Utilisation des contraceptifs oraux
L’association entre l’utilisation des contraceptifs oraux et les accidents vasculaires cérébraux a été démontrée dès 1969, avec des rapports faisant état d’une augmentation jusqu’à six fois du risque d’accident vasculaire cérébral161. Cependant, ces premières études portaient sur des contraceptifs oraux qui contenaient des doses relativement élevées d’hormones, par opposition aux préparations d’œstrogènes faiblement dosées utilisées actuellement.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a réalisé la plus grande étude cas-témoins sur l’utilisation de contraceptifs oraux et le risque d’AVC. Chez 697 femmes âgées de 20 à 44 ans présentant un accident vasculaire cérébral ischémique, le rapport de cotes ajusté pour la survenue d’un accident vasculaire cérébral chez les femmes qui utilisaient des contraceptifs oraux par rapport à celles qui n’en avaient jamais utilisé était de 3,0 (IC 95 % : 1,65 à 5,4) chez les Européens et de 2,9 (IC 95 % : 2,15 à 4,00) chez les non-Européens.162 Des antécédents d’hypertension ou de tabagisme augmentaient le risque dans les deux groupes, et le risque était plus faible si les femmes avaient fait mesurer leur tension artérielle avant de commencer à prendre le médicament. Chez les sujets européens, le rapport de cotes chez les femmes utilisant des préparations médicamenteuses contenant moins de 50 μg d’œstrogènes était de 1,53 (IC 95 % : 0,71 à 3,31), contre 5,3 (IC 95 % : 2,56 à 11,0) chez celles utilisant des préparations plus fortement dosées. Les conclusions de l’étude sont que l’incidence globale des accidents vasculaires cérébraux chez les jeunes femmes est faible, et que le risque attribuable à l’utilisation de contraceptifs oraux est faible. Les femmes prenant des contraceptifs oraux peuvent probablement réduire le risque d’accident vasculaire cérébral en modifiant les facteurs de risque conventionnels tels que le tabagisme et l’hypertension.
Une autre grande étude cas-témoins basée sur la population, réalisée dans les centres médicaux Kaiser Permanente de Californie du Nord, a observé 408 cas d’accident vasculaire cérébral chez plus d’un million de femmes.163 On a calculé une incidence d’AVC de 11,3 pour 100 000 femmes-années avec un rapport de cotes de 1,18 (IC à 95 % : 0,54 à 2,59) pour l’AVC ischémique et de 1,14 (IC à 95 % : 0,6 à 2,16) pour l’AVC hémorragique chez les utilisatrices de contraceptifs oraux, dont la plupart utilisaient des formulations d’œstrogènes à faible dose. Comme dans l’étude de l’Organisation mondiale de la santé, une interaction positive a été notée entre les contraceptifs oraux et le tabagisme, avec une augmentation du risque d’AVC hémorragique. D’après les résultats de cette étude, les contraceptifs oraux à faible dose d’œstrogène ne semblent pas augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral.
Dans une analyse groupée de deux études basées sur la population, Schwartz et ses associés ont trouvé un odds ratio ajusté pour l’accident ischémique cérébral chez les utilisatrices actuelles de contraceptifs oraux à faible dose de 0,66 (IC à 95 % : 0,29 à 1,47) par rapport aux femmes n’ayant jamais utilisé de contraceptifs oraux, et un odds ratio de 0,95 (IC à 95 % : 0,46 à 1,93) pour l’accident vasculaire cérébral hémorragique.164 Les rapports de cotes augmentaient à 2,08 et 2,15 pour l’AVC ischémique et hémorragique, respectivement, chez les utilisatrices actuelles de contraceptifs oraux qui avaient également des antécédents de migraines. Ces résultats doivent toutefois être interprétés avec prudence, car les migraines hémiplégiques pourraient être classées à tort dans la catégorie des accidents vasculaires cérébraux, ce qui augmenterait artificiellement le risque calculé d’accident vasculaire cérébral chez ces patientes.
