Traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes
Le PDL est largement considéré comme la thérapie de première ligne parmi les lasers pour traiter les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes. Dans ces cas, la thérapie PDL est généralement réalisée en ambulatoire. Si une anesthésie est justifiée, une crème topique à base de lidocaïne (par exemple, une poudre de lidocaïne à 30 % dans une base de crème miscible à l’eau) avec ou sans occlusion pendant 30 minutes est suffisante. Le mélange eutectique de lidocaïne 2,5 % et de prilocaïne 2,5 % en crème ou la lidocaïne liposomale 4 % en crème avec ou sans occlusion pendant 30 à 60 minutes avant le traitement sont d’autres alternatives raisonnables. Toutes les crèmes et le maquillage doivent être enlevés avec une gaze humide avant l’irradiation laser. Les patients présentant des cicatrices dans des endroits sensibles du corps (par exemple, les lèvres, le sein, le périnée, les doigts) peuvent bénéficier d’injections intralésionnelles ou de blocs nerveux.
La technique chirurgicale nécessite une série d’impulsions laser adjacentes non chevauchantes délivrées sur toute la largeur de la cicatrice. La totalité de la cicatrice doit être traitée à chaque séance. La taille, l’épaisseur, l’emplacement et la couleur de la cicatrice, ainsi que le type de peau du patient, déterminent la densité d’énergie à utiliser. Les cicatrices moins fibrosées dans les zones cutanées sensibles (par exemple, la partie antérieure de la poitrine et le sein) nécessitent des densités d’énergie plus faibles, tandis que les cicatrices plus épaisses ou plus sombres peuvent être traitées avec des fluences plus élevées (voir Considérations et protocole de traitement par laser à colorant pulsé dans le résumé).
En général, les traitements doivent commencer à des fluences plus faibles, permettant une flexibilité d’ajustement à la hausse de l’énergie en fonction de la réponse de la cicatrice aux traitements précédents. Si la première séance de traitement donne des résultats bénéfiques, la densité d’énergie doit rester constante lors des traitements suivants. Si des résultats minimes ont été obtenus, il faut envisager d’augmenter les fluences de traitement par paliers de 10 %. Si le patient signale une vésiculation ou une croûte postopératoire, il faut envisager une fluence plus faible en accordant une attention particulière à la technique opératoire (c’est-à-dire en évitant le chevauchement des impulsions).
Le purpura postopératoire consécutif au traitement par le PDL se résout généralement en 7 à 10 jours. Pendant le processus de guérison, le patient doit éviter toute manipulation étrangère de la zone de traitement. Les douches sont autorisées, mais il faut veiller à sécher les zones lasérisées en les tapotant légèrement. Un nettoyage doux de la zone de traitement avec de l’eau et un savon doux suivi de l’application d’une pommade topique peut être utilisé pour garder la zone propre. Un bandage non adhésif doit recouvrir la zone traitée. La zone traitée doit être évaluée dans environ 6 à 8 semaines, et à ce moment-là, un autre traitement au laser peut être délivré.
L’effet indésirable le plus fréquent est l’hyperpigmentation de la peau lasurée. L’hyperpigmentation s’estompe spontanément en évitant l’exposition au soleil ou en s’en protégeant. En cas d’hyperpigmentation, envisager de reporter les traitements laser ultérieurs pour éviter l’interférence d’un chromophore concurrent (ou cible), comme la mélanine. Envisager de prescrire une crème contenant de l’hydroquinone (appliquée qd-bid) pour accélérer le processus de décoloration.
Occasionnellement, les patients développent une dermatite de contact allergique secondaire à l’utilisation topique d’antibiotiques ou une dermatite irritative due à un pansement adhésif. Si une éruption post-laser est présente, déterminer s’il s’agit d’une réponse purpurique normale ou non purpurique et non liée à l’irradiation laser. Si un prurit concomitant est signalé, il faut envisager une dermatite de contact. Une crème corticostéroïde topique légère doit être appliquée jusqu’à ce que la dermatite disparaisse. L’agent incriminé doit être immédiatement interrompu.
Les cicatrices hypertrophiques présentent en moyenne une amélioration d’au moins 50 à 80 % après 2 traitements au laser. Les cicatrices chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques plus fibrotiques nécessitent généralement des traitements laser supplémentaires pour obtenir les résultats souhaités.
