Les crises groupées qui ne répondent pas à une benzodiazépine, au lévétiracétam ou au PB peuvent être considérées comme réfractaires et nécessitent un traitement plus agressif (Platt, 2014). Les médicaments anesthésiques à courte durée d’action sont les agents les plus couramment utilisés pour traiter les SE résistants, car ils ont un début d’action rapide, une demi-vie courte et provoquent des réductions des taux métaboliques cérébraux. Ces médicaments ne doivent être utilisés que dans un environnement de soins intensifs en raison de la nécessité d’une surveillance continue de la pression artérielle et, idéalement, de la pression veineuse centrale. Le propofol, la kétamine et la dexmédétomidine ont tous été suggérés comme étant efficaces pour les animaux ayant des crises d’urgence réfractaires lorsqu’ils sont utilisés par voie IV à des doses standard (Platt, 2014).
Traitement à action prolongée au moment d’un événement de cluster
Les options suivantes doivent être considérées comme des thérapies à domicile pour les animaux qui sont connus pour présenter des crises de cluster. Les traitements ne sont pas destinés à éviter les soins vétérinaires et les conseils, mais offrent une thérapie « sur place » qui peut empêcher les crises groupées de se produire ou au moins réduire le nombre de crises présentées dans une période de 24 heures. À ce titre, on peut conseiller aux propriétaires de tenter l’une des options ci-dessous au moment de la première crise.
Clorazépate oral
Le chlorazépate (clorazépate dipotassique) est un pro-drogue benzodiazépine qui agit en augmentant l’activité GABA dans le cerveau. Des doses orales comprises entre 0,5 et 2mg/kg toutes les huit heures peuvent entraîner une sédation et une ataxie mais ces signes peuvent disparaître trois à quatre jours après le traitement (Platt, 2014). En substance, ce médicament est un anticonvulsivant à court terme qui peut être efficace lorsqu’il est administré par voie orale. De manière anecdotique, ce médicament peut être administré sous forme de traitement pulsé en complément du médicament d’entretien que prend l’animal, en commençant par la partie inférieure de la dose recommandée. Le succès de cette approche peut dépendre de la tolérance du propriétaire à la sédation qui s’ensuit et de la capacité à prédire un cluster sur la base du premier événement de crise (Platt, 2014). La durée du traitement peut être courte (un à trois jours). L’auteur ne recommande pas l’utilisation de ce médicament chez les chiens recevant du phénobarbital ou chez les chats, sauf en cas de nécessité absolue.
Levetiracetam oral ou rectal
La pharmacocinétique du levetiracetam semble favorable à une administration orale pendant la CS. La biodisponibilité de l’administration orale est proche de 100 %. L’utilisation d’un schéma d’administration orale de lévétiracétam par intervalle ou pulsé peut être utilisée comme dans le traitement des crises groupées à domicile. Si l’animal est déjà sous phénobarbital, une dose plus élevée de lévétiracetam est conseillée (plus de 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Comme pour l’utilisation du clorazépate, dans cette situation, le succès de cette approche peut dépendre de la prédiction de l’activité du cluster mais dans le cas de ce médicament, il y aura une sédation limitée et le métabolisme hépatique n’est pas une préoccupation. Un protocole documenté est l’administration d’une dose initiale d’environ 60mg/kg après qu’une crise se soit produite ou que des signes pré-ictaux soient reconnus par le propriétaire, suivie d’environ 20mg/kg toutes les huit heures jusqu’à ce que les crises ne se produisent pas pendant 48 heures (Packer et al., 2015). Si le chien est déjà prescrit pour le contrôle des crises d’entretien, une dose plus faible peut être utilisée, qui doit être adaptée aux effets sédatifs du médicament ; environ 40 % des chiens recevant 60mg/kg par voie orale seront ataxiques et/ou sédatés. L’utilisation d’un protocole de traitement pulsé par levetiracetam a en fait été suggérée comme une alternative au traitement d’entretien par levetiracetam dans le but de réduire la tolérance qui peut être observée avec ce médicament lorsqu’il est utilisé à long terme (Packer et al., 2015).
La voie orale peut être facilement employée par les propriétaires à la maison. Cependant, la phase postictale chez les patients épileptiques peut altérer la capacité de déglutition, empêchant l’utilisation de cette voie en raison du risque d’aspiration, retardant ainsi l’initiation du traitement. Pour cette raison, l’administration rectale de ce médicament a été étudiée et s’est avérée efficace pour la CS chez le chien lorsqu’elle est utilisée à 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018 ; Cagnotti et al., 2019). Dans la majorité des cas, les concentrations plasmatiques cibles sont atteintes après une absorption rapide dans les 30 minutes suivant l’administration du médicament (Peters et al., 2014).