Voir « hors étiquette » : Tout sur l’utilisation des médicaments contre le diabète de type 2 pour le T1D

S’il existait un médicament contre le diabète qui pourrait aider à atténuer les pics de glycémie tout en incitant à la perte de poids et en protégeant la santé de votre cœur et de vos reins, voudriez-vous le prendre ? Maintenant, posez la question : que se passerait-il si ce médicament n’était pas officiellement approuvé pour le diabète de type 1, et si votre médecin n’avait pas peur de rédiger une ordonnance  » hors étiquette  » ?

Ce n’est un secret pour personne que de nombreux membres de la communauté du diabète utilisent les médicaments d’une manière qui n’est pas approuvée par la FDA et qui s’écarte de ce que l’étiquette du produit indique, autrement dit, une  » utilisation hors étiquette « . »

En particulier, il est assez courant depuis longtemps que les personnes atteintes de diabète de type 1 prennent des médicaments qui ne sont approuvés et étiquetés que pour le diabète de type 2. Cela est particulièrement vrai pour la Metformine, la pilule courante du DT2 qui aide à réguler la glycémie au moment des repas. Aujourd’hui, une tendance croissante se dessine au sein de la communauté des personnes atteintes de DT1 : l’utilisation de nouvelles classes de médicaments pour le DT2, comme les GLP-1 et les SGLT2.

Mais n’oubliez pas que les patients ont toujours besoin d’une ordonnance pour mettre la main sur ces médicaments. Et les médecins sont naturellement prudents quant à la prescription de médicaments T2D hors étiquette, en raison de la crainte de risques potentiels comme l’acidocétose diabétique (DKA) qui peut apparaître soudainement sans l’avertissement d’un taux de sucre sanguin plus élevé.

« Être sur l’étiquette et hors de l’étiquette ne signifie vraiment pas grand-chose pour les gens, tant que le médicament est sûr et efficace sans un risque dramatique d’effets secondaires graves », dit le Dr Steve Edelman, un endocrinologue adulte bien connu de l’UC San Diego qui vit également avec le DT1 lui-même. « Les personnes atteintes de type 1 cherchent simplement quelque chose pour les aider au-delà de l’insuline, mais la FDA ne nous a pas encore donné cela, et il y a plus d’hésitation dans le domaine médical à prescrire ces (médicaments contre le DT1) dernièrement. »

Quels médicaments contre le diabète de type 2 sont utilisés hors indication ?

D’abord, décomposons les médicaments dont nous parlons ici.

Metformine

L’un des médicaments oraux contre le diabète de type 2 les plus connus, il existe depuis plus de deux décennies maintenant et est souvent considéré comme la « première ligne de défense » dans le traitement du diabète de type 2. La metformine est également utilisée depuis longtemps par les personnes atteintes de diabète de type 1. Elle fait partie d’une classe de médicaments appelés biguanides, qui aident à maintenir la glycémie stable au moment des repas en diminuant la quantité de glucose absorbée par les aliments et en limitant le glucose fabriqué par le foie.

Récepteurs GLP-1s (Glucagon-Like Peptide)

Ces médicaments injectables sont similaires à l’hormone naturelle appelée incrétine, qui est produite dans l’intestin grêle. Elle stimule la sécrétion d’insuline et empêche le glucagon d’être libéré dans l’organisme – ce qui réduit le taux de glucose (BG) dans le sang. Les versions à courte durée d’action des récepteurs GLP-1 peuvent être efficaces pour abaisser les pics de BG post-prandiaux, tandis que les versions à plus longue durée d’action ont un effet plus équilibré dans le temps pour les lectures de glycémie post-prandiales (après le repas) et à jeun.

