Boîte 2.4
PTG : Les facteurs de stress traumatiques peuvent-ils produire une croissance personnelle ?
Depuis de nombreuses années, les survivants de traumatismes psychologiques décrivent le fait de ressentir un sentiment de croissance psychologique, émotionnelle ou spirituelle après avoir enduré et surmonté des adversités telles que la guerre, le génocide, la violence familiale, la maltraitance des enfants et les accidents, les catastrophes ou les maladies mettant la vie en danger. Les survivants de traumatismes ont dit avoir l’impression d’avoir reçu une seconde chance, ce qui leur permet de mieux apprécier les possibilités qui s’offrent à eux dans leur vie et dans leurs relations. Des expériences qui semblaient auparavant banales ou passées inaperçues dans la hâte de respecter les délais et de suivre les routines habituelles peuvent sembler avoir une nouvelle signification. Le survivant peut se sentir capable, ou même contraint intérieurement, de « s’arrêter et de sentir les roses », c’est-à-dire de prêter attention et de trouver de la valeur à chaque expérience. Certains disent qu’ils ressentent un sentiment de clarté de vision et de but, ou un ensemble révisé de priorités, alors qu’ils stagnaient ou vivaient de manière réflexive auparavant (Salter & ; Stallard, 2004). Un exemple classique est celui des observations du Dr Viktor Frankl (1946) sur l’inspiration spirituelle et existentielle pendant l’Holocauste dans les camps de concentration nazis. Les cliniciens qui travaillent avec des survivants de traumatismes psychologiques ont été profondément touchés par des histoires personnelles similaires de renouveau personnel et spirituel face au traumatisme, ce qui a conduit à un défi à la vision pathologisante dominante du traumatisme psychologique (que le stress traumatique endommage le corps, l’esprit et les relations) : peut-être que l’expérience de facteurs de stress traumatiques peut conduire à un PTG personnel (Joseph & ; Linley, 2008 ; Tedeschi & ; Calhoun, 2004).
La recherche sur le PTG a donné lieu à des analyses factorielles des données provenant d’un certain nombre de questionnaires d’auto-évaluation qui ont été développés pour évaluer le PTG (voir Joseph & ; Linley, 2008). Ces études ont permis de dégager un facteur primaire ( » d’ordre supérieur « ) reflétant un large éventail de changements positifs à la suite d’une exposition à des facteurs de stress ou à un traumatisme psychologique, ainsi que trois facteurs secondaires ( » d’ordre inférieur « ) qui représentent les composantes positives de l’adaptation post-traumatique : (i) amélioration des relations, (ii) nouvelles croyances et compréhension de soi, et (iii) changement de philosophie de vie (Joseph & ; Linley, 2008). Des analyses supplémentaires des scores des mesures d’auto-évaluation du PTG suggèrent que les adaptations positives à la suite d’un traumatisme psychologique peuvent représenter une dimension unique de l’adaptation post-traumatique qui est distincte des changements négatifs tels que les symptômes du SSPT plutôt que simplement l’extrémité opposée d’un seul continuum positif-négatif de l’adaptation post-traumatique (Joseph & ; Linley, 2008).
De nombreuses études ont tenté de mesurer les adaptations post-traumatiques positives en utilisant les questionnaires du PTG (par ex, 39 études examinées par Joseph & ; Linley, 2008). Cependant, certaines limites importantes dans les méthodologies de ces études limitent les conclusions que l’on peut tirer de l’utilisation du PTG comme construction organisatrice de l’adaptation post-traumatique positive. Trois questions méthodologiques sont particulièrement préoccupantes (Ford, Tennen, & ; Albert, 2008). Tout d’abord, chaque mesure du PTG comporte des questions et des formats de réponse différents et des exigences différentes, il est donc difficile de comparer les résultats entre les études. Deuxièmement, le PTG est presque toujours évalué par auto-déclaration, ce qui signifie que ce qui est étudié est la vision subjective du survivant plutôt que des preuves plus objectives de la croissance personnelle réelle. Troisièmement, il existe peu d’études qui mesurent le PTG à plusieurs périodes dans le temps (études « longitudinales » ; voir l’entrée Recherche, ce volume) et qui incluent des mesures de l’état de l’individu avant l’événement traumatique dans les domaines de la prétendue « croissance ».
