« Soins basés sur la valeur » (VBC) et « paiement à l’acte » (FFS) sont des termes clés pour les employeurs auto-assurés qui cherchent à contrôler financièrement les coûts des prestations de santé des employés qui augmentent chaque année. Le VBC est une solution viable et à long terme aux inefficacités du système de soins de santé en matière de coûts et de services.
Il est essentiel que les employeurs se familiarisent avec ces termes et avec la façon dont le VBC peut avoir un impact sur eux, leurs employés et leurs résultats financiers.
Les soins fondés sur la valeur lient les incitations au remboursement des médecins de soins primaires aux résultats des soins qu’ils fournissent en fonction de la qualité globale des soins rendus et du rapport coût-efficacité. Au lieu d’encourager financièrement le volume (comme le fait le modèle FFS), le modèle VBC encourage l’efficacité de la pratique, le contrôle des coûts et l’amélioration des patients. Cela conduit souvent les prestataires à adopter une approche de groupe des soins aux patients, dans laquelle les médecins et les spécialistes travaillent ensemble pour s’assurer que le chemin du patient vers le bien-être est bien communiqué, très engageant et suivi de près. Cette approche est appelée « coordination des soins ». (Pour en savoir plus à ce sujet, voir ci-dessous.)
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Le modèle de remboursement par défaut de l’industrie, FFS, pourrait être décrit comme des « soins basés sur le volume. » Dans ce modèle, les prestataires de soins de santé sont incités en fonction du nombre de tests, de procédures ou de visites commandés, souvent dans le cadre hospitalier (plus coûteux), pour aider un employé dans son parcours de bien-être. Payés par les compagnies d’assurance, les employeurs auto-assurés et les agences gouvernementales, ces services sont facturés séparément et peuvent être nécessaires ou non, selon les données. Le modèle FFS explique en grande partie la relation actuellement confuse, frustrante et financièrement lourde de l’employé moyen avec son ensemble de prestations de santé.
Sans une équipe de professionnels dévoués, communiquant fréquemment avec un accès égal aux progrès continus de leur patient commun, les employés ont peu d’espoir d’utiliser efficacement leurs prestations de santé.
Les paquets de prestations de santé sont une dépense croissante pour leurs employeurs, avec un faible retour sur investissement en termes d’amélioration des résultats de santé qui réduiraient l’épuisement des travailleurs, le « présentéisme » et davantage d’interventions médicales évitables et tardives, qui retirent leurs employés complètement du bureau pendant de longues périodes. Tant l’employeur que l’employé souffrent lorsqu’ils cherchent à obtenir des soins dans le cadre du modèle FFS, recevant des résultats de santé stagnants, une faible satisfaction et une augmentation des dépenses pour leur expérience frustrante.
La TRANSITION
Les employeurs auto-assurés recherchent la clarté et le contrôle pour améliorer les ensembles de prestations de soins de santé pour leurs employés, réduire leurs coûts et retenir les talents : 80 % des employés choisiraient des avantages supplémentaires plutôt qu’une augmentation de salaire (sondage.) L’utilisation doit être réduite, mais sans contrôles pour garantir que la surutilisation est réduite tout en rendant les soins appropriés plus accessibles, la santé des employés en souffre. Comme l’a noté notre médecin-chef Creagh Milford DO, MPH FACOI : « L’avènement des plans de santé à forte franchise, qui ont transféré davantage de responsabilité de partage des coûts au patient, a donné des résultats mitigés : lorsque les soins de santé sont trop coûteux, les patients choisissent des options de soins de santé moins chères, souvent sans couverture appropriée ou sans couverture du tout ».
Ces plans à coût élevé n’ont finalement pas réussi à produire le résultat escompté, à savoir des consommateurs plus éduqués et plus avertis dans l’industrie des soins de santé, laissant d’énormes pans de la population active américaine fonctionnellement non assurés et financièrement fragiles . » (Lire le billet complet sur le Harvard’s Primary Care Blog.) S’éloigner du modèle FFS n’est pas aussi simple qu’un changement de marketing – l’ensemble du système de soins de santé : consultants, réseaux, hôpitaux, gestionnaires de prestations pharmaceutiques et prestataires de soins de santé doivent réaligner leurs incitations autour du soutien et de la priorité de la relation médecin-patient (P2P) de soins primaires.
