Traitement chirurgical du sarcome primaire du poumon

Abstract

Objectif : Étudier les résultats du traitement chirurgical du sarcome primaire du poumon. Méthodes : Entre 1982 et 1998, nous avons effectué 18 résections macroscopiquement complètes pour des sarcomes primaires du poumon. Les dossiers de tous les patients ont été examinés, ainsi que les lames pathologiques. La présence de symptômes, la taille de la tumeur (plus ou moins de 5 cm), la résection complète, le stade TNM et le grade histologique ont été analysés comme facteurs prédictifs de la survie. Résultats : Les patients comprenaient 11 femmes et sept hommes dont l’âge variait de 19 à 73 ans (moyenne 50 ans). Le diamètre moyen des tumeurs était de 8,05 cm (intervalle 2,5-15 cm). Il y avait une tumeur de grade 1, huit de grade 2 et neuf de grade 3. Les tumeurs de deux patients n’étaient pas résécables à la première présentation, et une autre était d’une résécabilité douteuse selon la tomographie assistée par ordinateur. Ces trois patients ont reçu une chimiothérapie préopératoire, avec une réponse partielle chez les deux patients non résécables permettant une résection macroscopiquement complète dans les deux cas. Nous avons réalisé 12 lobectomies (étendues à la paroi thoracique dans deux cas et au diaphragme dans deux cas) et six pneumonectomies (étendues à la paroi thoracique dans un cas et à la veine cave supérieure dans un cas). La mortalité opératoire et la mortalité postopératoire à 30 jours étaient nulles. Les marges de résection ont été envahies dans deux cas. Six patients ont reçu une chimio ou une radiothérapie postopératoire et trois autres ont subi une nouvelle résection pour récidive du sarcome pulmonaire. Aucun patient n’a été perdu de vue. Les sarcomes pulmonaires ont récidivé chez huit patients (44 %), entraînant le décès de cinq d’entre eux après une période moyenne de 17 mois. La survie médiane globale était de 48 mois, et la survie actuarielle à 5 ans de 43%. Seul le stade TNM était corrélé à une augmentation significative de la survie. Conclusion : La résection complète étant la meilleure option thérapeutique pour obtenir un taux de survie acceptable dans le sarcome pulmonaire primaire, la chimiothérapie préopératoire peut être un adjuvant utile pour augmenter la résécabilité de ces tumeurs.

1 Introduction

Les sarcomes primaires du poumon sont des tumeurs rares qui constituent un groupe hétérogène de néoplasmes dont le comportement clinique reste peu clair . En conséquence, beaucoup plus de sarcomes du poumon sont métastatiques que primaires, et un sarcome pulmonaire primaire ne peut être diagnostiqué que si une autre source primaire a été soigneusement exclue par des examens cliniques et radiographiques. Par conséquent, peu d’auteurs décrivent la gestion des sarcomes pulmonaires primaires et, de plus, avant 1975, beaucoup d’entre eux incluaient des troubles lymphoprolifératifs ou des carcinosarcomes . L’expérience de leur résection chirurgicale est rare, et l’utilité de la chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante inconnue. Dans cette étude rétrospective, nous avons passé en revue les patients atteints de sarcomes primitifs confirmés du poumon qui ont été traités chirurgicalement, dans un but curatif, pendant une période de 17 ans dans une seule institution.

2 Matériels et méthodes

Entre 1982 et 1998, 18 patients ont été traités pour un sarcome pulmonaire primitif dans l’unité de chirurgie thoracique du CHU de Lille, conformément à la recherche informatique de la liste chirurgicale, complétée par une recherche manuelle. Les données cliniques, les rapports chirurgicaux, les blocs enrobés de paraffine et les lames macroscopiques étaient disponibles pour tous les patients. Au cours de la même période, 1575 patients ont subi une résection pulmonaire pour une tumeur maligne primaire. Un sarcome pulmonaire primaire a été diagnostiqué chez 18 patients (1,1 % des 1 575 cas de résection pulmonaire) en l’absence de sarcome dans un autre site, sur la base des antécédents médicaux et des examens cliniques ou radiologiques réalisés en préopératoire et au cours du suivi, qui ont été obtenus dans tous les cas auprès du médecin traitant. Les patients atteints de lymphomes malins et de carcinosarcomes ont été exclus de l’étude. Tous les patients survivants ont été suivis jusqu’à la fin de l’étude (juillet 1999). Les lames pathologiques ont été réexaminées par deux pathologistes expérimentés dans le domaine de la pathologie des tumeurs des tissus mous. Une immunohistochimie et une microscopie électronique ont également été réalisées. La classification histologique était basée sur le typage histologique révisé des tumeurs des tissus mous de l’Organisation mondiale de la santé et la stadification des tumeurs sur le système révisé de Mountain pour la stadification du cancer du poumon.