Nonobstant, les données suggèrent à nouveau que les femmes utilisant de faibles doses de contraceptifs oraux ne courent pas un risque accru d’accident vasculaire cérébral.165-Avec un taux d’incidence de 11 cas pour 100 000 femmes-années, les auteurs soulignent que même avec un risque relatif supposé de 2, seul un AVC supplémentaire pour 100 000 femmes-années se produirait en raison de l’utilisation de contraceptifs oraux, et que les avantages contraceptifs et non contraceptifs du médicament dépassent de loin les risques potentiels. De même, dans l’une des analyses les plus complètes de la littérature à ce jour, Thorogood estime que l’utilisation de contraceptifs oraux à faible dose n’augmente pas le risque d’accident vasculaire cérébral de plus d’un événement pour 50 000 femmes-années, ce qui est considérablement moins que le risque d’accident vasculaire cérébral dû à la grossesse170. Gillum et ses collègues ont constaté un risque d’AVC légèrement plus élevé dans leur méta-analyse de 73 études sur l’AVC ischémique et l’utilisation de contraceptifs oraux, trouvant 4,1 AVC ischémiques supplémentaires pour 100 000, avec un risque relatif de 1,93 pour les préparations à faible teneur en œstrogènes.171 Par conséquent, bien que les données soient quelque peu contradictoires, il semble que même si les contraceptifs oraux à faible dose augmentent le risque d’AVC, cette augmentation est si faible qu’elle ne devrait pas modifier les pratiques de prescription actuelles. Cependant, étant donné le risque apparemment additif d’AVC conféré par les facteurs de risque traditionnels chez les utilisatrices de contraceptifs oraux (tels que l’hypertension, le tabagisme et le diabète), un examen plus attentif est nécessaire et l’utilisation de contraceptifs oraux pourrait même devoir être déconseillée chez ces patientes « à risque plus élevé ».
Trois essais cliniques majeurs ont étudié la relation entre l’AVC et l’hormonothérapie substitutive post-ménopausique. Deux essais se sont concentrés sur la prévention secondaire, l’étude Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study (HERS)172 et le Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST),173 tandis que le troisième, la Women’s Health Initiative (WHI), a examiné la prévention primaire.174 Tous indiquent que l’hormonothérapie post-ménopausique n’est pas efficace pour réduire le risque d’un nouvel accident vasculaire cérébral ou de décès chez les femmes atteintes d’une maladie vasculaire établie ou pour la prévention d’un premier accident vasculaire cérébral175. Notamment, les études Women’s Estrogen for Stroke Trial et Women’s Health Initiative ont montré une augmentation du risque d’AVC chez les personnes sous traitement hormonal substitutif actif, avec un risque relatif de 2,3 au cours des 6 premiers mois dans l’étude Women’s Estrogen for Stroke Trial et l’essai Women’s Health Initiative interrompu en raison d’une augmentation des événements vasculaires qui comprenait une augmentation absolue de 8 AVC pour 10 000 personnes-années. Par conséquent, en général, l’hormonothérapie substitutive post-ménopausique à long terme devrait être découragée chez les personnes à risque d’événements cérébrovasculaires.
La pathogenèse de l’AVC avec l’utilisation de préparations contraceptives orales implique probablement une variété de mécanismes. Les contraceptifs oraux peuvent entraîner une prédisposition à l’hypercoagulabilité et sont associés à un risque plus élevé de maladie thromboembolique veineuse.176 De plus, les femmes déjà exposées à un risque de maladie vasculaire en raison d’autres causes, comme le tabagisme, l’hypertension, la mutation du facteur V de Leiden ou des coagulopathies héréditaires, peuvent être encore plus exposées à un risque d’AVC lorsqu’elles utilisent des contraceptifs oraux. Bien que les effets des œstrogènes sur les mécanismes de l’hémostase soient nombreux, les tests de la fonction plaquettaire ont fourni des données contradictoires.177,178 Il a été démontré que les œstrogènes augmentent les taux sériques d’un certain nombre de protéines de la cascade de la coagulation, y compris le fibrinogène, les facteurs II, VII, IX, X et XII et la protéine C.177 Bien que les œstrogènes aient le potentiel d’induire un état d’hypercoagulabilité, les mécanismes spécifiques impliqués n’ont pas encore été élucidés. Il n’est pas encore possible de prédire quelles femmes ont un risque plus élevé de thromboembolie pendant l’utilisation de contraceptifs oraux, mais il est approprié de dépister les coagulopathies sous-jacentes (déficit en protéine C/S, déficit en antithrombine III, mutation du facteur V Leiden) chez toute femme qui a un accident vasculaire cérébral alors qu’elle prend des contraceptifs oraux, car l’utilisation de contraceptifs peut démasquer des anomalies de la coagulation auparavant latentes.