mesurant <2 cm . Ce diagnostic n’est pas toujours facile, tant en raison de la sensibilité relativement faible de l’outil, qui ne dépasse pas 60 % dans les CHC très précoces, qu’en raison du mode de présentation au début, qui est parfois multinodulaire ou infiltrant. Il est donc nécessaire d’utiliser d’autres indicateurs pour sélectionner les patients qui présentent un risque plus élevé de progression du CHC. Des études rétrospectives indiquent que le schéma nodulaire grossier est un facteur de risque de développement du CHC. Le schéma d’écho grossier est le plus communément trouvé dans la cirrhose du foie (CL) ; il est défini comme nodulaire grossier par la détection dans le foie de petites images nodulaires hypoéchogènes multiples (<1 cm) à l’US. Un schéma nodulaire large et grossier (CLNP) présente des nodules >5 mm, tandis que dans un schéma nodulaire petit et grossier (CSNP) les nodules sont <5 mm . Des études histologiques sur des foies cirrhotiques ont montré le risque d’évolution de ces macronodules dans le CHC . Bien que les directives internationales reconnaissent le motif nodulaire grossier comme un facteur de risque de CHC, elles ne recommandent pas un suivi plus étroit lorsqu’il est présent .
Dans notre pratique clinique, nous avons observé de manière anecdotique une corrélation entre le motif nodulaire grossier et l’évolution vers un carcinome hépatocellulaire. Par conséquent, pour mettre en perspective cette observation, nous avons réalisé une étude longitudinale sur une cohorte de patients atteints de LC suivis prospectivement de janvier 2007 à juin 2014 dans le cadre d’un programme de surveillance pour la détection précoce du CHC. Notre objectif était de tester l’hypothèse selon laquelle un motif d’écho peut être associé à un risque plus ou moins élevé d’évolution vers un CHC et, dans ce cas, s’il est judicieux de surveiller ces patients à des intervalles de suivi plus ou moins longs.
2. Matériel et méthodes
2.1. Inscription des patients
Nous avons inscrit de manière prospective des patients consécutifs atteints de LC de différentes étiologies, qui ont systématiquement suivi le programme de surveillance conformément aux directives internationales . Les critères d’exclusion étaient les suivants : (a) les patients ayant des antécédents de malignité ; (b) les patients présentant des nodules hépatiques avec suspicion de malignité lors de la première échographie ; (c) les patients âgés de > 80 ans ; (d) les patients de classe Child-Pugh > B 9 ; et (e) lorsque l’échographie était difficile à réaliser en raison d’un habitus obèse ou de l’interférence de gaz dans l’intestin.
De janvier 2008 à juin 2015, un total de 425 patients ont été recrutés, mais 66 (15,5%) ont été exclus pour les raisons mentionnées ci-dessus. 359 patients ont donc été inclus dans l’étude (178 M, 181 F), avec un âge moyen de ans. Le suivi médian était de 54 mois (12-90 mois). Soixante et un des 359 patients ont été perdus au cours du suivi pour cause de décès ou d’abandon. Cependant, tous les 61 ont eu une période de suivi minimale d’au moins 12 mois et ont donc également été inclus dans l’analyse.
L’étude a été réalisée sous consentement éclairé selon les protocoles approuvés par le Conseil d’examen institutionnel (IRB) du Département biomédical de médecine interne et des spécialités (DIBIMIS)
Un questionnaire conçu pour évaluer les antécédents cliniques, le début de la maladie hépatique et son étiologie, les comorbidités et les médicaments a été administré à tous les patients inclus. Tous les patients ont également subi un examen physique, une numération sanguine complète et des tests de fonction rénale et hépatique, puis ont été classés selon le score de Child-Pugh . Si l’étiologie de la maladie hépatique était inconnue, des dosages de l’HBsAg, de l’anti-HDV, de l’anti-HCV et des marqueurs sériques du fer (ferritine, fer sérique et saturation de la transferrine) ont été effectués. Les auto-anticorps non spécifiques d’un organe (ANA, AMA, ASMA et LKM1) ont été dosés chez les patients dont le dépistage des virus et des marqueurs du fer était négatif. Un dosage de l’alpha 1 fœtoprotéine (AFP) a été effectué chez tous les patients tous les six mois.
