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Quelle est l’utilisation appropriée des antibiotiques dans les exacerbations aiguës de la BPCO ?

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Radiographie thoracique de poumons hypertrophiés et hypergonflés, typique des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Cas

Un homme de 58 ans, fumeur, souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée (VEMS 56% prédit) est admis pour une exacerbation aiguë de la BPCO pour la deuxième fois cette année. Il s’est présenté aux urgences avec une toux productive accrue et un essoufflement, comme lors des exacerbations précédentes. Il n’a ni fièvre, ni myalgie, ni symptômes respiratoires supérieurs. L’examen physique révèle une respiration sifflante bilatérale inspiratoire et expiratoire. Ses expectorations sont purulentes. Il reçoit un traitement continu par nébuliseur et une dose de prednisone orale, mais sa dyspnée et sa respiration sifflante persistent. La radiographie pulmonaire ne révèle pas d’infiltrat.

Doit-on traiter ce patient avec des antibiotiques et, si oui, quel est le régime le plus approprié ?

Overview

Les exacerbations aiguës de la BPCO (AECOPD) représentent un fardeau majeur pour la santé, représentant plus de 2,4 % de toutes les admissions à l’hôpital et causant une morbidité, une mortalité et des coûts importants1. En 2006 et 2007, la mortalité due à la BPCO aux États-Unis a dépassé 39 décès pour 100 000 personnes et, plus récemment, les coûts hospitaliers liés à la BPCO devraient dépasser 13 milliards de dollars par an.2 Les patients atteints d’AECOPD connaissent également une diminution de leur qualité de vie et un déclin plus rapide de leur fonction pulmonaire, ce qui souligne encore davantage la nécessité d’un traitement rapide et approprié.1

Plusieurs directives ont proposé des stratégies de traitement désormais considérées comme standard dans la gestion de l’AECOPD.3,4,5,6 Celles-ci incluent l’utilisation de corticostéroïdes, d’agents bronchodilatateurs et, dans certains cas, d’antibiotiques. Bien qu’il existe des preuves bien établies de l’utilisation de stéroïdes et de bronchodilatateurs dans le traitement de la MPOCA, le débat se poursuit sur l’utilisation appropriée des antibiotiques dans le traitement des exacerbations aiguës. De multiples facteurs peuvent être à l’origine de l’AECOPD, notamment des virus, des bactéries et des polluants courants ; par conséquent, l’antibiothérapie n’est pas forcément indiquée pour tous les patients présentant des exacerbations. De plus, les risques d’un traitement antibiotique – y compris les effets indésirables des médicaments, la sélection de bactéries résistantes aux médicaments et les coûts associés – ne sont pas négligeables.

Cependant, les infections bactériennes jouent un rôle chez environ 50 % des patients atteints d’AECOPD et, pour cette population, l’utilisation d’antibiotiques peut conférer des avantages importants7.

Il est intéressant de noter qu’une étude de cohorte rétrospective portant sur 84 621 patients admis pour une AECOPD a démontré que 85% des patients ont reçu des antibiotiques à un moment ou à un autre de leur hospitalisation.8

Soutien aux antibiotiques

Plusieurs essais randomisés ont comparé les résultats cliniques des patients atteints d’AECOPD ayant reçu des antibiotiques par rapport à ceux ayant reçu des placebos. La plupart d’entre eux avaient des échantillons de petite taille et n’ont étudié que les ββ-lactamines et les tétracyclines en ambulatoire ; les données concernant les patients hospitalisés et les médicaments plus récents sont limitées. Néanmoins, le traitement antibiotique a été associé à une diminution du risque d’effets indésirables dans les cas d’AECOPD.

Une méta-analyse a démontré que les antibiotiques réduisaient les échecs thérapeutiques de 66 % et la mortalité hospitalière de 78 % dans le sous-ensemble d’essais impliquant des patients hospitalisés.8 De même, l’analyse d’une grande cohorte rétrospective de patients hospitalisés pour AECOPD a révélé un risque significativement plus faible d’échec thérapeutique chez les patients traités aux antibiotiques par rapport aux patients non traités.9 Plus précisément, les patients traités présentaient des taux plus faibles de mortalité à l’hôpital et de réadmission pour AECOPD et une probabilité plus faible de nécessiter une ventilation mécanique ultérieure au cours de l’hospitalisation index.