Concernant la mesure du PTG, la plupart (27/39) des études examinées par Linley et Joseph (2004) n’ont pas utilisé de mesures bien validées du PTG. En outre, sur les sept instruments publiés qui ont été utilisés pour mesurer le PTG dans ces études, seuls deux – le Changes in Outlook Questionnaire et le Revised Stress-Related Growth Scale – interrogent sur les changements négatifs et positifs (Joseph & ; Linley, 2008). Ainsi, les répondants peuvent surdéclarer les changements positifs simplement parce qu’ils ne sont interrogés que sur les changements positifs. Du côté encourageant, l’élargissement du champ de mesure pour inclure les séquelles positives ainsi que les séquelles négatives plus souvent évaluées des expériences traumatiques est une avancée importante dans le domaine du stress traumatique. Cependant, les outils d’évaluation du PTG devraient être conçus soit pour inclure, soit pour être coprésents avec d’autres mesures de changements négatifs, et pour évaluer les menaces à la validité comme cela est fait avec les « échelles de validité » qui sont utilisées dans de nombreux questionnaires psychologiques (Ford et al…, 2008).
Les questionnaires sur le PTG ne font pas non plus la différence entre les états ou les résultats positifs qui sont une extension ou une continuation de la croissance ou du développement psychologique antérieur, par rapport aux changements qui représentent les discontinuités qualitativement distinctes dans le développement de la personne qui sont nécessaires pour démontrer que le PTG est réellement lié à l’expérience du traumatisme (Ford et al., 2008). Frazier et Kaler (2006) notent que les mesures rétrospectives d’autodéclaration du PTG sont vulnérables à l’erreur en raison de la difficulté bien documentée qu’ont les gens à se souvenir de manière inexacte des états ou attributs passés, ce qui rend peu probable qu’ils puissent comparer avec précision les états ou attributs actuels à ceux du passé lorsqu’ils estiment la nature ou l’étendue de la » croissance « . Les mesures du PTG n’excluent pas non plus d’autres explications pour les résultats qui sont censés être le produit de l’exposition à un traumatisme psychologique : par exemple, la croissance à la suite d’un traumatisme psychologique peut être due au fait que les survivants reçoivent des quantités inhabituelles de soutien social de la part de leur famille, de leurs amis, de la communauté ou d’aides professionnelles, ou à la possibilité (née de la nécessité) de suspendre temporairement leurs routines de vie et leurs responsabilités habituelles à la suite d’un traumatisme psychologique (Ford et al., 2008). Ainsi, la croissance qui semble être une réponse au traumatisme psychologique peut en fait être due à d’autres changements associés qui sont tout au plus indirectement liés à l’expérience du traumatisme en soi.
Les gens peuvent également être influencés par des vœux pieux et le déni, en particulier à la suite d’événements stressants (Frazier & ; Kaler, 2006). McFarland et Alvaro (2000) ont constaté que les survivants de traumatismes psychologiques avaient tendance à évaluer leur fonctionnement avant l’événement de manière moins favorable que les autres observateurs, et donc à évaluer leur fonctionnement après l’événement comme étant plus amélioré simplement parce qu’ils se voyaient sous un jour moins favorable avant l’événement traumatique. Smith et Cook (2004) suggèrent que cette minimisation des forces avant le traumatisme psychologique et l’augmentation correspondante des estimations du changement positif vécu à la suite d’événements traumatiques peuvent être un exemple du concept d' » illusion positive « . Une telle illusion – la croyance qu’un changement positif s’est produit alors que le changement réel est très faible – pourrait aider les survivants à faire face à l’impact négatif du traumatisme psychologique. Plus précisément, la modification de la perception de soi pourrait accroître le sentiment de contrôle après un événement traumatique. Il pourrait s’agir d’une adaptation post-traumatique positive, mais elle pourrait ne pas refléter une » croissance » et fournir une augmentation de l’auto-efficacité qui pourrait être transitoire et vulnérable à la rupture si les changements post-traumatiques négatifs deviennent prononcés ou si d’autres facteurs de stress sont rencontrés au cours de la période de récupération (Ford et al., 2008).