À noter que les cicatrices chéloïdes ont également été traitées avec des agents chimiothérapeutiques tels que le 5-fluorouracil (5-FU). On a constaté que le taux de récidive était faible. D’autres options de traitement sont la radiothérapie concomitante, l’injection de corticostéroïdes et l’interféron.
Traitement des stries distensives
Le PDL 585 ou 595 nm peut être utilisé dans le traitement des stries distensives, qui répondent mieux aux densités d’énergie plus faibles (3 J/cm2). Des impulsions laser adjacentes ne se chevauchant pas sont délivrées de manière à couvrir chaque strie distensae. Les stries distensives irradiées ne présentent généralement pas le purpura caractéristique observé lors du traitement des cicatrices hypertrophiques et des chéloïdes. En raison des fluences plus faibles, les stries apparaissent généralement légèrement roses, ce qui représente une légère hyperémie et un léger œdème des tissus postopératoires. La vésiculation et la formation de croûtes ne devraient pas se produire lorsque des fluences et une technique opératoire appropriées sont utilisées. Typiquement, seulement 1 à 2 séances de traitement sont nécessaires pour obtenir les résultats souhaités.
Les lasers à dioxyde de carbone ablatifs et non ablatifs ont également été utilisés dans le traitement des stries. Yang et ses collègues ont réalisé une étude pour comparer ces traitements au laser chez des patients ethniques. Vingt-quatre patients sud-coréens présentant des stries atrophiques de l’abdomen à des degrés divers ont été recrutés dans une étude randomisée, en aveugle et fractionnée. Les patients ont été traités par un laser fractionné Er:glass de 1 550 nm et par un resurfaçage ablatif au laser fractionné au dioxyde de carbone. Chaque moitié de la lésion abdominale a été choisie au hasard et traitée 3 fois à 4 semaines d’intervalle en utilisant les mêmes paramètres. Bien qu’ils ne diffèrent pas statistiquement, les deux traitements au laser fractionné non ablatif et au laser fractionné ablatif au dioxyde de carbone ont montré une amélioration clinique et histopathologique significative des stries distensives par rapport aux sites de prétraitement.
La gestion postopératoire est similaire au protocole suivi par les patients traités pour des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Indiquez aux patients de nettoyer doucement les zones de traitement avec de l’eau et un savon doux. Une pommade topique telle que le pétrolatum doit être appliquée quotidiennement et la zone de traitement doit être recouverte d’un bandage antiadhésif. Il faut conseiller aux patients d’éviter l’exposition au soleil de la zone de traitement pendant la durée du traitement.
Traitement des cicatrices atrophiques
Le remodelage des cicatrices faciales atrophiques par vaporisation au laser de dioxyde de carbone et Er:YAG est devenu une procédure très souhaitée par les patients. Grâce à l’ablation sélective des tissus contenant de l’eau, les deux systèmes laser permettent une vaporisation prévisible et reproductible des tissus, offrant une plus grande précision que la dermabrasion. Lors du resurfaçage au laser, l’épiderme et une partie variable du derme sont détruits. Dans une étude de 1996, Fitzpatrick et ses collègues ont démontré que la profondeur de la vaporisation de la peau et la nécrose résiduelle secondaire au resurfaçage au laser au dioxyde de carbone étaient directement proportionnelles à l’énergie d’impulsion et au nombre de passages du laser délivrés.
Les lasers Er:YAG pulsés sont 10 fois plus sélectifs pour l’eau que leurs homologues au dioxyde de carbone ; ils entraînent donc une vaporisation accrue des tissus et une réduction des dommages thermiques résiduels au niveau du derme. L’érythème postopératoire est diminué ; toutefois, l’effet photothermique limité sur les tissus est contrebalancé par une diminution globale de l’amélioration clinique. Ainsi, le resurfaçage au laser Er:YAG à impulsions courtes entraîne une rétraction du collagène moindre que celle observée avec le traitement au laser au dioxyde de carbone. Pour les cicatrices atrophiques plus légères, le Er:YAG peut être la modalité préférée étant donné les temps de récupération postopératoire plus courts.