Les tumeurs ont été classées de 1 à 3, selon la classification de la Fédération française des centres anticancéreux rapportée par Coindre, basée sur la différenciation tumorale, le nombre de mitoses et la nécrose . La survie actuarielle a été déterminée par la méthode de Kaplan-Meier, et les différences de survie ont été comparées par le test du log-rank. L’âge, le sexe, la présence ou l’absence de symptômes, la taille de la tumeur (inférieure ou supérieure à 5 cm), la résection complète, le type de cellule histologique, le stade et le grade histologique ont été analysés en tant que prédicteurs de la survie.

3 Résultats

3.1 Caractéristiques des patients et résultats préopératoires

L’âge moyen des 18 patients était de 50 ans (intervalle 19-73 ans). Ils comprenaient 11 femmes et sept hommes. Les principales plaintes présentées étaient l’essoufflement (sept patients), les douleurs thoraciques (six patients), la toux (quatre patients), l’hémoptysie (un patient), la fatigue et la perte de poids (trois patients). Huit patients (44 %) étaient de gros fumeurs ou avaient des antécédents de gros fumeurs. Neuf patients (50%) étaient asymptomatiques et leur tumeur a été découverte lors d’une radiographie thoracique de routine.

3.2 Résultats radiologiques et localisation de la tumeur

Les roentgenogrammes thoraciques préopératoires et les tomodensitométries (CT) ont été examinés pour tous les patients. Toutes les tumeurs étaient des masses solitaires. La tumeur était située dans le poumon droit chez 12 patients, et dans le poumon gauche chez six. Chez 15 patients, la tumeur se présentait comme une densité nettement définie. Il y avait un infiltrat post-obstruction chez trois patients. Le scanner a montré une calcification dans un cas d’histocytofibrome malin, et une cavitation dans un léiomyosarcome (diamètre 12 cm) et un rhabdomyosarcome (diamètre 15 cm). Un épanchement thoracique unilatéral modéré a été découvert chez quatre patients.

3.3 Résultats de la bronchoscopie et diagnostic pathologique préopératoire

Tous les patients ont subi une cytologie des expectorations et une bronchoscopie à fibres optiques. Cette dernière a montré une tumeur se développant dans la lumière bronchique dans sept cas (39%), une compression bronchique dans trois cas (16%) et une image normale dans les huit autres cas (44%). La cytologie de l’expectoration n’a jamais permis d’établir un diagnostic. Un diagnostic pathologique préopératoire correct a été obtenu dans huit cas (44%) : à partir d’échantillons de biopsie bronchoscopique dans quatre cas, d’une aspiration percutanée à l’aiguille guidée par CT dans deux cas, d’une médiastinotomie antérieure dans un cas et d’une thoracoscopie dans un cas. La médiastinoscopie n’a jamais été réalisée. Le diagnostic pathologique préopératoire était faux pour cinq patients (28%). Aucune autre tentative n’a été faite pour obtenir un diagnostic histologique préopératoire pour cinq patients, car il s’agissait de gros fumeurs avec des nodules périphériques fortement suspectés d’être des carcinomes pulmonaires.

3.4 Traitements préopératoires

Quinze patients (83%) ont été opérés sans aucun traitement préopératoire, car les données du scanner indiquaient que leur sarcome pulmonaire était complètement résécable. Chez deux patients dont les diagnostics préopératoires de sarcome indifférencié et de rhabdomyosarcome ont été établis par médiastinotomie antérieure (patients 1 et 8 du tableau 1), la tomodensitométrie a montré des signes d’impossibilité de résection, à savoir une sténose de l’artère pulmonaire droite et une invasion de l’auricule gauche chez le patient 1, et une énorme masse envahissant toute la cavité thoracique chez le patient 8 (figures 1 et 2). Ces deux patients ont reçu six cycles de chimiothérapie comprenant de l’ifosfamide, de la doxorubicine, de la dacarbazine et du mesna, qui ont réduit le volume de la tumeur jusqu’à 50 %. Ils ont subi une résection complète de leur sarcome pulmonaire 6 semaines après la fin de la chimiothérapie, avec des marges de résection sans maladie chez le patient 8 et seulement une invasion microscopique de l’auricule gauche chez le patient 1.