Certaines descriptions de résultats positifs après l’exposition à un traumatisme psychologique peuvent refléter le soulagement des survivants plutôt que la croissance. Par exemple, Salter et Stallard (2004) ont interprété des déclarations d’enfants ayant vécu un accident traumatique comme le fait qu’ils se sentaient « chanceux » d’être en vie ou que « Tout ce que vous voulez, allez-y plus vite car vous ne réalisez jamais quand vous allez partir. » Ces déclarations peuvent refléter une tentative de faire face à la prise de conscience accrue de la mortalité qui est un symptôme caractéristique de l’ESPT (c’est-à-dire le sentiment d’un avenir raccourci ; Ford et al., 2008). Cette attitude peut également refléter un trait de personnalité que Rabe, Zollner, Maercker et Karl (2006) décrivent comme des « tendances à l’approche liée aux objectifs » (p. 883). Dans une étude menée auprès de survivants d’accidents de la route mettant leur vie en danger, en moyenne 5 ans plus tard, Rabe et al. (2006) ont constaté que les scores obtenus aux sous-échelles de l’inventaire de croissance post-traumatique (PTGI) qui représentaient une tendance à rechercher le contrôle et à trouver un sens étaient associés à des schémas d’activation du cerveau susceptibles d’être liés à un trait de caractère durable consistant à se fixer des objectifs et à rechercher un contrôle et un sens personnels. Ainsi, les résultats de Rabe et al. (2006) suggèrent que la » croissance » pourrait être un trait préexistant et non un changement post-traumatique – une adaptation basée principalement sur des capacités préexistantes plutôt qu’une réponse causée par l’expérience d’un traumatisme psychologique en soi.
La preuve ultime de la croissance après l’exposition à un traumatisme psychologique proviendrait d’études dans lesquelles les personnes qui subissent un traumatisme psychologique avaient déjà été évaluées avant de subir des événements traumatiques (voir la section Études de recherche longitudinale, ce chapitre). Le scénario optimal comprendrait une série d’évaluations sur une période de plusieurs mois ou années avant l’exposition au traumatisme, plutôt qu’aucune base de référence pré-traumatique ou une seule mesure de l’état pré-traumatique. Il s’agit d’une approche ambitieuse qui n’a pas encore été signalée dans les recherches publiées sur les traumatismes psychologiques. Elle fournirait des preuves non seulement de leur état pré-traumatique à un moment donné, mais aussi de l’existence d’une « croissance » (ou d’une stabilité, ou d’un déclin) le long des voies ou trajectoires potentielles de l’adaptation post-traumatique, qui incluent les nombreux domaines du fonctionnement psychologique évalués après un ou plusieurs événements traumatiques. Il serait ensuite possible de tester à nouveau les survivants en utilisant les mêmes mesures ou des mesures similaires sur une période de temps après le ou les événements traumatiques afin de déterminer s’il y a des preuves de changement et s’il y a une augmentation du taux de changement positif après les événements traumatiques par rapport à leur taux de changement avant l’exposition au traumatisme. Aucune étude de ce type n’a encore été rapportée.