Les données suggèrent également que le traitement antibiotique pendant les exacerbations pourrait avoir un impact favorable sur les exacerbations ultérieures.10 Une étude rétrospective portant sur 18 928 patients néerlandais atteints d’AECOPD a comparé les résultats des patients qui avaient reçu des antibiotiques (le plus souvent de la doxycycline ou une pénicilline) dans le cadre de leur traitement à ceux qui n’en avaient pas reçu. Les auteurs ont démontré que le temps médian jusqu’à la prochaine exacerbation était significativement plus long chez les patients recevant des antibiotiques.10 De plus, la mortalité et le risque global de développer une exacerbation ultérieure étaient significativement réduits dans le groupe antibiotique, avec un suivi médian d’environ deux ans.

Indications des antibiotiques

Symptômes cliniques. Une étude marquante d’Anthonisen et de ses collègues a défini trois critères cliniques qui ont constitué la base du traitement de l’AECOPD par antibiotiques dans les études ultérieures et dans la pratique clinique.11 Souvent appelés les « symptômes cardinaux » de l’AECOPD, ils comprennent une augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations et de la purulence des expectorations. Dans cette étude, 173 patients externes atteints de BPCO ont été randomisés pour recevoir un traitement antibiotique de 10 jours ou un placebo au début d’une exacerbation et ont été suivis cliniquement. Les auteurs ont constaté que les patients traités par antibiotiques étaient significativement plus susceptibles que le groupe placebo d’atteindre le succès du traitement, défini comme la résolution de tous les symptômes exacerbés dans les 21 jours (68,1 % contre 55,0 %, P<0,01).

Important, les patients traités étaient également significativement moins susceptibles de connaître une détérioration clinique après 72 heures (9,9 % contre 18,9 %, P<0,05). Les patients présentant des exacerbations de type I, caractérisées par les trois symptômes cardinaux, étaient les plus susceptibles de bénéficier d’une antibiothérapie, suivis par les patients présentant des exacerbations de type II, chez qui seuls deux des symptômes étaient présents. Des études ultérieures ont suggéré que la purulence des expectorations est en bonne corrélation avec la présence d’une infection bactérienne aiguë et peut donc être un indicateur clinique fiable des patients susceptibles de bénéficier d’une antibiothérapie12

Données de laboratoire. Si la purulence de l’expectoration est associée à une infection bactérienne, la culture de l’expectoration est moins fiable, car des bactéries pathogènes sont couramment isolées chez les patients atteints à la fois d’AECOPD et de BPCO stable. En fait, la prévalence de la colonisation bactérienne dans la BPCO modérée à sévère pourrait atteindre 50 %.13 Par conséquent, une culture d’expectoration bactérienne positive, en l’absence de purulence ou d’autres signes d’infection, n’est pas recommandée comme seule base pour prescrire des antibiotiques.

Les biomarqueurs sériques, plus particulièrement la protéine C-réactive (CRP) et la procalcitonine, ont été étudiés comme une nouvelle approche pour identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une antibiothérapie pour la MPOCA. Des études ont démontré une augmentation des taux de CRP au cours de l’AECOPD, en particulier chez les patients présentant des expectorations purulentes et des cultures d’expectorations bactériennes positives.12 La procalcitonine est préférentiellement élevée dans les infections bactériennes.

Un essai randomisé, contrôlé par placebo, mené chez des patients hospitalisés atteints d’AECOPD a démontré une réduction significative de l’utilisation d’antibiotiques sur la base de faibles taux de procalcitonine, sans impact négatif sur le taux de réussite clinique, la mortalité hospitalière, les besoins ultérieurs en antibiotiques ou le délai avant la prochaine exacerbation.14 Cependant, en raison de preuves incohérentes, l’utilisation de ces marqueurs pour guider l’administration d’antibiotiques dans l’AECOPD n’a pas encore été définitivement établie.14,15 De plus, ces résultats de laboratoire ne sont souvent pas disponibles au point de soins, ce qui limite potentiellement leur utilité dans la décision d’initier des antibiotiques.