Dans le cas du patient 2, la résécabilité complète était douteuse selon le scanner, et il a donc subi deux cycles du régime de chimiothérapie ci-dessus, sans réduction du volume tumoral. Néanmoins, une pneumonectomie a pu être réalisée avec des marges de résection libres.

3.5 Stratégie opératoire et résultats chirurgicaux

Tous les patients ont subi une résection macroscopiquement complète. Une lobectomie a été réalisée chez 12 patients (66%). Elle a été étendue à la paroi thoracique chez deux d’entre eux, et au diaphragme chez deux autres. Six patients (33 %) ont subi une pneumonectomie qui a été étendue à la paroi thoracique dans un cas et à la veine cave supérieure et à une partie de l’auricule gauche, sans assistance par pontage cardio-pulmonaire, dans un autre cas (patient 1). Au total, six patients (33 %) ont subi une résection chirurgicale étendue, dont trois résections de la paroi thoracique (deux côtes dans deux cas et trois côtes dans un cas). Une lymphadénectomie médiastinale systématique a été réalisée dans tous les cas. La mortalité opératoire et la mortalité postopératoire à 30 jours étaient nulles. La morbidité postopératoire à 30 jours était de 33 % et comprenait des infections pulmonaires ne nécessitant pas de ventilation assistée (n=3), des fuites d’air nécessitant un drainage thoracique prolongé pendant plus de 6 jours (n=2) et une fibrillation auriculaire (n=1). Le séjour hospitalier moyen a duré 11 jours (intervalle 7-24 jours).

3.6 Résultats pathologiques

Le diamètre moyen des tumeurs était de 8,05 cm (intervalle 2,5-15 cm). Quatre tumeurs (22%) avaient un diamètre inférieur à 5 cm et une de moins de 3 cm. Dans sept cas, les tumeurs n’envahissaient que le parenchyme pulmonaire, et dans sept cas, le parenchyme et au moins une grosse lumière bronchique. Aucune des tumeurs n’était limitée à la lumière bronchique. Chez le patient 8 (rhabdomyosarcome de 15 cm de diamètre), le patient 4 (histiocytome fibreux malin de 10 cm de diamètre) et le patient 13 (fibrosarcome de 7 cm de diamètre) dont les tumeurs envahissaient la paroi thoracique, la tumeur a été considérée comme un sarcome primaire du poumon car plus de 95 % du volume tumoral était situé dans le poumon. Deux patients (11%) avaient des marges de résection positives (patients 1 et 13) et le patient 13 avait au moins un ganglion hilaire positif (atteinte N1). Aucun patient ne présentait d’atteinte N2. Chez le patient 1, qui a reçu une chimiothérapie préopératoire pour un sarcome indifférencié de grade 2 dont la résécabilité était incertaine, l’auricule gauche était infiltré par quelques cellules malignes. Chez le patient 13, qui a subi une résection de la paroi thoracique pour un fibrosarcome de grade 3, certaines parties des marges de la paroi thoracique étaient envahies.

3.7 Traitements postopératoires

Les patients 1 et 13, qui avaient des marges de résection envahies au microscope, ont été traités par radiothérapie seule. Quatre patients ont eu une chimiothérapie postopératoire pour des facteurs de pronostic pathologique présumés mauvais, à savoir de grosses tumeurs indifférenciées de grade 3.

3.8 Suivi et récidive

La période de suivi allait de 2 à 144 mois (moyenne 46 mois). Le sarcome a récidivé chez huit patients (44%) sous forme de rechute locale et de propagation métastatique chez trois d’entre eux, sous forme de propagation métastatique uniquement chez trois d’entre eux et sous forme de rechute locale uniquement chez deux patients (voir tableau 1). Trois patients (16,6 %) ont subi une nouvelle résection chirurgicale de leurs sarcomes récurrents : chez les patients 6 et 9, nous avons réséqué les métastases pulmonaires, et chez le patient 15, la cicatrice de la thoracotomie précédente. Les deux patients qui ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante pour des tumeurs précédemment non résécables sont vivants, sans maladie récurrente, respectivement 20 et 58 mois après la chirurgie.