Les médicaments de cette catégorie sont :

• Byetta/Bydureon (nommé scientifiquement Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzeum (ou. Albiglutide)
• Trulicity (Dulaglutide)
• Ozempic (Semaglutide)

SGLT2s (aka « Pee Drugs » for Diabetes)

Depuis plusieurs années, cette nouvelle classe de médicaments oraux contre le diabète appelée inhibiteurs du transporteur sodium-glucose (SGLT-2) a été un sujet brûlant dans le traitement du diabète. En gros, ils agissent en déversant le glucose dans l’urine, ce qui entraîne une diminution du sucre dans la circulation sanguine. Il en résulte une baisse de la glycémie et des taux d’A1C. On s’inquiète toutefois de l’augmentation des infections urinaires (UTI).

Les médicaments approuvés par la FDA dans cette catégorie comprennent :

• Invokana (nom scientifique Canagliflozin)
• Farxiga (alias Dapagliflozin) ; en dehors des États-Unis, il est nommé Forxiga avec un « O »
• Jardiance (aka Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), approuvé par la FDA en 2018 ainsi que deux combos avec la Metformine et le médicament contre le diabète Januvia (pour aider à ralentir le métabolisme des aliments et augmenter la production d’insuline)

Combo SGLT1-2 (pas encore autorisé aux USA)

• Zynquista (nom scientifique « Sotagliflozin »), un nouveau double inhibiteur SGLT-1 et SGLT-2 de Sanofi et Lexicon Pharmaceuticals. Ce médicament contre le DT2 n’a pas passé le cap d’un comité consultatif de la FDA au début de l’année 2019, et a été refusé par la FDA à nouveau tout récemment en raison de préoccupations concernant les risques potentiels d’ACD accrus et soudains pour les personnes atteintes de DT1. De manière remarquable (et exaspérante), une semaine après le vote du panel de la FDA, les régulateurs en Europe ont approuvé le médicament pour les T1D là-bas.

S’il est approuvé pour l’utilisation du T1D bientôt, Zynquista deviendrait la toute première pilule ou comprimé officiellement étiqueté pour le T1D aux côtés de l’insuline aux États-Unis. En fait, cela deviendrait seulement le deuxième médicament hypoglycémiant en dehors de l’insuline à être disponible pour le diabète de type 1, après l’approbation des injections de Symlin en 2005.

Pour plus d’informations sur la prise de l’un de ces médicaments de type 2 lorsque vous êtes atteint de diabète de type 1, consultez les excellentes ressources créées par nos amis de DiaTribe et Beyond Type 1.

Pourquoi utiliser des médicaments T2D pour le diabète de type 1 ?

« Quand vous mettez un type 1 sur ces choses, ils le remarquent immédiatement », dit le Dr Edelman à propos de la prescription de ces médicaments T2D, et des SGLT2 en particulier. « On ne peut pas racheter cet effet… ils ont simplement l’impression qu’il est plus facile de rester dans la zone, que le dosage de l’insuline est plus indulgent, qu’il y a moins de hauts et moins de bas, et pour les personnes de type 1 qui sont en surpoids, c’est un bonus supplémentaire qu’ils puissent perdre du poids. L’impact sur la tension artérielle est un autre bonus, mais il n’est pas aussi visible. Les gens ont simplement l’impression que leur temps d’action s’améliore, et vraiment les gens de la FDA n’ont pas compris cela. »

Prenez un autre exemple : la pilule Invokana à prise unique quotidienne. Avant que Janssen Pharmaceuticals ne décide d’arrêter d’en étudier l’impact pour le DT1 spécifiquement, des chercheurs réputés se penchaient sur l’idée et disaient qu’il y avait beaucoup à attendre. Le Dr Richard Jackson, qui travaillait alors au Joslin Diabetes Center, était l’un des principaux chercheurs à avoir exploré cette classe de médicaments SGLT2 pour les personnes atteintes du T1. Il a fait écho à ce que d’autres avaient dit sur le potentiel de lissage des glycémies post-prandiales et sur les avantages en termes de perte de poids.

Pendant ce temps, à Toronto, le Dr Bruce Perkins du Sanai Health System, et un compagnon de type 1 lui-même, s’est également plongé dans ce sujet de recherche. Il a publié les résultats d’un essai clinique sur Invokana qui a suivi 40 patients pendant huit semaines parallèlement à des doses quotidiennes d’insuline, ce qui a conduit à une baisse moyenne de l’A1C de 8,0 % à 7,6 % et à une diminution de la glycémie à jeun pour tous.

