Le carcinome épidermique in situ périanal (SCCIS) est un néoplasme intra-épidermique avec le papillomavirus humain impliqué dans son étiologie1. Il peut se présenter sous la forme d’une lésion surélevée, squameuse, érythémateuse, fissurée, ulcérée ou pigmentée ; cependant, le SCCIS périanal est souvent subclinique et nécessite donc un niveau de suspicion élevé chez les personnes présentant des facteurs de risque (par exemple, antécédents d’infection génitale ou périanale par le virus du papillome humain, autres maladies sexuellement transmissibles ou dysplasie cervicale).2 Bien que relativement rare, on pense que la fréquence du SCCIS périanal est en augmentation et qu’il peut évoluer vers un carcinome épidermoïde invasif.1,3 La rareté de ce néoplasme et son histoire naturelle incertaine ont rendu difficile et controversée l’élaboration d’une stratégie de traitement définitive et fondée sur des preuves.1,4,5 Nous présentons le cas d’une femme de 61 ans atteinte d’un SCCIS périanal qui a été traitée par une nouvelle combinaison de thérapie photodynamique à base d’acide 5-aminolévulinique (ALA-PDT) et de crème topique d’imiquimod à 5 % après deux excisions chirurgicales infructueuses. En utilisant ce régime de traitement, le néoplasme s’est complètement résolu sans aucun signe de récidive après 2 ans de suivi.
Rapport de cas
Une femme de 61 ans a été adressée à notre clinique de dermatologie pour la gestion d’un SCCIS persistant de la région périanale. Un chirurgien colorectal a effectué 2 excisions infructueuses du néoplasme à 6 mois et 1 mois avant la présentation. Les résultats de la biopsie de la deuxième excision ont montré un SCCIS périanal persistant avec des marges positives (Figure 1). Le patient a été adressé à notre clinique pour discuter de la chirurgie micrographique de Mohs et des options de traitement non chirurgicales. Les antécédents médicaux du patient étaient remarquables pour un test de Papanicolaou anormal 10 ans auparavant, qui a entraîné une cryothérapie cervicale.
Figure 1. Kératinocytes hypertrophiés et atypiques avec koilocytose s’étendant sur toute l’épaisseur d’un épithélium acanthosique (H&E, grossissement original ×100). Photographie reproduite avec l’aimable autorisation de Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figure 2. Une plaque de desquamation érythémateuse de 2×1 cm sur la verge anale droite (A). La résolution clinique de l’érythème et de la desquamation a été obtenue après un traitement par imiquimod et une thérapie photodynamique à base d’acide 5-aminolévulinique (B).
L’examen physique a révélé une cicatrice rose de 2×1 cm avec une desquamation périphérique sur la verge anale droite (figure 2A). Les thérapies potentielles discutées avec le patient comprenaient la chirurgie de Mohs, le traitement par laser ablatif et le traitement non chirurgical par ALA-PDT en association avec de l’imiquimod crème topique 5%. Pour éviter d’autres traitements invasifs, nous avons décidé d’administrer une cure de 3 semaines de crème topique d’imiquimod 5% appliquée 3 fois par semaine sur toute la zone affectée, suivie 1 semaine plus tard d’un traitement d’ALA-PDT. Le temps d’incubation était de 6 heures. Après avoir effectué 4 cycles de ce régime thérapeutique, l’érythème et la desquamation se sont résorbés (figure 2B). La patiente n’a pas noté d’effets secondaires remarquables associés à l’imiquimod mais a signalé une disparition progressive de la douleur dans la semaine suivant chaque traitement par ALA-PDT, la douleur la plus intense étant survenue dans les 48 heures suivant le traitement. Trois biopsies de repérage réalisées après le traitement n’ont révélé aucun signe de SCCIS périanal résiduel. Deux ans après les biopsies négatives, des examens physiques continus n’ont montré aucun signe de récidive clinique. Les médecins des services de dermatologie et de gynécologie la suivent de près.
Commentaire
L’excision chirurgicale large est actuellement recommandée comme thérapie de première ligne pour le SCCIS périanal.1,3,4 Malheureusement, l’excision chirurgicale a été associée à la difficulté d’obtenir des marges sans maladie, à des taux de récurrence aussi élevés que 31% et à une morbidité substantielle.1,4 D’autres modalités de traitement non chirurgical ont été étudiées pour traiter ce néoplasme afin de réduire simultanément les taux de récidive tout en minimisant les dommages structurels et fonctionnels de la zone de traitement, notamment la radiothérapie, l’imiquimod, l’ablation au laser et l’ALA-PDT.1,3,4,5
En particulier, l’imiquimod et l’ALA-PDT se sont révélés prometteurs en tant que monothérapies pour le traitement des SCCIS périanaux, avec plusieurs rapports de cas décrivant une résolution complète, de faibles taux de récidive et une structure et une fonction préservées des tissus environnants après le traitement1,3,4 ; cependant, la récidive des SCCIS périanaux est toujours connue après une monothérapie avec l’ALA-PDT ou l’imiquimod5,6.
Conclusion
Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, le succès thérapeutique présenté dans notre cas suggère que la thérapie combinée non invasive avec l’imiquimod et l’ALA-PDT peut représenter une alternative viable à la fois à l’excision chirurgicale et aux monothérapies non invasives pour le traitement du SCCIS périanal.
Remerciements- Les auteurs tiennent à remercier Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, pour sa révision des lames de pathologie pour ce cas.