Quel que soit le système, les objectifs sont doubles : (1) adoucir la transition entre l’indentation atrophique et la peau intacte (normale) qui l’entoure et (2) stimuler la production de collagène dans la zone atrophiée. L’ensemble de l’unité cosmétique doit être traité pour minimiser le décalage de texture ou de couleur. Si l’on traite une cicatrice isolée, il faut envisager un resurfaçage ponctuel. Pour réduire le temps de traitement lors du traitement au laser de grandes zones cutanées, on peut utiliser une pièce à main à balayage. Une fois que l’on est parvenu à une rhabillage profond (nécessitant généralement un passage avec le laser au dioxyde de carbone à 300 mJ et deux ou trois passages avec le laser Er:YAG à 5 J/cm2), les bords de la cicatrice, ou épaulements, peuvent être sculptés davantage avec des passages supplémentaires de laser vaporisant. Les tissus partiellement desséchés doivent être retirés à l’aide d’une gaze imbibée de sérum physiologique ou d’eau après chaque passage laser pour éviter la carbonisation.
Typiquement, 300 mJ d’énergie et 60 watts de puissance avec des motifs de taille et de forme variables sont les paramètres utilisés avec le dispositif de balayage générateur de motifs informatiques (CPG) (Coherent UltraPulse). Les dispositifs de balayage fixés à d’autres systèmes laser à dioxyde de carbone (Sharplan FeatherTouch ou Luxar NovaPulse) peuvent être utilisés à une puissance de 5 à 20 watts par balayage, selon le système et la gravité de la cicatrice. Des scans d’un diamètre de 4 à 10 mm sont délivrés dans la zone de traitement. Le traitement nécessite généralement 2 à 3 passages, et le médecin doit veiller à retirer tous les tissus partiellement desséchés entre les passages. Les bords individuels des cicatrices peuvent être sculptés davantage en utilisant des spots ou des scans de plus petit diamètre après le traitement de l’ensemble de l’unité cosmétique.
Le laser Er:YAG est utilisé avec un spot de 5 mm de diamètre à 1-3 J (5-15 J/cm2) pour deepithélialiser et sculpter les cicatrices individuelles. Une technique laser similaire à celle du système à dioxyde de carbone est utilisée avec le laser Er:YAG ; cependant, comme la vaporisation du laser Er:YAG ne produit généralement pas une quantité importante de tissu partiellement desséché, il n’est pas nécessaire d’essuyer entre les passages du laser, sauf dans les zones pileuses (pour réduire la conduction thermique vers la peau par les poils de surface brûlés). Des saignements sont généralement observés au troisième passage du laser, résultat de la pénétration dermique et de l’incapacité du laser Er:YAG à photocoaguler les vaisseaux sanguins.
Lors de l’utilisation du laser au dioxyde de carbone ou du laser Er:YAG, la peau traitée apparaît érythémateuse et œdémateuse immédiatement après l’opération, avec une nouvelle aggravation pendant les 48 heures suivantes en raison de la desquamation des tissus coagulés. Une palliation symptomatique peut être obtenue par l’application de compresses froides, d’émollients topiques, l’élévation nocturne de la tête ou des pansements semi-occlusifs. La première semaine postopératoire est critique. Il est important de surveiller de près les patients pour détecter les réactions de guérison appropriées et les complications telles que la dermatite et l’infection. Pour le resurfaçage au laser Er:YAG, la réépithélialisation prend généralement 4 à 7 jours, tandis que le resurfaçage au laser au dioxyde de carbone nécessite 7 à 10 jours.
Un effet indésirable important qui peut se produire avec le dioxyde de carbone ou l’Er:YAG est une hyperpigmentation transitoire. Bien que l’hyperpigmentation soit plus fréquente chez les patients ayant des teintes de peau plus foncées, elle peut survenir dans tout type de peau. L’hyperpigmentation transitoire est observée tôt dans la période postopératoire, environ 1 à 2 mois après le traitement. Bien que le processus soit généralement autolimité, la résolution peut être accélérée avec des crèmes blanchissantes (par exemple, hydroquinone, arbutine) ou des préparations acides (par exemple, glycolique, rétinoïque, azélaïque, kojique, ascorbique). L’hypopigmentation est une séquelle relativement tardive du traitement (typiquement observée ≥6 mo postopératoires) et semble être permanente.