« Nous testions les effets sur les reins et avions (les patients) sur des CGM pour évaluer la glycémie, et cela a eu un bel effet sur les reins et sur l’A1C, avec des glycémies plus stables et une perte de poids », a déclaré Perkins à DiabetesMine. Les patients ont eu moins d’hypos, très probablement parce qu’ils utilisaient moins d’insuline, donc cette « thérapie complémentaire » semble pouvoir aider tout cela. Mon sentiment, à partir de cette étude de preuve de concept, est que nous devrions pousser pour que cette recherche soit faite correctement et dans des études cliniques randomisées plus importantes. »

En fait, les participants à l’étude ont dit qu’ils se sentaient « plus maigres et plus méchants » en utilisant l’inhibiteur SGLT2, et qu’ils s’inquiétaient moins des dangers de dosage de l’insuline la nuit, a rapporté le Dr. Perkins a rapporté.

Avec tous ces avantages (et d’autres rapportés par la D-Communauté sur l’utilisation réelle de ces médicaments étiquetés T2D), pourquoi y aurait-il une résistance à les mettre entre les mains de plus de patients de type 1 ?

Bonne question, d’autant plus que les experts médicaux – ainsi que les assureurs – deviennent plus hésitants à prescrire ces médicaments pour les types 1, plutôt que moins.

Les médecins plus prudents sur la prescription hors étiquette

En mai 2015, la FDA a émis un avertissement sur le risque de développer un DKA en utilisant les inhibiteurs SGLT2. Et en décembre de la même année, l’agence a mis à jour son étiquetage pour cette classe de médicaments afin d’inclure des avertissements sur l’ACD même avec des taux de glycémie proches de la normale. Même si c’est la définition connue de l’ACD, l’expression « acide dans le sang » semble certainement effrayante.

La FDA a également mis en garde contre une augmentation des infections des voies urinaires, un risque accru d’amputation des pieds et des jambes pour certains médicaments T2, et l’effet rare des organes génitaux mangeurs de chair que certains médicaments spécifiques au T2 peuvent entraîner. (Sérieusement, aïe !)

Il n’est pas étonnant que certains médecins (et patients) aient pris du recul par rapport à l’utilisation non indiquée sur l’étiquette des médicaments T2, même ceux qui sont le plus en phase avec la communauté D et qui vivent eux-mêmes avec le diabète.

« Je pense que cela a mis une certaine prudence dans les médecins – même avec moi », dit Edelman. « Je suis plus prudent quant aux personnes à qui je le prescris. Si j’ai un patient dont le taux d’A1C est supérieur à 9 % et que je ne suis pas convaincu à 100 % qu’il respecte son dosage d’insuline ou qu’il est peut-être sous-insulinisé, le risque d’acidocétose est plus élevé. Et cela peut être grave. Au minimum, il s’agit d’un effet secondaire coûteux qui peut vous conduire aux soins intensifs pendant quelques jours. Donc je pense que le risque d’ACD a un peu ralenti la prescription. »

Mais il y a encore beaucoup de HCP qui n’ont pas peur de prescrire des médicaments T2 hors étiquette pour des patients T1, en faisant bien sûr preuve de prudence et en s’assurant que les patients sont bien informés des risques.