3.9 Survie

Cinq patients (27,7%) sont décédés d’un sarcome récurrent après une période moyenne de 17 mois (intervalle 3-48 mois). Quatre autres patients (22,2%) sont décédés de causes non liées à la tumeur. Neuf patients (50 %) sont encore en vie, dont six sans maladie récurrente et trois avec une maladie récurrente qui a été complètement réséquée dans deux cas. Le troisième patient qui avait subi une résection complète de la maladie récurrente est décédé 144 mois après la première intervention de causes non tumorales. La période de survie médiane globale était de 48 mois, et la survie actuarielle à 5 ans de 43 %. Il existait une corrélation significative entre le stade et la survie : les patients atteints de sarcome de stade I avaient une meilleure survie que les patients de stade IIb (P≪0,05). Le grade et le diamètre de la tumeur n’ont pas été trouvés pour affecter la survie. Le sous-type histologique, le facteur T, l’atteinte ganglionnaire et la présence d’une atteinte microscopique des marges de résection concernaient trop peu de sujets pour permettre le calcul de tendances statistiques. Les résultats pathologiques et l’issue sont donnés pour les 18 patients dans le tableau 1.

4 Discussion

Les sarcomes primaires du poumon sont rares et presque toutes les descriptions de ces tumeurs dans la littérature sont confuses, d’abord parce que le nombre de patients réséqués est faible, allant de 17 dans la série de Nascimento et collaborateurs à 29 dans celle de MacCormack et Martini rapportée par Burt et Zakowski, et ensuite parce que la plupart des séries incluaient à la fois des tumeurs réséquées et non traitées chirurgicalement . Dans l’ensemble, cinq séries récentes publiées entre 1982 et 1999 peuvent être comparées à la présente étude qui, à notre connaissance, est le premier rapport à inclure uniquement des patients traités chirurgicalement (tableau 2). Les sarcomes primaires du poumon constituent un groupe très hétérogène de néoplasmes présentant des similitudes morphologiques avec leurs homologues des tissus mous. Les rapports précédents suggéraient que les types les plus courants de sarcomes primaires du poumon étaient les histiocytomes fibreux malins, les léiomyosarcomes, les fibrosarcomes, les hémangiopéricytomes et les rhabdomyosarcomes. L’histiocytome fibreux malin (MFH) présente un mélange de différenciation fibroblastique et histiocytaire. Les léiomyosarcomes sont issus des muscles lisses des voies respiratoires de conduction ou de transition ou des vaisseaux sanguins. Les fibrosarcomes sont issus des fibroblastes et sont composés de cellules fusiformes et de collagène. Les rhabdomyosarcomes proviennent de cellules musculaires squelettiques ectopiques ou résultent d’une différenciation défectueuse des cellules mésenchymateuses primitives .

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4.1 Présentation clinique et diagnostic préopératoire

Les sarcomes pulmonaires peuvent se présenter à tous les âges de la vie sous la forme d’un nodule pulmonaire solitaire ou d’une énorme tumeur de la cavité thoracique. Sur la radiographie du thorax, ils sont connus pour apparaître comme une masse bien circonscrite dans le poumon qui a tendance à s’étendre localement vers la paroi thoracique ou le médiastin. Néanmoins, dans notre série, les résultats radiologiques n’étaient pas spécifiques et auraient pu s’appliquer à n’importe quel type de cancer du poumon. Une tumeur se développant dans la lumière bronchique a été trouvée chez sept de nos 18 patients, contre 13 sur 24 dans la série étudiée par Regnard et ses collaborateurs. Nous avons obtenu des échantillons de tissus préopératoires conduisant à un diagnostic pathologique correct dans seulement 39% des cas.

4.2 Chimiothérapie préopératoire et traitement adjuvant

MacCormack et Martini ont montré que les 29 patients de leur série qui ont subi une résection chirurgicale complète ont survécu significativement plus longtemps que les huit qui ont reçu une radiothérapie et les cinq qui n’ont eu aucun traitement . Regnard et ses collègues ont confirmé que le facteur prédictif le plus important de la survie était la résection complète. Dans ce contexte, nous rapportons pour la première fois les cas de deux patients atteints de sarcomes pulmonaires primaires définitivement non résécables, pour lesquels la chimiothérapie préopératoire a permis une résection macroscopiquement complète dans les deux cas, et une résection microscopiquement complète dans un cas (figures 1 et 2). Ces deux patients étaient vivants et exempts de maladie récurrente 20 et 58 mois après la chirurgie, respectivement. Nous n’avons pas pu trouver d’autres séries incluant des patients ayant bénéficié d’une chimiothérapie préopératoire avant la résection d’un sarcome pulmonaire primaire. Seul Wu, dans un rapport de cas, a déclaré que la chimiothérapie préopératoire était utilisée pour un patient à haut risque chirurgical pour un hémangiopéricytome résécable .