L’infection est une autre préoccupation postopératoire car la peau en réépithélialisation est vulnérable aux infections bactériennes (par exemple, staphylocoques, pseudomonas), virales (par exemple, herpès simplex) et fongiques (par exemple, organismes Candida). L’incidence de ces infections peut être réduite par l’utilisation appropriée d’antibiotiques prophylactiques et, plus important encore, par des soins postopératoires agressifs. Une infection suspectée doit être diagnostiquée et traitée rapidement.
Les complications les plus graves du resurfaçage au laser comprennent les cicatrices hypertrophiques et la formation d’ectropions, qui peuvent résulter d’une technique laser peropératoire trop agressive. Les cicatrices hypertrophiques de brûlure peuvent être traitées efficacement par une irradiation au PDL de 585 nm comme décrit précédemment ; l’ectropion nécessite généralement une reconstruction chirurgicale.
Le remodelage du collagène avec une amélioration supplémentaire de la cicatrice peut se produire pendant 12 à 18 mois après l’opération, il faut donc envisager de reporter le retraitement des cicatrices résiduelles pendant au moins 1 an pour évaluer précisément l’amélioration clinique. Le système laser Er:YAG, bien qu’efficace dans le traitement des cicatrices atrophiques, n’offre pas le même degré de remodelage du collagène que le système laser au dioxyde de carbone. Le laser Er:YAG doit être réservé au modelage des bords individuels des cicatrices et au traitement des cicatrices d’acné légères.
Traitement des cicatrices d’acné
Les lasers sont des options relativement sûres et efficaces qui remodèlent la peau pour améliorer son apparence. Outre les lasers, de nombreuses modalités peuvent être utilisées pour traiter les cicatrices d’acné, notamment l’excision, la greffe par poinçon, la subcision, la cryochirurgie, les produits de comblement dermique, les peelings chimiques et la compression par feuille de silicone. Les cicatrices en forme de pic à glace s’étendent généralement trop profondément dans le derme pour être atteintes par les traitements conventionnels et peuvent nécessiter une excision par poinçon pour être éliminées. Pour les cicatrices roulantes, la thérapie doit viser à traiter l’ancrage sous-jacent irrégulier entre le derme et le sous-cutané. Par conséquent, la révision au laser est généralement limitée aux cicatrices boxcar et superficielles peu profondes.
Le resurfaçage au laser ablatif avec un laser à dioxyde de carbone ou Er:YAG peut être bénéfique. Après le traitement initial, laissez la peau guérir, ce qui peut prendre 6 à 8 semaines. L’érythème postopératoire peut durer jusqu’à 12 semaines. Les cicatrices peuvent être traitées avec des séances de laser supplémentaires pour obtenir le remodelage dermique et l’apparence de la peau souhaités.
Comme indiqué, le resurfaçage avec un laser au dioxyde de carbone peut comporter de nombreux risques potentiels tels qu’une hypopigmentation et des cicatrices post-traitement retardées, ainsi qu’une guérison prolongée après la procédure. Ce laser ablatif peut être efficace seul pour les cicatrices après l’acné, mais les risques doivent être pris en compte avant qu’un patient ne subisse cette procédure. Pour améliorer la sélectivité du laser au dioxyde de carbone, certains ont essayé de le combiner avec un laser Er, qui est capté plus préférentiellement que le faisceau de dioxyde de carbone (détaillé ci-dessous). La destruction cutanée du laser erbium est beaucoup plus localisée car l’énergie se dissipe rapidement dans les tissus ciblés. Cette procédure est plus sélective et moins dommageable pour la peau que le resurfaçage au laser au dioxyde de carbone.
Le laser au dioxyde de carbone peut être utilisé pour traiter d’abord la cicatrice, suivi d’une irradiation avec un laser Er pour remodeler davantage le tissu ablaté et traité au dioxyde de carbone. Cela permet d’accélérer le processus de cicatrisation et de réduire les complications potentielles associées à l’utilisation exclusive d’un laser à dioxyde de carbone.
Contrairement au resurfaçage ablatif, les lasers non ablatifs ne perturbent pas sensiblement l’épiderme, mais délivrent une énergie thermique et des dommages au derme sous-jacent. Ces lasers induisent un remodelage et une production de collagène, qui est principalement du collagène de type III. Avec le temps, l’expression du collagène se modifie pour contenir une plus grande proportion de collagène de type I. Avec ces lasers, l’amélioration clinique nécessite généralement plus d’un traitement et les résultats peuvent continuer à s’améliorer des mois après la fin des traitements laser.