2.2. Echographie abdominale
Les examens échographiques (US) ont été réalisés le matin après une nuit de jeûne d’au moins 10 heures, à l’aide d’une machine Philips HDI 5000 avec une sonde convexe de 2-5 MHz.
Sur la base du schéma US, les patients ont été divisés en cinq groupes :(1)Homogène (H) : les échos étant distribués de manière homogène et l’échogénicité étant légèrement ou non augmentée.(2)Foie brillant (BL) : selon la définition classique.(3)Schéma grossier (C) : caractérisé par des échos en « tête d’épingle », grossiers et non répartis de façon homogène, sans atténuation du faisceau postérieur et sans formation de nodules (Figure 1).(4)Petit schéma nodulaire grossier (CSNP) : schéma d’écho montrant des nodules hypoéchogènes dispersés jusqu’à 3-5 mm de diamètre sur le fond du schéma d’écho grossier décrit ci-dessus (Figure 2).(5)Grand schéma nodulaire grossier (CLNP) : montrant des nodules hypoéchogènes dispersés > 5 mm de diamètre sur le fond du schéma d’écho grossier mentionné ci-dessus (Figure 3).Le diamètre de la veine portale (PVD), le diamètre longitudinal de la rate (LDS), et la réduction des variations respiratoires des diamètres des veines spléniques et mésentériques ont été mesurés conformément aux données de la littérature et aux directives de l’EFSUMB . Les valeurs normales étaient celles recommandées (réduction des variations respiratoires des diamètres des veines spléniques et mésentériques) par les mêmes lignes directrices .
Le rapport plaquettes/plèvre a été calculé comme décrit précédemment par Giannini et ses collègues comme le rapport entre le nombre de plaquettes/mm3 et le diamètre bipolaire de la rate en millimètres (cut-off 909) .
Les US ont été réalisées par deux opérateurs (MS, AT) aux capacités comparables ; ils avaient le même parcours professionnel, ayant été formés dans ce domaine spécifique, et avaient tous deux plus d’une décennie d’expérience.
Pour réduire la variabilité inter-observateur des deux opérateurs, un ensemble d’images standard avec H, BL, C et CSNP a été utilisé pour évaluer les modèles d’écho comme dans les figures de travail de Caturelli et Kitamura pour le CLNP .
Avant l’étude, les opérateurs échographistes se sont mis d’accord sur les rôles généraux à suivre dans la procédure d’examen, et ils ont participé à un court programme de formation selon les études échographiques précédentes réalisées dans d’autres formations .
Après la formation, les opérateurs qualifiés ont identifié les sources possibles de variabilité interobservateur et ont émis un protocole strict.
Le motif d’écho était connu des opérateurs pendant chaque examen US en série.
2.3. Diagnostic et suivi
Le CL a été diagnostiqué par histologie dans 20 % des cas ; dans les autres cas, le diagnostic a été établi sur la base de paramètres cliniques (présence de nævus en araignée, d’érythème palmaire et d’ascite), endoscopiques (varices œsophagiennes ou gastropathie congestive), échographiques (surface hépatique irrégulière, hypertrophie des segments gauches, ascite et signes d’hypertension portale), et d’anomalies de laboratoire (allongement de l’INR, hypoalbuminémie, augmentation des gammaglobulines et thrombocytopénie). Les patients atteints de CL ont été classés selon la classification clinique de Child-Pugh .
Le CHC a été diagnostiqué conformément aux directives de l’AASLD et classé selon la classification du cancer du foie de la clinique de Barcelone (BCLC) .
Les patients ont subi un examen médical, des tests de la fonction hépatique et un dosage de l’AFP, ainsi qu’une échographie tous les six mois, avec une variabilité allant de ±1 mois dans 20% du total des examens.
Les nodules montrant une croissance au fil du temps ou l’apparition de nouvelles lésions >1 cm, conformément aux directives, ont été considérés comme des CHC potentiels et des examens radiologiques ou une biopsie ont été réalisés, comme indiqué dans les directives spécifiques .
Diagnostic de l’hypertension portale. Les patients étaient considérés comme ayant une hypertension portale s’ils présentaient(1)des signes endoscopiques d’hypertension portale, c’est-à-dire la présence de varices œsophagiennes, de varices gastriques gastropathie hypertensive portale et d’ectasie vasculaire antrale gastrique,(2)une ascite et/ou une circulation collatérale,(3)au moins 2 de ces signes : diamètre portal > 1.2 cm, variations respiratoires < 40%, et rapport plaquettes sur rate < 909.Selon l’absence/présence d’hypertension portale, les patients ont été étiquetés 0/1, respectivement.