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Tableau 1. Directives cliniques pour l’initiation des antibiotiques dans l’AECOPD

Sévérité de la maladie. La gravité de la maladie est un facteur important dans la décision de traiter l’AECOPD avec des antibiotiques. Les patients présentant une obstruction avancée et sous-jacente des voies respiratoires, mesurée par le VEMS, sont plus susceptibles d’avoir une cause bactérienne d’AECOPD.16 De plus, les caractéristiques cliniques de base, notamment l’âge avancé et les conditions de comorbidité, en particulier les maladies cardiovasculaires et le diabète, augmentent le risque d’exacerbations sévères.17

Une méta-analyse d’essais contrôlés par placebo a révélé que les patients présentant des exacerbations sévères étaient susceptibles de bénéficier d’une antibiothérapie, tandis que les patients présentant des exacerbations légères ou modérées ne présentaient aucune réduction des taux d’échec du traitement ou de mortalité18. Il a également été démontré que les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant des soins intensifs et/ou une assistance respiratoire (non invasive ou invasive) bénéficiaient d’une antibiothérapie.19

Les recommandations cliniques actuelles varient légèrement quant au moment d’administrer des antibiotiques en cas d’AECOPD (voir tableau 1). Cependant, les preuves existantes favorisent le traitement antibiotique pour les patients présentant deux ou trois symptômes cardinaux, en particulier ceux présentant une purulence accrue des expectorations, et ceux présentant une maladie grave (c’est-à-dire une obstruction avancée des flux d’air préexistante et/ou des exacerbations nécessitant une ventilation mécanique). À l’inverse, des études ont montré que de nombreux patients, en particulier ceux présentant des exacerbations plus légères, voient leurs symptômes se résorber sans traitement antibiotique.11,18

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Tableau 2. Antibiothérapie ciblée dans les AECOPD

Choix de l’antibiotique dans les AECOPD

Stratégie du risque. Chez les patients susceptibles de bénéficier d’une antibiothérapie, la compréhension de la relation entre la gravité de la BPCO, les facteurs de risque de l’hôte pour de mauvais résultats et la microbiologie est primordiale pour guider la prise de décision clinique. Historiquement, des bactéries telles que Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis ont été impliquées dans la pathogenèse de la MPOCA3,7. Chez les patients présentant des exacerbations simples, il convient d’utiliser des antibiotiques qui ciblent ces agents pathogènes (voir tableau 2).

Toutefois, les patients présentant une obstruction sous-jacente des voies respiratoires plus sévère (c’est-à-dire. VEMS<50%) et des facteurs de risque de mauvais résultats, en particulier une hospitalisation récente (≥2 jours au cours des 90 jours précédents), des antibiotiques fréquents (>3 traitements au cours de l’année précédente) et des exacerbations sévères sont plus susceptibles d’être infectés par des souches résistantes ou des organismes à Gram négatif.3,7 Pseudomonas aeruginosa, en particulier, est une préoccupation croissante dans cette population. Chez les patients présentant des exacerbations compliquées, des antibiotiques empiriques à couverture plus large doivent être initiés (voir tableau 2).

Dans cette optique, les patients répondant aux critères de traitement doivent d’abord être stratifiés en fonction de la gravité de la BPCO et des facteurs de risque de mauvais résultats avant de prendre une décision concernant un antibiotique spécifique. La figure 1 présente une approche recommandée pour l’administration d’antibiotiques dans la BPCOA. Le choix optimal des antibiotiques doit tenir compte du rapport coût-efficacité, des schémas locaux de résistance aux antibiotiques, de la pénétration tissulaire, de l’adhésion du patient et du risque d’événements médicamenteux indésirables tels que la diarrhée.