Linley et Joseph (2004) ont identifié trois études longitudinales du PTG, mais aucune d’entre elles n’a mesuré le fonctionnement avant l’événement. Deux autres études longitudinales ont toutefois inclus des mesures de base pré-traumatiques. Davis, Nolen-Hoeksema et Larson (1998) ont évalué des adultes endeuillés dans le cadre d’un programme d’hospice, en moyenne 3 mois avant le décès d’un être cher, puis pendant les 18 mois suivants. En contrôlant les niveaux de détresse antérieurs au décès, ils ont constaté que le fait de donner un sens à la perte était associé à moins de détresse au cours de la première année suivant le décès, et que le fait de déclarer avoir bénéficié de l’expérience était associé à moins de détresse plus d’un an après le décès. Toutefois, il n’est pas certain que les niveaux de détresse » avant la perte » constituaient une véritable base de référence, car la perte était imminente et le stress lié à la prestation de soins était souvent déjà prolongé au moment de l’évaluation de base (Ford et coll., 2008). Il n’est pas clair non plus que le » bénéfice » était associé à la perte en soi, par opposition à d’autres facteurs tels que le soutien social ou la résilience préexistante (Ford et al., 2008).
Dans la deuxième étude longitudinale avec une base de référence pré-traumatique, Ickovics et al. (2006) ont obtenu une évaluation de la détresse psychologique de jeunes adolescentes du centre-ville qui étaient sexuellement actives (dont la moitié étaient enceintes), et les ont réinterrogées tous les 6 mois, pour un total de 18 mois. Les antécédents de traumatisme et le PTG ont été évalués lors de l’évaluation à 12 mois par des réponses ouvertes à une question portant sur la « chose la plus difficile à gérer » et par les sous-échelles du PTGI reflétant une tendance à rechercher des expériences positives dans la vie. En contrôlant les niveaux de détresse de base, le PTGI à 12 mois prédisait une réduction de la détresse émotionnelle 6 mois plus tard. Cependant, les événements traumatiques peuvent s’être produits à n’importe quel moment de la vie des filles, de sorte qu’il n’y avait en fait aucune base de référence pré-traumatique. La stabilité ou le changement du PTGI n’a pas été évalué, pas plus que d’autres facteurs tels que des traits de personnalité stables et le soutien social. Par conséquent, la relation apparente du PTG avec la détresse émotionnelle 6 mois plus tard peut être due à de nombreux facteurs, et on ne sait pas si les scores du PTGI reflétaient réellement la croissance due à l’adversité traumatique.
Dans l’ensemble, les faiblesses méthodologiques de ces études rendent toute conclusion prématurée quant à savoir si le PTG se produit réellement, quels facteurs augmentent ou diminuent la probabilité de PTG, comment le PTG se produit psychologiquement et neurobiologiquement, et quels avantages temporaires ou durables sont associés au PTG. Néanmoins, la PTG reste une forme plausible d’adaptation post-traumatique, étant donné l’abondance de témoignages de PTG dans la culture populaire et par les cliniciens qui travaillent avec des survivants de traumatismes psychologiques, et les nombreuses études qui tentent de mesurer la PTG. Comme le résument Ford et al. (2008), la croissance peut survenir après avoir surmonté l’adversité, mais les preuves ne sont pas concluantes quant à savoir si la » PTG » constitue (i) une croissance soutenue réelle, (ii) des changements temporaires dans l’humeur, les attentes et le mode de vie, (iii) des réévaluations pour compenser la détresse (p. ex., illusions positives), (iv) la restauration des capacités antérieures après un changement adaptatif de l’autorégulation ordinaire à l’autorégulation basée sur la survie (c.-à-d. la résilience) ou (v) la restauration de la capacité d’adaptation, On ignore encore si la réinterprétation positive et le coping d’acceptation sont des manifestations d’une croissance réelle, et non des traits de personnalité durables, et d’un changement qui a été catalysé par l’expérience de facteurs de stress traumatiques (par opposition aux tentatives transitoires de maintenir l’équilibre émotionnel et l’espoir à la suite d’un traumatisme psychologique). Le fait que certains survivants de traumatismes psychologiques sentent qu’on leur a donné une seconde chance ou un nouveau départ dans la vie, et que dans certains cas ils sont capables de transformer ce sentiment de soulagement et de renouveau en adaptations positives dans leur vie et leurs relations, est indéniable et sert de rappel inspirant de la résilience remarquable qui a rendu possible certaines des plus grandes réalisations de l’humanité malgré – et peut-être en partie à cause – des adversités du traumatisme psychologique.