2.4. Analyse statistique
Les données ont été exprimées sous forme de moyenne ± SD si la distribution était normale, sinon sous forme de médiane et d’étendue (min-max). Les différences entre les moyennes des différents groupes ont été calculées par ANOVA. Le test exact de Fisher, et le test de Mantel Haenszel ont été utilisés le cas échéant. Les statistiques de kappa pondérées ont été utilisées pour évaluer la concordance inter-observateur pour la définition du motif d’écho (notée 0/1). La valeur du kappa a été évaluée selon Landis et Koch . La force de la concordance a été classée comme suit : aucune ; , légère ; = 0,21-0,4, moyenne ; = 0,41-0,60, modérée ; = 0,61-0,8, importante ; 0,81, parfaite . Pour évaluer quelles variables mesurées au départ étaient prédictives de la dégénérescence en CHC, le modèle univarié des risques proportionnels de Cox (Hr) a été ajusté à chaque variable. Toutes les variables avec un ont été soumises à une analyse multivariée pour évaluer leur valeur en tant que prédicteurs indépendants .
La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer les risques de dégénérescence en CHC associés au modèle d’écho hépatique lors de l’inscription. Le test log-rank a été utilisé pour estimer la probabilité du risque cumulatif de CHC associé au profil d’écho hépatique .
Le temps d’observation utilisé pour calculer le risque de CHC a commencé à l’inscription et s’est terminé lorsque le cancer du foie a été diagnostiqué, ou lorsque le patient est décédé ou lors du dernier contrôle, selon la première éventualité. Le logiciel statistique SPSS version 22.0 a été utilisé pour l’analyse statistique. était considérée comme significative.
3. Résultats
3.1. Aperçu de la cohorte
Les données démographiques, cliniques et le stade de la maladie hépatique sont présentés dans le tableau 1. Environ un tiers des patients étaient atteints de diabète sucré. 316/359 (88%) patients étaient en classe A de Child-Pugh et 197 (55%) avaient des signes endoscopiques d’hypertension portale.
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| AST, aspartate transaminase ; ALT, alanine transaminase ; ALB, albumine ; AFP, alpha-fœtoprotéine Hypertension portale (endoscopique + non invasive). |
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L’infection par le VHC était l’étiologie la plus fréquente, étant présente chez 260 patients (72,3%), suivie par le VHB dans 24 cas (6,7%, dont 1,1% avait des anti-VHD). 35 cas étaient d’étiologie cryptogénique (9,7 %), dont 7 patients ayant des antécédents de syndrome métabolique, 17 cas (4,7 %) appartenant au groupe des alcooliques et 15 cas (4,1 %) présentant des maladies hépatiques auto-immunes (dont 2 patients atteints d’hépatite auto-immune, 2 de cholangite sclérosante primitive et 11 de cirrhose biliaire primitive). Les formes mixtes/autres étaient au nombre de 9 (2,5%, dont 2 atteintes d’hémochromatose).
Au total, 90 patients (25%) atteints de CL associée au VHC avaient suivi au moins un traitement antiviral (Peginterféron seul ou Peginterféron plus ribavirine), tandis que tous les patients atteints de CL associée au VHB étaient sous traitement par analogues nucléosidiques/nucléotidiques.
3.2. Distribution des modèles d’écho
Dans l’ensemble, pour les différents modèles d’écho, la concordance était de 0,85 (IC 95 % 0,75-0,9), c’est-à-dire une concordance parfaite selon le score de Landis. Le tableau 2 montre la concordance pour chaque modèle d’écho individuel, qui oscillait entre une concordance substantielle et une concordance parfaite. Aucune discordance n’a été observée pour le motif H.
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| H, homogène ; BL, foie brillant ; C, motif grossier ; CSNP, petit motif nodulaire grossier ; CLNP, grand motif nodulaire grossier. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tableau 3 montre les motifs d’écho à l’inscription et la période de suivi de chaque motif. Il n’y avait pas de différences statistiques significatives entre eux ( ; = ns).