« De nombreux médicaments indiqués pour les patients atteints de T2 peuvent également bénéficier aux patients atteints de T1, mais il peut y avoir des risques inhérents », déclare Gary Scheiner, éducateur certifié en diabète et T1 de longue date, en Pennsylvanie. « Je pense que les personnes handicapées ont le droit d’utiliser ces médicaments et d’en bénéficier, mais elles doivent s’informer sur leur utilisation correcte et suivre attentivement les recommandations de leur médecin. Du point de vue d’un fournisseur de soins de santé, cela me dérange vraiment lorsqu’un professionnel refuse à un patient l’accès à quelque chose qui pourrait l’aider pour des ‘raisons juridiques’… Pour moi, c’est simplement qu’ils font passer leurs propres intérêts avant ceux de leurs patients. »

Scheiner dit que si un fournisseur prend quelques minutes pour expliquer les risques/bénéfices à son patient, et que cette personne est prête à assumer ses responsabilités, alors il n’y a aucune raison de refuser l’accès à ce patient. Bien sûr, il note que cela va bien au-delà des seuls médicaments T2D pour les personnes de type 1, et s’étend aux formulations d’insuline dans les pompes, à l’utilisation de CGM chez les jeunes enfants, et même aux systèmes en boucle fermée à faire soi-même.

« Personnellement, j’ai la chance d’avoir un endocrinologue ouvert d’esprit et respectueux de mes intérêts », dit-il. « J’ai la possibilité d’essayer à peu près tout – ce que je fais en partie pour mon propre bénéfice, et en partie pour pouvoir partager ma perspective personnelle avec mes patients. Comme je le dis à mes patients, si votre prestataire de soins ne répond pas à vos besoins, trouvez-en un autre. Votre santé est trop importante pour être laissée à quelqu’un qui fait passer ses propres intérêts avant les vôtres. »

Au Nouveau-Mexique, Virginia Valentine, CDE de longue date à la Clinica Esperanza, dit qu’elle voit également de nombreux patients – en particulier ceux des communautés plus rurales et sous-représentées – utiliser des médicaments T2 hors étiquette pour le DT1. Les protections supplémentaires en matière de santé rénale et cardiovasculaire sont tout simplement trop positives pour être ignorées, lorsqu’elles sont combinées à de meilleurs taux de glycémie au moment des repas. « Pour le petit risque qu’il peut y avoir dans le potentiel accru d’ACD, les personnes atteintes de diabète peuvent gérer cela », dit-elle.

Edelman est d’accord, disant qu’il a beaucoup de patients T1 qui aiment vraiment ces GLP1 ou inhibiteurs de SGLT.

« Si les médecins voient beaucoup de type 1 et que beaucoup de gens l’utilisent, ils vont prescrire, sans problème. Je dirais que même s’il y a plus de prudence ces jours-ci à cause de toute la question de l’ACD, l’atténuation du risque existe… ça se résume vraiment à l’éducation. »

Spécifiquement, Edelman dit de garder les éléments suivants à l’esprit :

• Les PWD qui suivent un régime cétogène strict ne devraient peut-être pas prendre ces médicaments, car cela peut conduire à l’ACD d’une manière différente de l’hyperglycémie et ne pas être aussi perceptible.

• Avec l’ACD, vous devez également prendre des glucides, ainsi que de l’insuline et des liquides. Quand un PWD entre en ACD, le cerveau décompose maintenant les graisses pour l’énergie parce qu’il n’y a pas assez d’insuline dans le corps. Dès que vous prenez de l’insuline et des glucides, le cerveau cesse d’utiliser les corps cétoniques et l’acidocétose disparaît en quelques minutes ou quelques heures tout au plus. Cela signifie être en mesure d’éviter les visites coûteuses aux urgences qui peuvent résulter de l’acidocétose diabétique.

• Il n’est pas d’accord avec les avertissements qui disent que les personnes handicapées qui font beaucoup d’exercice ou qui boivent de l’alcool ne devraient pas prendre ces médicaments contre le DT2.

Il réitère que cela revient à un niveau de sensibilisation. « L’éducation est nécessaire pour tout le monde, que vous soyez sous inhibiteurs de SGLT ou non. L’acidocétose peut être grave, et les pompes à insuline peuvent tomber en panne ou les personnes sous IDM peuvent prendre du retard dans leurs injections et se retrouver dans cette situation. Il faut beaucoup d’éducation. »

Les assureurs restreignent la couverture des médicaments contre le diabète hors étiquette

Même si un professionnel de santé est ouvert d’esprit et prêt à prescrire hors étiquette, cela ne signifie pas nécessairement qu’un assureur (alias payeur) est prêt à couvrir cet élément.