En 1996, Alster et McMeekin ont démontré que le PDL 585 nm pouvait améliorer les cicatrices d’acné érythémateuses et hypertrophiques. Chez 22 patients, des améliorations significatives de la texture et de la rougeur ont été observées après 1 ou 2 traitements (6-7 J/cm2 ; taille du spot de 7 mm). Six semaines après un seul traitement au laser, l’amélioration moyenne était de 67,5 %. Huit des patients ont reçu un traitement laser supplémentaire et ont vu une amélioration moyenne de 72,5% 6 semaines plus tard.
Des cicatrices d’acné atrophiques ont été traitées avec un laser Nd:YAG 1064-nm Q-switched. Onze patients présentant des cicatrices atrophiques légères à modérées ont été traités par 5 séances de laser à 3 semaines d’intervalle. Le laser a été réglé à une fluence moyenne de 3,4 J/cm2, une durée d’impulsion de 4 à 6 nanosecondes et une taille de spot de 6 mm. La rugosité de la peau était significativement meilleure (23,3 %) 1 mois après la cinquième séance de laser. D’autres améliorations se sont poursuivies avec le temps. Lors du suivi à 6 mois, les patients ont montré une amélioration statistiquement significative de 39,2 % par rapport aux mesures initiales. Cette amélioration soutenue est probablement due à un remodelage durable du collagène dermique après la fin des traitements au laser. Les résultats à long terme et le profil de sécurité (c’est-à-dire érythème léger à modéré, douleur, pétéchies ponctuelles) permettent à ce laser d’être une option viable pour les patients présentant des cicatrices d’acné atrophiques légères à modérées.
Le laser Nd:YAG 1320 nm avec un spray de refroidissement cryogénique intégré a été utilisé pour les cicatrices d’acné. En 2004, Sadick et Schecter ont traité 8 patients avec 6 irradiations mensuelles de 3 passages chacune et ont constaté une amélioration modeste. Les cicatrices d’acné sans fibrose ont réagi plus favorablement que celles présentant des trajets fibreux. Des améliorations statistiquement significatives ont été notées chez 7 des 8 patients 5 mois et 1 an après leurs derniers traitements. Lorsque seulement 3 traitements ont été utilisés, une autre étude a montré que les cicatrices atrophiques s’amélioraient le plus. Chez les patients asiatiques, il se peut que la réponse ne soit que légère. Sur 27 patients traités, 8 n’avaient aucune amélioration objective et 9 n’étaient que légèrement mieux qu’au départ. Cette modalité peut donner de meilleurs résultats si elle est associée à une autre modalité, comme la chirurgie ou une source de lumière pulsée (IPL).
Une comparaison effectuée en 2004 par Tanzi et Alster a évalué l’efficacité d’un laser à diode de 1450 nm par rapport à un Nd:YAG de 1320 nm pour les cicatrices faciales atrophiques. Vingt patients présentant des cicatrices légères à modérées ont reçu chacun trois traitements mensuels. Chaque moitié du visage du patient a été randomisée pour recevoir l’un des deux lasers. Après les traitements, l’effet clinique le plus important a été observé après 6 mois, ce qui correspond à l’augmentation histologique de la production de collagène. Des améliorations modestes ont été observées avec les deux lasers, mais le laser à diode de 1450 nm a entraîné des améliorations plus importantes. Les deux lasers sont des options sûres et non invasives pour améliorer l’apparence des cicatrices atrophiques faciales légères à modérées.
Une technologie laser récente, les lasers fractionnés, délivre une lumière de haute intensité fractionnée à travers des lentilles focalisées pour générer uniformément des réseaux de colonnes microscopiques de lésions thermiques entourées de tissus indemnes. Les minuscules colonnes de lésions sont appelées zones de traitement thermique microscopique. L’opérateur peut régler l’énergie du laser et la densité des zones de traitement thermique microscopique. De nombreux dispositifs de laser fractionné ont été approuvés pour le traitement des cicatrices d’acné, des rhytides périorbitaires, du resurfaçage de la peau, de la coagulation des tissus mous et du mélasma.