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| ( = 0.9 ; = ns). H, homogène ; BL, foie brillant ; C, motif grossier ; CSNP, petit motif nodulaire grossier ; CLNP, grand motif nodulaire grossier. |
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Chez 90 sujets (25%), la structure d’écho a changé pendant la période de suivi. La figure 4 montre ces changements et leur distribution au départ et à la fin de la période de suivi. A la fin du suivi, les structures d’écho nodulaires (CSNP et CLNP) avaient augmenté de manière statistiquement significative. Chez cinquante patients (13,9% ; IC 95% 10,5-17,9), le LC a évolué en CHC au cours du suivi.
3.3. Indicateurs pronostiques de l’évolution du CHC selon les différents motifs échographiques et le PH
En utilisant le modèle de Cox (tableau 4), lors de l’analyse univariée, de nombreux facteurs étaient associés au départ à l’évolution du CHC, tandis que lors de l’analyse multivariée, seule l’AFP : Hr = 1,1 (IC 95% : 1,05-1,2) (), CLNP : Hr = 3,4 (IC 95% : 1,6-6,6) (), âge : Hr = 1,05 (IC 95% : 1,02-1,1) (), et PH : Hr 2,1 (IC 95% : 1,1-4,1) se sont révélés être des prédicteurs indépendants du CHC. Même lorsque nous avons éliminé l’AFP du modèle multivarié, le CLNP, l’âge et le PH étaient toujours des facteurs associés à la dégénérescence du CHC (données non présentées).
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| HR, Hazard Ratio ; CI, Confidence Interval ; H, homogène ; BL, foie brillant ; C, motif grossier ; CSNP, petit motif nodulaire grossier ; CLNP, coarse large nodular pattern ; AFP, alpha-fetoprotein ; AST, aspartate transaminase ; ALT, alanine transaminase ; ALB, albumine ; hypertension portale (endoscopique + non invasive). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La durée médiane de suivi des patients avec PH était de 49 (12-90) mois ; chez ceux sans PH, elle était de 48 (12-90) mois ( = ns).
La figure 5 montre les courbes de risque cumulatif pour le développement du CHC en fonction du schéma d’écho de base. En utilisant la méthode de Kaplan-Meier, le motif US à la fin du suivi a montré un risque cumulatif % (±SE) de CHC de 75% (±10%) pour les patients avec CLNP, 23% (±10%) avec CSNP, 21% (±3%) avec le motif C, et 0% avec les motifs H et BL. Le test log-rank des cinq courbes a montré une différence statistiquement significative (test log-rank = 23,6, ).
Le tableau 5 montre la distribution des motifs d’écho à l’inscription en fonction du stade BCLC. Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre le stade BCLC et les profils d’écho à l’inscription.
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| H, homogène ; BL, foie brillant ; C, motif grossier ; CSNP, motif grossier à petits nodules ; CLNP, motif grossier à grands nodules ; HCC, carcinome hépatocellulaire ; BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Au cours du suivi, les patients qui ont développé plus fréquemment un CHC étaient ceux qui présentaient un motif CLNP au moment de l’inscription 11/27 (40% ; IC 95% 24.4-59,4), de manière statistiquement différente par rapport à C 35/248 (14% ; IC 95% 10,3-14,1) () et par rapport à CSNP 4/32 (12,5% ; IC 95% 5,1-28,2) ().
3.4. Fiabilité de l’échographie
L’échographie a manqué 12 nodules, détectés par CT ou MR, 8/11 étaient plus petits que 2 cm, et 3 étaient <3 cm. Dans un cas, le nodule n’a pas été détecté par l’échographie et a été suspecté parce qu’il y avait une augmentation abrupte de l’AFP de 30 à 210 ng/mL sans augmentation des taux sériques d’AST/ALT ; le CT a confirmé la présence d’un CHC de 2,3 cm. La valeur prédictive positive de l’échographie était de 79% (IC 95% ; 67-88) ; la valeur prédictive négative était de 96% (IC 95% 93-98%).
4. Discussion
Le carcinome hépatocellulaire est l’un des cancers les plus fréquents dans le monde, avec un taux de mortalité élevé. Comme le principal facteur de risque associé est la CL , les patients cirrhotiques sont soumis à des programmes de surveillance semestrielle par échographie, visant à établir un diagnostic précoce, qui est associé à une plus grande efficacité du traitement .
