Abstract
Contexte. Un score de Nugent > 7 a été défini comme l’étalon-or pour le diagnostic de la vaginose bactérienne (VB), bien qu’il soit gourmand en ressources et peu pratique comme test au point de soins. Nous avons cherché à déterminer si l’évaluation colorimétrique du pH vaginal peut prédire avec précision l’apparition de la VB. Méthodes. Nous avons effectué une sous-analyse planifiée de 1 216 femmes enceintes entre 13 0/7 et 19 6/7 semaines qui ont subi un examen vaginal dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé. En utilisant une technique standardisée, des échantillons ont été obtenus pour une évaluation colorimétrique et deux lames séparées pour une coloration de Gram. Ces lames ont ensuite été évaluées par deux microbiologistes indépendants en aveugle pour la notation de Nugent. Résultats. La fiabilité de l’interprétation du score de Nugent était excellente (corrélation intraclasse – individuel 0,93 (IC 95 0,92 à 0,94) et moyen 0,96 (IC 95 0,95 à 0,97)). La sensibilité d’un pH élevé > 5 pour un score de Nugent > 7 était de 21,9% tandis que la spécificité était de 84,5%. La valeur prédictive positive dans notre population était de 33,7% avec une valeur prédictive négative de 75,0%. Conclusion. Bien que le score de Nugent soit précis à l’interne, la prédiction de la VB en utilisant le pH vaginal seul a une sensibilité et une spécificité faibles.
1. Contexte
La vaginose bactérienne (VB) reste la forme la plus courante de vaginite affectant les femmes dans le monde entier et a été liée à plusieurs mauvais résultats, y compris la naissance prématurée et l’infection posthysterectomie . Néanmoins, 29 % des femmes américaines répondent aux critères de diagnostic de la VB, bien que la majorité d’entre elles soient cliniquement asymptomatiques. Récemment, des études génétiques du microbiome ont démontré que l’apparition de la VB est due à l’absence de morphotypes de lactobacilles acidifiants. Cette absence de lactobacilles s’accompagne fréquemment d’une prolifération de Gardnerella vaginalis, qui forme un biofilm infecté et crée un environnement propice à la prolifération de nombreuses bactéries anaérobies à Gram négatif. Néanmoins, le microbiome vaginal, tel que défini par le score de Nugent, varie considérablement d’une région du monde à l’autre.
Plusieurs études antérieures ont suggéré que le pH vaginal seul pouvait être un marqueur précis pour la détection de la VB . Ces corrélations élevées n’ont pas été observées dans d’autres études. Il est donc important d’établir la précision du pH vaginal pour détecter la VB dans une région où les approches gourmandes en ressources que sont la coloration de Gram et le microscope optique ne sont pas toujours disponibles. Nous avons donc cherché à déterminer la capacité du pH vaginal à détecter la VB telle que définie par le score de Nugent chez les femmes enceintes dans un contexte de revenu moyen faible dans le sud de l’Inde.
2. Méthodes
Avant le début de l’étude, l’approbation du conseil d’examen institutionnel a été obtenue des deux institutions participantes (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, Inde, et Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Cet essai était une sous-étude planifiée d’un essai prospectif randomisé individuellement de femmes enceintes présentant un pH vaginal élevé (≥5,0) qui seraient traitées par Clindamycine ou placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Les femmes enceintes entre l’âge gestationnel de 13 0/7 et 19 6/7 semaines ont été invitées à participer à l’essai. Pour être incluses, les femmes devaient avoir une grossesse unique et ne présenter aucune anomalie dans leurs antécédents. Les femmes étaient également exclues si elles avaient pris des antibiotiques au cours des 14 derniers jours, si elles avaient eu des saignements vaginaux au cours des 3 derniers jours, si elles avaient eu des pertes vaginales symptomatiques ou si elles n’étaient pas en mesure de donner leur consentement (âge < 18 ans sans dispositions pour le consentement de la famille/du mari). Conformément aux directives du comité de révision éthique, avant chaque examen, une femme a donné son consentement dans sa langue locale sous l’observation directe d’un personnel de terrain formé.
