TUB

9.5.1 Approche de la prise en charge des effets indésirables basée sur les symptômes

Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose peuvent provoquer des effets indésirables. La gestion rapide et agressive des réactions aux médicaments est un moyen important d’augmenter la tolérance. Généralement, avec des effets indésirables mineurs, il n’est pas nécessaire d’arrêter les médicaments et il suffit d’encourager le patient et d’utiliser des médicaments auxiliaires. Avec des effets indésirables majeurs, les médicaments doivent souvent être arrêtés et le régime modifié poursuivi.

Tableau 9.1 – Principaux effets indésirables et médicaments probablement responsables

En général, il n’est pas nécessaire de surveiller la fonction rénale ou hépatique, ou la numération sanguine, sauf s’il existe des raisons cliniques de le faire (par ex.par exemple des antécédents de maladie hépatique).

Pour plus d’informations, voir les fiches individuelles des médicaments en annexe 9.

9.5.2 Hypersensibilité cutanée ou généralisée

Les réactions d’hypersensibilité apparaissent généralement au début du traitement, souvent au cours du premier mois, mais rarement au cours de la première semaine. Le médicament le plus susceptible de provoquer ces réactions est la streptomycine ; cependant, d’autres médicaments peuvent être impliqués. Envisagez également d’autres causes d’éruption cutanée (par exemple la gale).

Les réactions d’hypersensibilité se manifestent par des démangeaisons et des éruptions cutanées. Des signes généraux, tels que fièvre, vertiges, vomissements et maux de tête, peuvent survenir.

Une dermatite exfoliative grave -voire mortelle- peut survenir très occasionnellement (syndrome de Stevens-Johnson), notamment si l’administration du médicament se poursuit après l’apparition des signes d’hypersensibilité.

En cas de démangeaisons simples : traitement symptomatique (par ex. antihistaminiques), sans interrompre ni modifier le traitement.

En cas d’éruption cutanée avec ou sans démangeaisons :
1 – Arrêter les médicaments antituberculeux ; donner un traitement symptomatique (pas de corticoïdes sauf en cas d’urgence) et attendre la disparition des symptômes.
2 – Identifier le médicament à l’origine de la réaction afin de reprendre le traitement le plus rapidement possible. Utiliser des doses d’essai comme dans le tableau ci-dessous. Testez d’abord les médicaments les moins susceptibles d’avoir causé la réaction : commencez par l’isoniazide sur 3 jours puis ajoutez la rifampicine sur 3 jours, etc.
Pour les patients sous régime de retraitement incluant la streptomycine : si l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol ont tous été réintroduits sans récidive de l’éruption, la streptomycine doit être interrompue sans essai.

Tableau 9.2 – Réintroduction des antituberculeux oraux de première ligne et de la streptomycine.TB par voie orale et de la streptomycine (adapté de l’OMS7)

Note : si la réaction initiale au traitement a été sévère, une dose d’essai plus faible doit être utilisée (environ 1/10ème de la dose indiquée pour le jour 1).

9.5.3 Hépatotoxicité

Tous les médicaments antituberculeux peuvent provoquer une hépatotoxicité. Le pyrazinamide est le plus hépatotoxique et l’isoniazide le second mais dans une bien moindre mesure. Certaines associations, comme la rifampicinepyrazimanide potentialisent l’effet hépatotoxique de chaque médicament.

Les aspects cliniques ressemblent à ceux d’une hépatite virale : anorexie, nausées, vomissements, ictère, etc.

S’ils sont disponibles, les examens de laboratoire des lésions hépatiques sont utiles pour diagnostiquer et suivre la toxicité hépatique. Les taux sériques d’aspartate aminotransférase (AST) et d’alanine aminotransférase (ALT) sont élevés en cas de toxicité hépatique.

L’AST ou l’ALT ou la bilirubine sérique > 3 fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes ou > 5 fois la limite normale en l’absence de symptômes sont considérés comme élevés. Une AST ou ALT ou bilirubine sérique < 5 fois la limite normale définit une toxicité légère ; 5 à 10 fois la limite normale définit une toxicité modérée et > plus de 10 fois la limite normale définit une toxicité sévère.

Lorsque de tels symptômes apparaissent ou si les enzymes hépatiques sont modérément ou sévèrement élevées, tous les médicaments antituberculeux doivent être arrêtés en attendant la résolution des signes. Le traitement avec les mêmes médicaments peut, la plupart du temps, être repris sans incident. L’objectif est de reprendre le traitement soit avec le schéma initial, soit avec un autre, et le plus rapidement possible.

Lorsque l’état clinique du patient ne permet pas l’interruption du traitement antituberculeux, les médicaments les moins toxiques, la streptomycine et l’éthambutol, peuvent être utilisés en attendant la résolution clinique de l’hépatite.

Si les symptômes réapparaissent, il peut être judicieux de réintroduire les médicaments un par un et d’arrêter le dernier médicament réintroduit si les symptômes réapparaissent ou si les tests hépatiques deviennent anormaux. Certains auteurs recommandent de commencer par la rifampicine (et l’éthambutol) et de réintroduire l’isoniazide 3 à 7 jours plus tard. Si la rifampicine, l’éthambutol et l’isoniazide ont été introduits et que les anomalies biochimiques ne sont pas réapparues, ne pas introduire le pyrazinamide car il est très probablement l’agent causal.

Le régime alternatif dépend du médicament causant l’hépatite toxique, ces régimes sont similaires à ceux recommandés en cas de résistance au médicament donné.

– Le pyrazinamide est en cause : 2 S(HR)/7 (HR) ou 2 (HR)E/7 (HR)
– L’isoniazide est en cause : 9 RZE
– La rifampicine est impliquée : 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE ou 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Le pyrazinamide et la rifampicine sont impliqués : 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE ou 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

Dans le cas rare où la rifampicine et l’isoniazide sont impliqués, le régime de traitement est comme un régime MDR.

9.5.4 Neuropathie associée à l’isoniazide

La neuropathie périphérique fait référence à des dommages aux nerfs situés en dehors du système nerveux central. Elle survient généralement plus fréquemment chez les femmes enceintes et allaitantes et chez les patients présentant une infection par le VIH, une dépendance à l’alcool, une malnutrition, un diabète, une maladie hépatique chronique et une insuffisance rénale. Ces patients doivent recevoir un traitement préventif à base de pyridoxine PO (5 à 10 mg/jour chez les enfants ; 10 mg/jour chez les adultes) en même temps que leurs médicaments antituberculeux. D’autres directives recommandent 25 mg/jour, mais il semble que cette dose puisse neutraliser l’action antibiotique de l’isoniazide. Si seuls des comprimés de 25 mg sont disponibles, donner 3 fois par semaine ou couper en deux et donner quotidiennement.

Si une neuropathie périphérique se développe, administrer de la pyridoxine PO:
– Enfants de moins de 12 ans : 20 à 40 mg/jour en 2 doses divisées
– Enfants de plus de 12 ans : 60 à 100 mg/jour en 2 prises fractionnées
– Adultes : 100 à 200 mg par jour

.