Malheureusement, des tumeurs > 2 cm sont souvent trouvées, même chez les patients sous surveillance. Le diagnostic précoce n’est pas facile, en raison de la sensibilité limitée de l’US, ne dépassant pas 60% dans les CHC très précoces , et du modèle de propagation de la tumeur, qui peut parfois être multinodulaire ou infiltrant . Les valeurs prédictives positives et négatives sont cohérentes avec les données rapportées dans la littérature lorsque, comme dans notre étude, l’étalon-or consiste en des examens radiologiques tels que le CT et la MR. La fiabilité de l’échographie est plus faible lorsque le gold standard est l’étude histologique de foies explantés. De plus, tous les patients atteints de cirrhose du foie n’ont pas le même risque de développer un CHC ; c’est pourquoi un nombre croissant d’études visent à sélectionner des sous-populations « à risque » afin de mieux cibler les programmes de surveillance et de réduire les coûts . La réduction de l’intervalle de suivi à trois mois n’a pas été très utile car cela a augmenté le nombre de faux positifs (nodules régénératifs) et les coûts, sans améliorer les taux de diagnostic des CHC très précoces . Dans la littérature, le motif nodulaire grossier a été proposé comme un facteur de risque indépendant pour l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire . Cependant, toutes les études menées jusqu’à présent ont la limite d’être rétrospectives et réalisées avec des équipements échographiques d’ancienne génération.
Dans notre étude, la valeur, en utilisant le score de Landis, se situait entre 0.79 et 1, ce qui suggère que l’échographie a un bon degré de reproductibilité dans la définition des différents modèles d’écho de la cirrhose du foie, lorsqu’elle est réalisée par des opérateurs experts ayant reçu une formation spécifique et utilisant un équipement moderne, comme cela a déjà été démontré dans des études américaines antérieures et selon ce qui est recommandé par les directives actuelles.
Nous avons mené une étude prospective longitudinale, la première à notre connaissance, dans laquelle nous avons suivi une cohorte de 359 patients atteints de LC pendant une période de suivi moyenne de 54 mois (12-90 mois). Chez cinquante de ces sujets à ce jour, la CL a évolué vers un carcinome hépatocellulaire. Ce pourcentage (13,9%) est en accord avec les résultats de la littérature actuelle . Le profil écho le plus fréquemment associé à l’évolution néoplasique était le CLNP 11/27 (40%). En utilisant le modèle de régression de Cox en analyse multivariée, les variables considérées comme des facteurs de risque pour l’apparition du CHC étaient l’AFP, le CLNP et l’âge. Nos données, par conséquent, bien que limitées par le petit nombre de patients CLNP confirment que ce modèle présente un risque accru de dégénérescence néoplasique. De plus, des études histologiques ont trouvé chez ces sujets une augmentation de l’indice de prolifération hépatocellulaire, évalué avec de la bromouridine, avec des techniques d’immunoréactivité pour l’ADN polymérase et avec les régions organisatrices nucléolaires.
Il est bien connu que l’hépatocarcinogenèse dans la cirrhose suit un modèle à « étapes multiples », avec la transition d’un nodule régénérateur, puis un nodule dysplasique, et enfin le CHC. Un foie macronodulaire est probablement plus à risque car ce mécanisme est activé et peut potentiellement être atteint dans plusieurs zones différentes. En outre, le foie cirrhotique a tendance à devenir nodulaire avec le temps, comme le confirme dans notre étude la tendance à l’augmentation statistiquement significative (tableau 2) du schéma nodulaire pendant la période de surveillance, et le schéma qui augmente le plus est le schéma macronodulaire. Nous avons utilisé les courbes de Kaplan-Meier pour estimer le risque cumulatif de développer un CHC. Comme le montre la figure 2, le motif nodulaire grossier et large semble être significativement plus à risque que les autres motifs écho. En détail, à la fin du suivi, le risque de développer un carcinome hépatocellulaire était de 75% pour le CLNP, 23% pour le CSNP, et 21% pour le C.
