Dilatation de la strie
Les sténoses de l’œsophage chez les enfants peuvent survenir à la suite de diverses conditions, notamment le RGO, l’œsophagite éosinophile, la sclérodermie ; après une ingestion caustique, une blessure médicamenteuse, la réparation d’une atrésie œsophagienne ou une radiothérapie ; ou à la suite d’une sclérothérapie. Elles peuvent également être idiopathiques.77
La dilatation de l’œsophage peut être réalisée avec une variété d’instruments, mais seule la dilatation endoscopique est abordée dans cette section. L’avantage de la dilatation endoscopique est la possibilité de visualiser la zone sténotique, d’estimer sa taille, de sélectionner un dilatateur de taille appropriée et, si nécessaire, de passer un fil-guide au-delà de la zone sténotique. Les techniques de dilatation peuvent être divisées entre celles réalisées à l’aide de l’endoscope lui-même, celles réalisées sur un fil (OTW) et celles utilisant des dilatateurs à travers l’endoscope (TTS).
Les dilatateurs Savary-Gillard sont parmi les types de dilatateurs les plus fréquemment utilisés. Ce sont des bougies creuses en polyvinyle plastifié dont la taille varie de 5 à 15 mm (15 à 45 Fr). L’extrémité est effilée et flexible, et la tige est plus rigide. L’endoscopie est initialement réalisée jusqu’au niveau de la sténose, ou au-delà de la sténose si possible. Un fil-guide à pointe flexible est ensuite avancé via le canal de biopsie à travers la sténose sous observation directe. Lorsqu’il passe la sténose, l’endoscope est retiré tandis que le fil est maintenu en place en le faisant avancer au fur et à mesure que l’endoscope est retiré. On utilise généralement un fil dont l’extrémité est munie d’un ressort. Le fil est avancé dans l’antre gastrique si possible, par exemple, chez les patients présentant une sténose œsophagienne. L’enroulement à l’extrémité du fil permet de réduire l’incidence de la perforation due au fil. La bougie lubrifiée est ensuite enfilée sur le fil-guide, qui est maintenu tendu. Des dilatations en série sont effectuées en augmentant progressivement la taille de la bougie en fonction de la résistance rencontrée. Il faut vérifier l’absence de sang dans les dilatateurs après chaque dilatation. Les sténoses doivent généralement être dilatées sur plusieurs séances plutôt qu’en une seule fois. Le fil-guide doit être maintenu en place entre les applications de bougies en série afin d’éviter tout glissement.
Dans une grande série franco-américaine, des dilatations de plus grand diamètre ont pu être réalisées avec le système Savary qu’avec le système de dilatation Eder-Puestow. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans l’incidence des complications entre les deux méthodes.78 La survenue d’une perforation œsophagienne peut être davantage liée à la raison de la dilatation (par exemple, ingestion de caustique ou malignité versus sténose peptique) qu’à la méthode de dilatation utilisée. De même, le succès de la dilatation peut être lié à l’indication. La dilatation d’une sténose congénitale est généralement plus efficace que la dilatation d’une achalasie ou d’une sténose post-chirurgicale.