Bien que Medicare ait modifié ses règles pour permettre une couverture plus large des utilisations de médicaments hors indication pour le cancer en particulier, ce n’est pas la norme pour les assureurs commerciaux privés. Souvent, ils refusent carrément de couvrir ces utilisations non indiquées qui ne sont pas approuvées par la FDA – parce qu’elles ne disposent pas des mêmes études cliniques derrière elles que l’agence fédérale peut citer dans le processus d’approbation des médicaments. La FDA considère qu’il s’agit d’utilisations non éprouvées – et donc dangereuses – d’un produit particulier, et les assureurs ne sont pas d’accord avec cela lorsqu’ils ont déjà des produits approuvés sur leurs formulaires.

« Avec toutes ces combinaisons maintenant pour les médicaments de type 2, les entreprises ne peuvent tout simplement pas faire de grandes études et obtenir cette indication formelle de la FDA aussi facilement », dit Edelman. Et cela conduit les payeurs à ne pas avoir de données réelles d’essais cliniques sur lesquelles s’appuyer dans leurs plans de couverture. C’est malheureux, alors qu’il existe des avantages évidents qui, selon beaucoup, l’emportent sur les risques.

Mais un manque flagrant de données d’essais n’est pas le seul obstacle à l’approbation de la FDA, apparemment ; les régulateurs n’ont parfois pas une véritable compréhension des luttes quotidiennes pour le traitement du diabète. Edelman dit qu’il a vu cela au début de 2019, lorsque le comité consultatif de la FDA examinait Zynquista comme un médicament combiné SGLT1-2, le premier du genre, pour le T1D.

« Ils n’arrêtaient pas de dire : « Oh wow, un plus grand risque d’ACD et pas beaucoup de baisse de l’A1C », et ils ne comprenaient tout simplement pas qu’il est toujours significatif de voir une baisse de 0,4 quand vous partez à 7.7% par exemple, surtout si vous voyez moins de hauts et de bas. Le temps dans l’intervalle est la chose que les gens ressentent au jour le jour « , dit-il.

Mais, même si les assureurs ou les médecins disent NON, cela n’empêche pas les personnes handicapées d’utiliser ce qui fonctionne le mieux pour leur vie et leur santé.

Les personnes atteintes de diabète partagent le succès des médicaments hors étiquette

Nous avons demandé, vous avez répondu. Voici un échantillon de réponses de personnes atteintes de diabète de type 1 à nos questions en ligne sur l’utilisation de médicaments hors indication:

« Victoza a aidé à faire baisser mon A1C et à gérer ma résistance à l’insuline. Il n’est pas couvert par mon assurance parce que je suis un T1, alors je l’achète de l’autre côté de la frontière. » – @theamazingcandie

« La metformine a changé la donne pour moi. Je ne sais pas pourquoi ils ne le prescrivent pas aux autres diabétiques. Je vais à Joslin et heureusement, mon médecin est à la pointe de la recherche. C’est lui qui l’a suggéré et prescrit. Ma compagnie d’assurance n’a pas eu de problème (et la prescription était très bon marché sans assurance à environ 20 $/mois, ce qui est moins que la plupart de mes copays). Je ne le prends que depuis quelques mois et on m’a prévenu que l’efficacité s’estompe avec le temps. Je pense qu’ils devraient le prescrire pour des périodes de temps avec des pauses lorsque l’efficacité s’estompe. » – Jonathan Macedo, T1 à Boston, MA

« J’ai utilisé Victoza pendant 4 mois et je viens de passer à Ozempic en raison d’un changement d’assurance. Oui, j’ai eu des problèmes pour que mon Ozempic soit couvert par la nouvelle assurance car mon A1C est inférieur à 7% et c’est le seul facteur sur lequel ils ont décidé de me refuser – ce que j’ai trouvé insensé. Parce que j’avais déjà pris du Victoza et que mon taux d’HbA1c avait baissé grâce à lui. Mon médecin était tout à fait d’accord pour que je les essaie, et c’est moi qui lui en avais parlé, pas l’inverse. Mais elle m’a aidée à me battre avec la compagnie d’assurance et à obtenir une prise en charge ! Je suis tellement heureuse de la façon dont les médicaments GLP-1 m’ont aidée à contrôler ma glycémie et mes problèmes de résistance à l’insuline.  » – @jenhasdiabetes