Notre résultat primaire était la présence de VB définie par un score de Nugent de 7 ou plus. Bien qu’il existe des définitions concurrentes de la VB, comme les critères d’Amsel, le système de notation de Nugent a été choisi car il a été reconnu comme l’étalon-or.
Avant le début de l’intervention sur le terrain, des infirmières sages-femmes auxiliaires certifiées (ANM) ont été formées à une méthodologie standardisée pour obtenir des lames pour la coloration de Gram et le pH vaginal en utilisant une vidéo et l’observation directe par un membre de l’équipe centrale. À l’aide d’un examen au spéculum standardisé, des échantillons ont été prélevés sur les parois latérales du vagin. Les colorations de Gram ont été obtenues à l’aide de deux écouvillons acryliques distincts, puis immédiatement déposées sur une lame de verre propre que l’on a laissé sécher à l’air libre. Ces lames ont été transportées dans une zone de lecture centrale où elles ont subi une coloration de Gram. Le score de Nugent a ensuite été lu par deux pathologistes indépendants, conformément aux techniques reconnues. Les femmes ayant un score de Nugent de 7 ou plus ont été considérées comme ayant une vaginose bactérienne. Dans les cas où les deux pathologistes n’étaient pas d’accord et où l’un d’entre eux obtenait un score inférieur à 7, le score le plus élevé a été choisi pour définir la présence ou l’absence de vaginose bactérienne.
Le pH vaginal a été déterminé en plaçant directement une petite portion de papier pH au même endroit que celui où a été obtenu l’écouvillon vaginal pour la coloration de Gram et il est resté jusqu’à être saturé de liquide vaginal. Le pH a ensuite été évalué après avoir laissé sécher le papier pH au bout de 60 secondes. Le papier pH a été obtenu de manière universelle auprès de Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser ; Brooklyn, NY) et est capable de discriminer le pH par incréments de 0,5 moles par litre entre 3,0 et 5,5. Ceux-ci ont été enregistrés et lus indépendamment des colorations de Gram.
L’analyse statistique a consisté à effectuer une corrélation intraclasse (modèle à effet mixte à deux voies) entre les deux microbiologistes évaluateurs à la fois pour le score de Nugent et la présence de BV (score de Nugent ≥ 7). La comparaison de la présence de VB définie par un pH vaginal élevé (≥5) par rapport à la VB définie par le score de Nugent a également été comparée à l’aide d’une corrélation par paire. Les statistiques sommaires ont été réalisées à l’aide d’une modélisation univariée simple. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de STATA 14.0 (College Station TX).
3. Résultats
Un total de 6 473 femmes ont subi un dépistage dans l’étude mère ; 26,7% ( 728) ont été trouvées avec un pH vaginal ≥ 5. Dans cette cohorte, un total de 1 244 femmes ont subi un dépistage avec à la fois une coloration de Gram vaginale et un pH vaginal, dont 1 216 (97,6 %) répondaient à la condition d’entrée (voir figure 1). Vingt-huit femmes ont été éliminées en raison de l’absence d’une deuxième lame. Les données démographiques des participantes sont présentées dans le tableau 1. Nos participants peuvent être résumés comme une cohorte de jeunes en bonne santé mais de poids insuffisant. Cette cohorte est conforme aux participants de nos études antérieures et à la population générale .
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Comme déterminé par un score de Nugent de 7 ou plus, 17,4% de nos participantes avaient une vaginose bactérienne. En ce qui concerne le score de Nugent, il y avait une très forte corrélation entre les deux pathologistes, tant entre eux qu’avec la valeur moyenne. La corrélation intraclasse entre les évaluateurs était de 0,929 (IC 95% 0,920 à 0,936) et entre la moyenne était de 0,963 (IC 95% 0,959 à 0,967) ( valeur < 0,001). Cela suggère que le score de Nugent est un test très précis et cohérent.