L’hypertension portale a été rapportée comme étant associée à un risque plus élevé de CHC chez les patients atteints de cirrhose compensée . Il est toutefois bien connu que les signes endoscopiques sont spécifiques mais peu sensibles pour identifier les patients qui présentent déjà une hypertension portale. Des données récentes suggèrent que des paramètres non invasifs peuvent indiquer de manière fiable la présence ou l’absence d’une hypertension portale cliniquement significative chez les patients atteints de cirrhose compensée . Dans notre étude, nous avons utilisé d’autres paramètres non invasifs d’hypertension portale inclus dans les directives, tels que le diamètre de la veine porte et les changements respiratoires, ainsi que ceux déjà connus dans la littérature, tels que le rapport rate/plaquettes . Grâce à ces paramètres, nous avons constaté que le PH était un facteur de risque indépendant de dégénérescence néoplasique. Nous sommes conscients que ces données doivent être confirmées, car l’une des principales limites de notre étude est l’absence de mesures de l’HVPG. Cependant, nos résultats sont soutenus par l’étude de Ripoll, qui a constaté que les valeurs HVPG > 10 mm Hg, associées à de faibles taux d’albumine et à une étiologie virale, sont indicatives d’une dégénérescence néoplasique chez les patients LC. Bien qu’il soit difficile d’expliquer les raisons d’une telle association, certaines voies métaboliques du patient cirrhotique peuvent éventuellement stimuler l’hypertension portale et l’hépatocarcinogenèse, comme le suggère la découverte récente d’une augmentation des protéines de choc thermique dans l’hypertension portale.
Dans cette étude, l’AFP a également été confirmée comme un facteur de risque indépendant pour le développement du carcinome hépatocellulaire. Cependant, la méta-analyse de Singal et al. a clarifié son véritable rôle. Ce marqueur est un facteur de risque de CHC, mais son évaluation n’est pas très utile car elle n’améliore que légèrement la sensibilité des US pour diagnostiquer un cancer précoce, de 64% à 70%, tout en augmentant le coût.
Lorsque nous avons comparé la relation entre les modèles d’écho à l’inscription et le stade BCLC du CHC, nous n’avons trouvé aucune association statistique. Ce résultat est important car il fournit deux suggestions : la première est que, bien que le schéma macronodulaire indique un risque de transformation néoplasique, le suivi de six mois proposé par les directives permet un diagnostic opportun de la maladie ; la seconde est que l’agressivité biologique de la tumeur n’a probablement aucune relation avec le schéma US et que la présence de nodules multiples, comme dans le CLNP ou le CSNP, n’est donc pas prédictive d’une évolution multifocale.
Enfin, de façon similaire à l’étude de Caturelli et al, aucun des cas de CHC ne s’est développé sur BL.
5. Conclusions
En résumé, dans cette étude, nous avons constaté que l’âge et l’AFP du CLNP et du PH sont les facteurs de risque les plus significatifs de dégénérescence maligne. Bien que le groupe CLNP comprenne un petit nombre de patients, l’absence de relation entre les résultats US à l’inscription et le pronostic tumoral évalué par la classification BCLC suggère que pour obtenir un diagnostic précoce de CHC en présence d’un CLNP, il n’est pas nécessaire de raccourcir l’intervalle de suivi de six mois. En fait, le niveau de risque détermine s’il faut assurer une surveillance ou non, tandis que l’intervalle de surveillance dépend du taux de croissance de la tumeur et de la taille minimale de la tumeur au moment du diagnostic, compatible avec un taux de guérison élevé. Jusqu’à présent, il n’existe aucune donnée suggérant qu’un risque plus élevé correspond à une croissance plus rapide. Ceci est important car ces patients, en raison du manque d’homogénéité du foie observé à l’échographie, suscitent souvent une alarme nécessitant des examens d’imagerie fréquents et répétés, augmentant ainsi le coût des programmes de surveillance. Cependant, son association avec le PH ouvre la porte à de nouvelles perspectives, et des études complémentaires sont nécessaires avec des analyses histologiques ou de marqueurs moléculaires pour permettre la sélection de catégories de risque plus élevées. Dans ce cas, la question pourrait être posée de savoir s’il serait opportun de modifier le calendrier de suivi dans une sous-population donnée de patients.
Enfin, nous sommes conscients que le nombre limité de patients inclus dans notre étude n’a pas le pouvoir de modifier le calendrier actuel de l’US chez les patients LC ; cependant, ils pointent pour mettre en œuvre d’autres études avec un plus grand nombre de patients afin d’évaluer l’opportunité de modifier le calendrier actuel de l’US et, en même temps, de réduire les coûts.
Conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.