Préparation du receveur et techniques d’implantation
La technique standard de transplantation cardiaque orthotopique a été décrite pour la première fois par Lower et Shumway en 1960 et consiste en des anastomoses bi-auriculaires, évitant ainsi les connexions individuelles de la veine cave et de la veine pulmonaire (Fig. 50-4).22 Cependant, actuellement, la majorité des centres de transplantation cardiaque utilisent la technique bicaval, car elle préserve la morphologie et la cinétique auriculaires et est plus simple lorsqu’une reconstruction après une réparation cardiaque congénitale antérieure est nécessaire. Une fois qu’une surveillance hémodynamique adéquate est en place et que le receveur est correctement anesthésié, une sternotomie médiane est réalisée et le cœur est suspendu dans un berceau péricardique. Si des sternotomies antérieures ont été réalisées, les précautions appropriées doivent être prises, notamment l’exposition des aines dans le champ stérile pour l’accès au pontage fémoral. Une fois dans le thorax, l’artère pulmonaire principale est disséquée de l’aorte au-delà de la bifurcation, et le reflet péricardique est mobilisé de l’arc aortique. Normalement, une canulation aortique et bicaval est utilisée.
Dans le cas d’un receveur néonatal atteint de HLHS, les vaisseaux de l’arc aortique sont mobilisés de manière proximale et contrôlés par des collets, et l’aorte thoracique descendante est disséquée jusqu’à un niveau situé 2 à 3 cm en dessous de l’insertion du canal artériel. Les artères pulmonaires droite et gauche sont mobilisées et contrôlées par des collets en vue d’une dérivation cardio-pulmonaire. Après héparinisation, l’artère pulmonaire principale est canulée pour l’entrée artérielle, et une seule canule veineuse est placée dans l’oreillette droite, car l’arrêt circulatoire sera utilisé. Dès l’instauration du pontage cardio-pulmonaire, les artères pulmonaires sont serrées et le corps est perfusé par un canal artériel perméable. Le receveur est refroidi à 18° C pour l’arrêt circulatoire.
Une fois que l’organe du donneur est disponible dans la salle d’opération et que le patient a été suffisamment refroidi, l’arrêt circulatoire est établi, les vaisseaux artériels sont serrés hermétiquement et le patient est exsangue dans le réservoir veineux. L’aorte est divisée juste au-dessus de la valve et incisée longitudinalement le long de la petite courbe de l’arc aortique jusqu’à un niveau situé 1 à 2 cm en dessous du site d’insertion du canal sur l’aorte descendante. Le canal est ligaturé à côté de l’artère pulmonaire et divisé, puis l’artère pulmonaire principale est sectionnée juste en dessous de la bifurcation. L’incision de l’oreillette droite est commencée supérieurement à la base de l’appendice. Cette incision descend ensuite dans le sinus coronaire et traverse le septum auriculaire pour atteindre l’oreillette gauche. L’aspect supérieur de l’incision de l’oreillette droite est ensuite porté à travers le septum pour ouvrir le toit de l’oreillette gauche. La paroi latérale de l’oreillette gauche est incisée au-dessus des veines pulmonaires gauches avec l’appendice auriculaire gauche inclus avec le spécimen.
L’organe du donneur est préparé sur la table arrière dans une solution saline froide. L’oreillette droite est incisée de la veine cave inférieure latéralement à la base de l’appendice ; la zone du nœud sinusal est évitée si des anastomoses auriculaires plutôt que des anastomoses cavalières doivent être réalisées. Le confluent de la veine pulmonaire est excisé à l’arrière de l’atrium gauche, laissant une ouverture de taille comparable à la manchette de l’atrium gauche receveur. L’artère pulmonaire est sectionnée juste en dessous de la bifurcation pour fournir une large anastomose. L’aorte est coupée, en fonction du niveau requis chez le receveur. Il faut veiller à vérifier la présence d’un foramen ovale persistant et à le fermer de manière adéquate, ce qui est fréquent, en particulier dans les cœurs de nourrissons. Le non-respect de cette précaution peut entraîner un shunt droit-gauche postopératoire important face à une hypertension pulmonaire.
L’implantation est commencée par la formation d’une anastomose entre la paroi latérale de l’oreillette gauche depuis le niveau de l’appendice auriculaire gauche vers le bas. Un évent ventriculaire gauche est placé à travers la veine pulmonaire supérieure droite, et l’anastomose de l’oreillette gauche est complétée par la reconstruction du septum intra-atrial. La crosse de l’aorte est ensuite reconstruite. L’anastomose auriculaire droite est commencée au niveau de l’orifice de la veine cave inférieure, puis est amenée vers le haut le long du septum intra-atrial. L’aorte ascendante est ensuite canulée par une nouvelle suture en cordon de bourse, l’air est évacué, et la dérivation cardio-pulmonaire est reprise. Les collets sont libérés des vaisseaux de tête et le réchauffement est commencé. L’anastomose pulmonaire est ensuite réalisée de bout en bout. Si le temps le permet, cette étape peut être réalisée pendant l’arrêt circulatoire dans un champ plus sec. Après un réchauffement adéquat, le patient est sevré de la CEC et les canules sont retirées (Fig. 50-5).22 Les cathéters de pression de l’oreillette droite, de l’oreillette gauche et, occasionnellement, de l’artère pulmonaire sont placés avant l’arrêt de la CEC et sortis par la peau sous l’incision.
Chez les enfants plus âgés atteints de cardiomyopathie ou les nourrissons sans anomalies de l’arc aortique, la procédure de réception est similaire à celle effectuée chez les adultes. L’aorte ascendante est mobilisée vers le reflet péricardique et utilisée pour la canulation artérielle. L’enfant est refroidi entre 28° C et 34° C, car l’implantation est réalisée sous clampage aortique plutôt que sous arrêt circulatoire. Une fois l’anastomose auriculaire gauche réalisée, la connexion auriculaire droite peut être cousue soit directement, soit en utilisant une technique bicaval si une connexion cavopulmonaire préalable a été effectuée. Cela peut diminuer l’incidence de la régurgitation tricuspide chez certains patients. L’anastomose aortique est ensuite complétée de bout en bout dans l’aorte moyenne. L’anastomose de l’artère pulmonaire peut être réalisée ou non pendant le clampage aortique, en fonction de la durée de la procédure d’implantation.
De nombreuses autres variantes de la procédure d’implantation peuvent être utilisées, en fonction de l’anatomie du receveur. Des modifications tenant compte d’une veine cave supérieure gauche persistante, d’un shunt cavopulmonaire antérieur ou d’une procédure Fontan, d’une transposition corrigée des grandes artères et d’un situs inversus totalis ont été décrites.