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Figure 1. Approche de l’administration des antibiotiques dans l’AECOPD

Efficacité comparative. Les directives de traitement actuelles ne favorisent pas l’utilisation d’un antibiotique particulier dans les AECOPD simples3,4,5,6. Cependant, la pression sélective ayant entraîné une résistance in vitro aux antibiotiques traditionnellement considérés comme étant de première intention (par exemple, la doxycycline, le triméthoprime/sulfaméthoxazole, l’amoxicilline), l’utilisation d’antibiotiques de deuxième intention (par exemple, les fluoroquinolones, les macrolides, les céphalosporines, les β-lactamines/ inhibiteurs de la β-lactamase) a augmenté. Par conséquent, plusieurs études ont comparé l’efficacité de différents régimes antimicrobiens.

Une méta-analyse a révélé que les antibiotiques de deuxième ligne, comparés aux agents de première ligne, apportaient une plus grande amélioration clinique aux patients atteints d’AECOPD, sans différences significatives en matière de mortalité, d’éradication microbiologique ou d’incidence des effets indésirables des médicaments20. Dans le sous-groupe d’essais portant sur des patients hospitalisés, l’efficacité clinique des agents de deuxième intention est restée significativement supérieure à celle des agents de première intention.

Une autre méta-analyse a comparé les essais qui n’ont étudié que les macrolides, les quinolones et l’amoxicilline-clavulanate et n’a trouvé aucune différence en termes d’efficacité clinique à court terme ; cependant, des preuves faibles suggèrent que les quinolones sont associées à un meilleur succès microbiologique et à moins de récidives d’AECOPD.21 Les fluoroquinolones sont préférées dans les cas compliqués d’AECOPD dans lesquels il y a un plus grand risque d’entérobactéries et d’espèces de Pseudomonas.3,7

Durée de l’antibiotique

La durée de l’antibiothérapie dans l’AECOPD a été largement étudiée, avec des essais contrôlés randomisés démontrant systématiquement qu’il n’y a pas de bénéfice supplémentaire aux cures se prolongeant au-delà de cinq jours. Une méta-analyse de 21 études a trouvé des taux de guérison clinique et microbiologique similaires chez les patients randomisés pour un traitement antibiotique de ≤5 jours versus >5 jours.22 Une analyse de sous-groupe des essais évaluant différentes durées du même antibiotique n’a également démontré aucune différence d’efficacité clinique, et cette constatation a été confirmée dans une autre méta-analyse.22,23

Les avantages des cures antibiotiques plus courtes incluent une meilleure observance et une diminution des taux de résistance. La durée habituelle de l’antibiothérapie est de trois à sept jours, en fonction de la réponse au traitement3.

Retour au cas

Comme le patient n’a pas de comorbidités ou de facteurs de risque significatifs, et qu’il répond aux critères d’une exacerbation simple de type I d’Anthonisen (augmentation de la dyspnée, des expectorations et de la purulence des expectorations), une antibiothérapie par triméthoprime/sulfaméthoxazole est initiée à l’admission, en plus des traitements par corticoïdes et bronchodilatateurs commencés précédemment. L’état clinique du patient s’améliore, et il sort de l’hôpital le jour 3 avec une prescription pour compléter un traitement antibiotique de cinq jours.

La ligne de fond

L’antibiothérapie est efficace chez certains patients atteints d’AECOPD, avec des bénéfices maximaux obtenus lorsque la décision de traiter est basée sur un examen minutieux des symptômes cliniques caractéristiques et de la gravité de la maladie. Le choix et la durée des antibiotiques doivent suivre les causes bactériennes probables et les directives actuelles.

Le Dr Cunningham est professeur adjoint de médecine interne et hospitalier universitaire dans la section de médecine hospitalière de l’école de médecine de l’Université Vanderbilt à Nashville, Tennessee. Le Dr LaBrin est professeur adjoint de médecine interne et de pédiatrie et hospitalier universitaire à Vanderbilt. Le Dr Markley est instructeur clinique et hospitalier universitaire à Vanderbilt.

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