« Un véritable modèle de soins fondé sur la valeur devrait se traduire par de meilleurs résultats cliniques pour les employés et des coûts moindres pour les employeurs », note notre directeur de l’exploitation Marc Pinney dans sa série intitulée The Illusion of Choice In Healthcare Coverage Negotiations. La coordination des soins est le moyen de mobiliser les avantages de cette relation pour traduire des soins proactifs et très engagés en de meilleurs résultats, une plus grande productivité et des économies à long terme pour l’employeur. Comme l’a noté notre CMO, le Dr Milford,
« Un plus grand engagement des patients, un meilleur accès aux soins et une utilisation appropriée des services peuvent réduire le coût total des soins par employé tout en améliorant les résultats en matière de santé et en maximisant la rétention et la productivité des talents. »
COORDINATION DES SOINS
Lorsqu’ils cherchent à obtenir des soins, les employés doivent naviguer dans un paysage étranger de médecins, de spécialistes, de payeurs, de régulateurs complets avec leur propre langage non familier, avec des surprises coûteuses à chaque tournant (c’est-à-dire la facturation du solde). Cette vision décentralisée et fragmentée de leur parcours de bien-être fait qu’il est extrêmement difficile pour les employés d’atteindre leurs objectifs d’amélioration de la santé.
Les programmes de coordination des soins peuvent être exécutés de différentes manières, mais ils ont tous le même objectif principal : identifier les patients nécessitant un engagement élevé et faciliter la prestation de soins proactifs et personnalisés dans l’ordre, au moment et à l’endroit les plus appropriés. (Lisez ici l’analyse détaillée de la coordination des soins par notre médecin-chef). Comme l’explique notre CMO, le Dr Milford :
« Les modèles de coordination des soins s’appuient sur une équipe formée de soignants qui couvrent le spectre de la prestation des soins de santé (c’est-à-dire une infirmière autorisée, un travailleur social, un spécialiste de la santé comportementale) qui travaillent avec le patient et le médecin de soins primaires pour établir une relation solide. . . . »
Cette relation garantit que les employés disposent d’une équipe de prestataires de soins de santé habilités travaillant ensemble pour les guider avec succès dans le paysage des soins de santé vers de meilleurs résultats en matière de santé.
FAIRE LE CHANGEMENT
Un passage à un ensemble de prestations de santé VBC, soutenu par la coordination des soins, construit sur des réseaux performants de prestataires participant à l’ACO n’est pas une décision cloisonnée, réservée aux RH. Si les options habituelles et annuelles présentées sont difficiles à distinguer, les employeurs doivent exiger de nouvelles options. La simple personnalisation ne suffit pas, les entreprises ont besoin d’une véritable innovation. Comme l’a noté notre COO Marc Pinney, « … les consultants peuvent ne pas être familiers avec les plans de santé VBC, habitués à leur succès limité au sein d’un système FFS.
Cela donne l’occasion aux employeurs et aux consultants de trouver ensemble la meilleure solution. … sk pour les plans de santé qui ont déjà fait le travail pour construire un réseau de fournisseurs basé sur une performance supérieure à la moyenne des fournisseurs de services. Le choix d’un plan construit sur des prestataires accessibles les plus performants, qui répond aux besoins de couverture spécifiques à l’entreprise, crée une base pour réduire le TCOC tout en augmentant les résultats de santé et la satisfaction des employés (en savoir plus ici). »
Pendant la transition, les employeurs peuvent prendre cinq mesures pour maximiser leur plan actuel, alors qu’ils cherchent de nouvelles solutions de forfaits de prestations de santé. Apprenez-en davantage sur les soins basés sur la valeur et sur la façon dont ils peuvent vous faire économiser, à vous et à vos employés, sur les coûts des soins de santé en téléchargeant instantanément notre livre électronique gratuit :
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