La dilatation endoscopique par ballonnet peut également être réalisée en utilisant des dilatateurs à ballonnet TTS. Après avoir visualisé la sténose, ces types de ballons peuvent être passés dans un endoscope avec un canal de 2,8 mm sous vision directe. Ces dilatateurs à usage unique ont un ballon gonflable à leur extrémité. Le ballon est gonflable jusqu’à un diamètre et une pression maximum prédéfinis. Si la pression est dépassée, le ballon se rompt, ce qui réduit le risque de perforation de l’œsophage. Le gonflage n’exerce que des forces dirigées radialement, par opposition aux forces longitudinales de cisaillement qui se produisent avec le bougienage conventionnel (dilatateurs Savary-Gillard ou Maloney). Le dilatateur à ballonnet est positionné à travers l’endoscope avec ou sans l’utilisation d’un fil guide. Le ballon est gonflé avec de l’eau ou, parfois, avec de la gastroréfine, et maintenu pendant 30 à 90 secondes, puis dégonflé.79 Habituellement, deux ou trois gonflages sont effectués par session endoscopique, avec un repositionnement du ballon entre les gonflages. De plus, la taille du ballonnet peut être augmentée pour les dilatations suivantes dans la même session si cela est indiqué. Les séances sont répétées sur plusieurs semaines ou mois avec des ballons de plus en plus gros. Cette technique a été utilisée pour l’atrésie de l’œsophage avec des sténoses postopératoires et est particulièrement utile pour les sténoses d’apparition récente. La dilatation par ballonnet hydrostatique dirigée par endoscopie a également été rapportée dans la maladie de Crohn gastroduodénale obstructive. Une dilatation par ballonnet OTW guidée par endoscopie réussie des sténoses œsophagiennes a été rapportée dans l’épidermolyse bulleuse dystrophique récessive, une condition associée à des sténoses œsophagiennes proximales et à une vulnérabilité accrue de la muqueuse œsophagienne aux blessures mineures.80,81
Des ballons pouvant être gonflés à trois diamètres distincts ont été développés et sont maintenant largement disponibles. Ces ballons exercent un degré élevé de force vectorielle radiale à chacune des différentes pressions normalisées, mais sont toujours conçus pour se rompre si les pressions prédéfinies sont dépassées. Ils représentent une économie potentielle pour le patient si des dilatations progressives en série du diamètre sont effectuées le même jour, et peuvent diminuer la durée de la procédure endoscopique en raison de la diminution du besoin de changer les ballons pendant la procédure.
L’injection intralésionnelle de stéroïdes dans les sténoses œsophagiennes peptiques et caustiques a été rapportée comme un adjuvant à la dilatation endoscopique. De petits volumes (0,25 à 1,0 ml par injection) d’acétonide de triamcinolone (Kenalog 10 mg/mL ; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) sont injectés dans quatre quadrants du segment le plus étroit de la sténose. L’efficacité de la triamcinolone semble être basée sur son interférence avec la synthèse du collagène et la formation ultérieure de cicatrices.79 Cette technique a été associée à une efficacité accrue de la dilatation et à des intervalles plus longs sans symptômes entre les dilatations endoscopiques.82 L’application topique de mitomycine C, un agent antiprolifératif, a été essayée pour les patients pédiatriques présentant des sténoses oesophagiennes réfractaires ; cet agent peut être associé à un risque accru de complications, et une expérience plus large est nécessaire avant de pouvoir le recommander.83,84
La dilatation de l’œsophage peut également être réalisée par le passage d’endoscopes progressivement plus grands. Cette méthode est généralement utilisée pour les sténoses œsophagiennes dont le diamètre luminal est compris entre 6 et 8 mm. En général, un gastroscope d’un diamètre extérieur de 5 à 6 mm est d’abord passé à travers la sténose. Par la suite, des gastroscopes d’un diamètre extérieur de 8 à 9 mm peuvent être passés sous la vision endoscopique directe en exerçant une pression constante et prudente. La perforation est une complication potentielle de cette technique, et l’endoscopiste doit faire preuve de jugement quant au diamètre de dilatation approprié et à la quantité de pression à exercer, comme pour toute technique endoscopique. L’avantage de la dilatation endoscopique en série par rapport à la dilatation OTW est que la longueur de la sténose peut être soigneusement visualisée et évaluée, les irrégularités de la sténose telles que les rayons peuvent être identifiées, la direction de la force de dilatation peut être plus directement contrôlée, et les saignements ou les traumatismes excessifs sont identifiés immédiatement.
L’œsophagite éosinophile a été identifiée comme une cause de sténoses œsophagiennes et d’œsophage annulaire. Cette condition et sa gestion sont discutées ailleurs dans le texte. Cette affection peut être associée à des sténoses œsophagiennes courtes ou longues et/ou à un rétrécissement diffus de l’œsophage. La dilatation des sténoses associées à cette affection peut nécessiter des précautions particulières. Dans cette pathologie, l’œsophage semble particulièrement sensible aux lésions de cisaillement, et des déchirures longitudinales de l’œsophage ont été rapportées après endoscopie sans dilatation et après des dilatations de petit diamètre.85,86 Les sténoses dans cette pathologie peuvent se produire sur toute la longueur de l’œsophage, et il y a une incidence plus élevée de sténoses proximales par rapport aux sténoses liées au reflux, qui sont plus typiquement distales. La dilatation par ballonnet TTS sous vision endoscopique directe peut être une méthode pour gérer efficacement ces sténoses œsophagiennes proximales, qui peuvent être difficiles à traiter par endoscopie.