Saignements de varices et éruption pustulaire

Présentation du cas

Un homme de 54 ans se présente aux urgences de l’hôpital préoccupé par des saignements de varices superficielles de la partie inférieure de ses jambes (figure 1). Au cours de la semaine écoulée, il a développé une éruption cutanée pustuleuse. Il n’y a pas de démangeaison ou de douleur.

À l’examen, des plaques érythémateuses, humides et annulaires sont notées sur les jambes du patient recouvrant les varicosités (Figure 2). Les pouls périphériques sont présents. Il présente également un œdème en piqûre aux genoux.

Le patient a une longue histoire de cellulite récurrente et d’eczéma de stase veineuse et avait été traité avec de la doxycycline à long terme et un corticostéroïde topique.

Diagnostics différentiels

Les conditions à considérer parmi les diagnostics différentiels sont les suivantes.

• Dermatite de stase. Cette affection fréquente (également connue sous le nom d’eczéma variqueux) affecte les membres inférieurs des patients souffrant d’insuffisance veineuse. La peau est rouge à brune et peut être ferme à la palpation, avec des squames superposées. L’éruption peut être intensément prurigineuse. Le patient du cas décrit ci-dessus présente bien une dermatite de stase, mais elle est exacerbée de façon aiguë par une autre affection cutanée.
• Cellulite et folliculite. La cellulite, qui est généralement causée par Streptococcus pyogenes, se présente sous la forme d’une plaque bien délimitée, érythémateuse et chaude, typiquement située sur le membre inférieur chez l’adulte. Elle est généralement unilatérale ; la cellulite bilatérale est généralement secondaire à une affection cutanée bilatérale. La cellulite n’est pas pustuleuse. Les pustules superficielles indiquent généralement une folliculite concomitante, une infection causée par Staphylococcus aureus.
• Psoriasis pustuleux. Cette affection cutanée aiguë peut ne pas avoir la même pathogénie que le psoriasis, seuls 10 % des patients affectés ayant un fond de psoriasis vulgaire. Le psoriasis pustuleux a un début aigu et peut être déclenché par des médicaments (par exemple, l’aspirine, l’indométhacine), une infection ou le retrait de corticostéroïdes systémiques. L’éruption se caractérise par un érythème, un œdème et de petites pustules stériles. Les patients atteints de psoriasis pustuleux étendu peuvent être souffrants, avec de la fièvre et des rigueurs.
• Tinea corporis. Il s’agit du diagnostic correct. Le Tinea corporis est une infection dermatophyte qui affecte la surface kératinisée de la peau sur le tronc et les extrémités. En Australie, la cause la plus fréquente est Trichophyton rubrum mais d’autres causes notables sont Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes et Microsporum canis. Les chiens, les chats, les vaches et les cochons d’Inde peuvent être une source de tinea chez l’homme. Cependant, le tinea corporis chez les adultes humains est généralement le résultat d’une propagation secondaire de T. rubrum à partir des pieds (tinea pedis) ou des ongles (tinea unguium). La présence de tinea sur les pieds et les jambes inférieures est une porte d’entrée commune pour la cellulite streptococcique.

Diagnostic

La microscopie et la culture fongique sont nécessaires pour un diagnostic de tinea corporis car les infections fongiques imitent fréquemment de nombreuses autres affections cutanées associées à des squames, des érythèmes et des pustules. La plaque se propage de manière centrifuge, de sorte que l’éparpillement central crée des lésions annulaires avec une bordure squameuse surélevée. Les pustules à l’intérieur de la bordure ne sont pas courantes, de sorte que la teigne présentant des pustules périphériques passe souvent inaperçue – comme cela s’était produit pour ce patient.1 Cependant, la teigne doit toujours être envisagée dans le diagnostic différentiel d’une éruption pustulaire persistante, en particulier lorsque le résultat de la culture bactérienne est négatif et qu’il n’y a pas de réponse à l’antibiothérapie.

Management

Les infections cutanées mineures à dermatophytes sont le plus souvent traitées avec une crème topique de terbinafine. Un traitement oral est nécessaire pour les infections établies, étendues ou inflammatoires, ainsi que pour les lésions qui n’ont pas répondu au traitement topique.2 L’option orale la plus efficace est la terbinafine (250 mg par jour pendant deux à trois semaines), qui a une action fongicide. D’autres agents ont une action fongistatique : le fluconazole et l’itraconazole sont des agents de deuxième intention, et la griséofulvine est un agent de troisième intention. Des périodes de traitement plus longues sont nécessaires pour les agents fongistatiques (en particulier pour la griséofulvine) et le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que l’éruption cutanée ait disparu et que les raclages fongiques soient négatifs.

L’éducation du patient concernant l’hygiène des pieds est importante pour prévenir une nouvelle infection fongique. Il est utile de demander aux patients d’appliquer un traitement antifongique topique tel que la poudre de tolnaftate quotidiennement ou la crème de terbinafine hebdomadairement sur les pieds et les espaces interdigitaux. Bien que les taux de réinfection soient élevés, un régime prophylactique formel n’a pas été développé.

Résultat

Des écouvillons bactériens et des raclages fongiques ont été prélevés sur les lésions pustuleuses du patient décrit ci-dessus. Un diagnostic de tinea corporis a été confirmé par microscopie directe d’un raclage cutané de la bordure (préparé avec de l’hydroxyde de potassium) montrant des hyphes fongiques ; une culture du raclage a montré que l’organisme définitif était T. rubrum. Les écouvillons ont retourné des S. aureus concurrents.

Le patient a été traité avec de la terbinafine orale 250 mg par jour pendant trois semaines. Il a également été pris en charge avec de la céphalexine orale et des corticostéroïdes topiques. Les jambes ont été surélevées et des pansements humides ont été appliqués, en plus d’un bandage ferme. Au fur et à mesure que l’inflammation diminuait, la friabilité de ses varices superficielles s’est atténuée. Au bout de trois semaines, les raclages cutanés fongiques étaient négatifs et sa peau était redevenue normale. Il a été adressé à un chirurgien vasculaire, qui a confirmé l’insuffisance veineuse par échographie et a placé le patient sur une liste d’attente pour une ligature saphène-fémorale bilatérale et un stripping des varices. On lui a également demandé d’appliquer une crème hydratante sur ses jambes et une crème à la terbinafine sur ses pieds et ses espaces interdigitaux chaque semaine, et de poursuivre ce traitement indéfiniment.