En revanche, le pH vaginal a donné de mauvais résultats en tant que prédicteur de la vaginose bactérienne définie par un score de Nugent de 7 ou plus. Ceci est illustré graphiquement dans la figure 2, où la distribution des valeurs de pH vaginal est présentée par groupes de Nugent (0 à 3, 4 à 6, et 7 à 10). Sur ce graphique, on peut voir que la fréquence des valeurs de pH vaginal semble être normalement distribuée, non asymétrique, avec des valeurs de pH plus élevées dans le groupe 7 à 10. La corrélation par paire entre un pH ≥ 5 et un score de Nugent élevé était de 0,66 (valeur de 0,021). La sensibilité d’un pH ≥ 5 élevé par le score de Nugent était de 21,7 % tandis que la spécificité était de 84,1 %. La valeur prédictive positive dans notre population était de 31,1% avec une valeur prédictive négative de 76,4%.
4. Discussion
Le diagnostic clinique de la vaginose bactérienne a longtemps été posé à l’aide des critères d’Amsel (pH vaginal élevé, présence de cellules d’indice, pertes laiteuses et test de l’odeur positive) ou des critères de Nugent . Grâce à la microbiotique, nous avons compris que la vaginose bactérienne est une entité complexe caractérisée en grande partie par l’absence de lactobacilles acidifiants et la prolifération concomitante d’autres bactéries anaérobies. Ce manque d’acidité permet la prolifération d’autres organismes (dysbiose microbienne) qui peuvent être à l’origine de la maladie sous-jacente. Comme les lactobacilles jouent un rôle clé dans l’acidification du vagin, il n’est pas surprenant que le pH vaginal fasse toujours partie des critères d’Amsel pour établir le diagnostic clinique de la vaginose bactérienne.
Bien que nous ayons pu démontrer qu’un pH vaginal élevé est significativement associé à la vaginose bactérienne telle que définie par les critères de Nugent, notre mesure du pH vaginal présentait une sensibilité et une spécificité faibles par rapport à d’autres publications. Parmi nos participantes, seules 21,7 % des femmes présentant un pH vaginal élevé (défini comme un pH vaginal supérieur ou égal à 5,0.) avaient une vaginose bactérienne. Ce résultat est beaucoup plus conforme à d’autres rapports qui ont constaté que le pH vaginal était un prédicteur relativement faible de la VB. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que le microbiome vaginal du sud de l’Inde peut être sensiblement différent de celui d’autres pays.
Bien qu’il soit largement accepté comme l’étalon-or, il est important de se rappeler que le score de Nugent reflète les rapports relatifs des grands bâtonnets à Gram positif (lactobacillus), des petits bâtonnets à Gram variable et des bâtonnets à Gram variable courbés . On ne sait pas si ces résultats permettent de diagnostiquer la VB et s’ils sont associés à la fois à la maladie et à de mauvais résultats obstétriques dans l’Inde rurale où le microbiome peut être différent. Pour compliquer encore la question, des études génomiques récentes ont démontré que les femmes « saines » qui n’ont pas de colonies appréciables de lactobacilles sont relativement courantes. Ces femmes semblent avoir d’autres bactéries capables d’acidifier le vagin, favorisant ainsi la santé microbienne. Chez ces femmes, les critères de Nugent peuvent ne pas être un marqueur approprié de la santé du microbiome vaginal.
Plus important peut-être que la façon dont le diagnostic de vaginose bactérienne est dérivé est qu’un pH vaginal élevé représente un microbiome vaginal atypique exempt d’organismes acidifiants. Il a été démontré qu’un tel environnement permet la croissance d’organismes pathologiques comme les mycoplasmes, entre autres. Plusieurs études ont permis d’établir un lien entre un pH vaginal élevé sans score de Nugent élevé ou sans les autres parties des critères d’Amsel et des résultats médiocres, notamment une naissance prématurée et une rupture prématurée des membranes. C’est pour cette raison que nous allons explorer nos résultats obstétricaux en fonction du pH vaginal dans cette cohorte unique.
Intérêts concurrents
Aucun des auteurs n’a connaissance de relations financières qui auraient influencé la conduite, l’analyse ou les résultats de cette étude.
Reconnaissance
Cette étude a été soutenue par le Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.