« J’utilise la Metformine parce que j’ai développé une résistance à l’insuline croissante avec l’âge. Cela a ramené mes doses d’insuline à la normale pour mon poids, et mon médecin m’a également suggéré d’essayer un inhibiteur SGLT2… mais l’un des effets secondaires peut être une DKA normo-glycémique, et j’ai décidé de ne pas prendre le risque. Apparemment, l’assurance-maladie ne s’oppose pas non plus à l’utilisation non indiquée de la metformine. Il est logique qu’un T1 puisse développer une résistance à l’insuline, la caractéristique du T2D, car ce sont des maladies différentes et l’une ne vous protège pas contre l’autre. Je sais que la plupart des T1 insulinorésistants s’opposent à l’idée qu’ils puissent aussi avoir un T2, mais l’effet net sur l’insulinorésistance est le même et doit être traité de manière appropriée. » – @natalie_ducks

Ce qu’il faut savoir : Risques potentiels de l’utilisation de médicaments pour le DT2 hors étiquette

Comme toujours, les messages clés pour toute nouvelle routine de gestion du diabète sont d’être préparé, de prendre des précautions et de garder à l’esprit que tout le monde ne réagit pas de la même façon aux mêmes médicaments (c’est-à-dire que votre diabète peut varier). Parmi les endos et les éducateurs que nous avons interrogés sur l’utilisation des médicaments pour le DT1, voici le consensus général sur les conseils qu’ils offrent :

• Bien sûr, comprenez les risques avant de commencer un nouveau médicament et réalisez qu’il peut y avoir des effets secondaires. Arrêtez le médicament si vous êtes un tant soit peu inquiet.

• Attention au risque d’acidocétose : Pour ceux qui prennent des inhibiteurs du SGLT2 comme Invokana, Farxiga ou Jardiance, soyez prudent lorsque vous utilisez ces médicaments si vous avez un rhume ou une autre maladie. Ou même, de manière générale, si vous avez mal au ventre. C’est un signe révélateur d’un taux élevé de corps cétoniques qui peut conduire à une acidocétose, même si les valeurs de glycémie sont normales. Gardez des bandelettes cétoniques à portée de main (et celles-ci ne nécessitent pas de prescription, elles sont donc tout à fait accessibles dans les pharmacies locales).

• Si vous tombez malade : fièvre, rhume de cerveau, nez qui coule, nausées, etc, arrêtez de prendre le médicament et mesurez les corps cétoniques urinaires toutes les 6 à 8 heures.

• Si vous avez des corps cétoniques urinaires plus que positifs à l’état de traces, communiquez immédiatement avec votre fournisseur de soins de santé.

• Ne recommencez pas le médicament T2 avant d’être bien, que les corps cétoniques aient disparu et que vous ayez eu la chance de communiquer avec votre HCP. Vous devrez donner de l’insuline supplémentaire, ce qui est généralement la façon dont cela se passe lorsque vous êtes malade avec un diabète insulinodépendant.

• Si vous avez des doutes ou des questions, contactez immédiatement votre médecin. On peut vous conseiller d’arrêter le médicament, de boire beaucoup de liquides et de donner régulièrement de l’insuline.

Tout ce qui concerne le diabète comporte des risques – c’est comme ça que nous vivons tous, jour après jour. Mais il est clair que le fait de prendre des médicaments contre le DT2 en dehors des indications de l’étiquette a apporté des avantages importants pour la santé de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 1. Si vous souhaitez tenter l’expérience, trouvez un prestataire de soins de santé disposé à vous accompagner dans cette démarche d’essai et d’erreur.