Les critères qui justifient une radiothérapie ou une chimiothérapie postopératoire, et leur impact sur la survie, ne peuvent pas encore être déterminés car ils ont été donnés à des proportions différentes de patients dans les séries rapportées dans la littérature. En général, comme dans notre série, ils étaient justifiés par une résection incomplète, des marges envahies, une atteinte des ganglions lymphatiques et des tumeurs de haut grade ou de grande taille.

4.3 Prise en charge chirurgicale

Comme la résection radicale avec des marges libres pathologiques est, lorsque cela est possible, la meilleure option, les segmentectomies ou les résections en coin lorsqu’elles sont effectuées pour de petites tumeurs périphériques semblent augmenter les taux de récidive . Par conséquent, lorsque la tumeur est unique, la lobectomie ou, si nécessaire, la pneumonectomie, reste la meilleure option. En raison du pourcentage élevé de grosses tumeurs dans la plupart des séries, les résections étendues à la paroi thoracique, au diaphragme, à la veine cave supérieure ou à l’auricule ont concerné six patients sur 18 dans notre série et six sur 19 pour Bacha et ses collègues, qui ont rapporté l’utilisation d’une dérivation cardio-pulmonaire chez trois patients avec des marges de résection négatives chez deux d’entre eux. Les sarcomes pulmonaires primitifs se disséminent rarement dans les ganglions lymphatiques, mais Regnard et ses collègues ont trouvé une atteinte N2 chez deux des 20 patients réséqués, et une atteinte N1 chez trois . Ceci justifie un curage ganglionnaire médiastinal systématique comme celui réalisé pour tout cancer du poumon, principalement à des fins de stadification mais aussi dans une intention curative .

4.4 Résultats pathologiques

Dans notre étude, le MFH était le type cellulaire histologique le plus fréquemment diagnostiqué pour un sarcome indifférencié, mais dans une proportion plus faible de patients que dans la série rapportée par Bacha et collaborateurs . Cependant, dans toutes les autres séries pour lesquelles des résultats pathologiques ont été fournis, le léiomyosarcome était la forme la plus courante de sarcome pulmonaire primaire. Après une résection chirurgicale complète pour un MFH, Lee et al. ont rapporté une meilleure survie qu’après une résection pour d’autres sarcomes, mais aucune autre donnée ne semble confirmer ce rapport. Il est difficile de dire si les trois sarcomes qui se trouvaient à la fois dans la paroi thoracique et dans le poumon doivent être considérés comme des sarcomes primaires du poumon ou comme des sarcomes de la paroi thoracique. En effet, aucune étude pathologique ne permet d’exclure l’origine précise de ces sarcomes (histiocytome fibreux malin, fibrosarcome et rhabdomyosarcome). En accord avec Regnard et associés, nous avons considéré ces lésions, chez lesquelles l’invasion de la paroi thoracique était minime par rapport à l’atteinte pulmonaire, comme des sarcomes primaires du poumon .

4.5 Facteurs pronostiques

Comme déjà indiqué, la résection macroscopique complète est la base de tout traitement à visée curative dans le domaine des sarcomes primitifs du poumon, mais l’impact sur la survie des marges envahies au niveau microscopique reste peu clair, principalement parce qu’il est rarement mentionné dans les différentes études. Ainsi, seuls Bacha et ses collaborateurs ont signalé que six patients sur 20 présentaient des marges de résection positives. La taille de la tumeur était le facteur pronostique le plus souvent individualisé. Une taille supérieure à 5 cm, selon Nascimento et al. et supérieure à 4 cm selon Jansen et ses collaborateurs, indiquait un mauvais pronostic. Dans la série traitée par MacCormack et Martini et rapportée par Burt et Zakowski , on observe également une tendance à une meilleure survie des patients dont les tumeurs ont un diamètre inférieur ou égal à 5 cm. Comme Regnard et Bacha , nous n’avons pas trouvé que la taille de la tumeur avait une signification pronostique, probablement en raison du peu de petites tumeurs dans ces trois séries. Seuls Jansen et ses collaborateurs ont démontré que les sarcomes de grade 3 avaient un pronostic plus défavorable que les sarcomes de grade 1. La présente étude confirme la signification pronostique du système international TNM révisé de stadification du cancer du poumon lorsqu’il est appliqué aux sarcomes pulmonaires primaires, comme l’ont montré Regnard et ses collaborateurs. Néanmoins, ce facteur n’a été étudié dans aucune autre série.

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