Le tissu environnant non endommagé permet un réservoir de tissu viable, permettant une réparation épidermique rapide, diminuant le temps d’arrêt du patient. Les lasers fractionnés ablatifs et non ablatifs ont été essayés avec succès pour le traitement des cicatrices.
Dans une étude réalisée en 2009, l’efficacité et la sécurité du laser fractionné non ablatif Er:glass de 1540 nm dans le traitement des cicatrices chirurgicales et post-traumatiques ont été évaluées. Une étude histologique a été menée sur une cicatrice post-chirurgicale afin de suivre l’évolution de la guérison après le traitement et l’impact du traitement fractionné sur la normalisation du tissu cicatriciel, par rapport aux résultats histologiques de base de la cicatrice. Les résultats histologiques ont montré une réépithélialisation rapide de l’épiderme dans les 72 heures suivant le traitement. Un remodelage du tissu cicatriciel avec renouvellement et réorganisation des fibres de collagène dans le derme a été noté 2 semaines après le traitement. Par rapport à la ligne de base, 73% des cicatrices traitées se sont améliorées de 50% ou plus et 43% se sont améliorées de 75% ou plus.
En outre, une nouvelle thérapie combinée est suggérée qui incorpore le peeling par points (l’application focale de concentrations plus élevées d’acide trichloracétique), la subcision et l’irradiation laser fractionnée. Dans une étude pilote, l’efficacité et la sécurité de cette méthode ont été étudiées pour le traitement des cicatrices d’acné. Les scores de gravité des cicatrices d’acné ont diminué en moyenne de 55,3 %. Quatre-vingt pour cent des patients ont signalé une amélioration significative ou marquée.
Cho et al ont étudié l’efficacité et la sécurité des traitements en une seule séance des systèmes de photothermolyse fractionnée dopée à l’Er de 1550 nm et des systèmes de laser fractionné au dioxyde de carbone de 10 600 nm pour les cicatrices d’acné par le biais d’une étude randomisée, à double face, en aveugle de l’évaluateur, avec 8 patients présentant des cicatrices d’acné. La moitié du visage de chaque sujet a été traitée avec un système de photothermolyse fractionnée et l’autre moitié a été traitée avec un système de laser fractionné au dioxyde de carbone. Trois mois après le traitement, le grade moyen d’amélioration basé sur l’évaluation clinique était de 2 ± 0,5 pour le système de photothermolyse fractionnée et de 2,5 ± 0,8 pour les systèmes de laser fractionné au dioxyde de carbone.
Une étude clinique pilote réalisée en 2010 a démontré que les lasers pouvaient également être utilisés immédiatement après la chirurgie pour réduire l’apparence des cicatrices. La technique de cicatrisation assistée par laser (LASH) induit une élévation de la température de la peau, ce qui modifie le processus de cicatrisation. Capon et al ont démontré qu’un traitement au laser diode de 810 nm, effectué immédiatement après une intervention chirurgicale, peut améliorer l’apparence d’une cicatrice chirurgicale. La dose joue un rôle important dans l’amélioration de la cicatrice et doit être bien contrôlée. Les auteurs ont en outre suggéré que le LASH pourrait être utilisé pour la révision des cicatrices hypertrophiques.
Wada et ses collègues ont réalisé une étude ouverte sur 24 patients japonais (17 femmes et 7 hommes, âgés de 15 à 44 ans) présentant des cicatrices d’acné sur le visage et traités par 5 séances de laser diode à faible énergie, à double passage, de 1450 nm, à intervalles de 4 semaines. La durée moyenne des cicatrices d’acné avant le traitement au laser était de 4,8 ans (de 1 à 9 ans). Une évaluation clinique par des médecins et des photographies a été effectuée au début de l’étude, un mois après le dernier traitement et lors d’une visite de suivi de trois mois. Les traitements topiques de l’acné vulgaire étaient autorisés pendant la période de suivi. Tous les patients ont suivi les 5 séances de traitement. Soixante-quinze pour cent des sujets ont montré une amélioration d’au moins 30 % des cicatrices d’acné. Lors de l’évaluation de suivi à 3 mois, 92,9% des sujets présentant une amélioration supérieure à 30% ont maintenu l’efficacité.