Y a-t-il des contre-indications à passer du Depo-Provera intramusculaire au Depo-Provera sous-cutané ?

Question
J’ai plusieurs patientes adolescentes qui reçoivent du Depo-Provera® intramusculaire et qui se portent bien. Que dois-je considérer avant de les faire passer à la nouvelle préparation sous-cutanée ? Les préoccupations concernant la diminution de la densité minérale osseuse sont-elles les mêmes pour les deux produits ?

Réponse de Laurie E. Scudder, MS, NP-C Professeur adjoint adjoint adjoint, École des sciences de la santé, Université George Washington, Washington, DC ; coordonnateur du programme d’études, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland ; infirmière praticienne, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

L’acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera®, DMPA) est une très bonne option pour la contraception chez les adolescents. De nombreuses études ont documenté l’efficacité globale et l’acceptabilité de cette méthode pour les adolescents. En fait, une étude récente a révélé que les adolescentes post-partum utilisant l’AMPR étaient significativement moins susceptibles de tomber enceintes que les adolescentes utilisant des contraceptifs oraux ou en patch.

L’AMPR supprime l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, ce qui entraîne un état hypoestrogénique et un déclin du métabolisme osseux. Les préoccupations relatives à la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) ont conduit à la publication d’un avertissement dans la boîte noire de la Food and Drug Administration (FDA) en 2005. Cet avertissement stipulait que les femmes devaient être informées du risque de réduction de la DMO et que l’utilisation du produit devait être limitée à deux ans, à moins que d’autres options ne soient pas conseillées. À ce jour, il n’existe aucune preuve que la diminution de la DMO confère un risque accru de fractures. De plus, la baisse de la DMO semble être largement, mais peut-être pas complètement, réversible à l’arrêt du produit. Néanmoins, les préoccupations concernant le potentiel de réduction de la DMO ont entraîné une baisse des taux de prescription de l’AMPR.

Bien qu’il y ait des questions sans réponse sur cet effet indésirable chez les adolescents, la majeure partie des preuves à ce jour suggère que ces préoccupations sont dépassées par les avantages de cette méthode contraceptive dans ce groupe d’âge, en particulier chez les jeunes filles qui n’ont pas réussi avec d’autres méthodes. L’Organisation mondiale de la santé, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et la Society for Adolescent Medicine sont unanimes à recommander que l’AMPR peut être utilisé en toute sécurité, à condition que les patientes soient bien informées sur la prise de suppléments de calcium et de vitamine D, qu’elles soient encouragées à faire des exercices de port de poids, qu’elles cessent de fumer et qu’elles réduisent leur consommation d’alcool et de caféine.

Jusqu’à récemment, l’AMPR n’était disponible que sous forme de préparation intramusculaire de 150 mg/mL. Cependant, en 2005, une préparation sous-cutanée de 104 mg/mL a été approuvée par la FDA (Depo-subQ Provera 104™ ; Pfizer) (DMPA-subQ). Cette préparation plus récente est tout aussi efficace, malgré une réduction de près de 30 % de la dose, et n’est pas affectée par le poids ou la race. En fait, aucune grossesse n’est survenue au cours des essais ouverts portant sur plus de 16 000 cycles. Il ne semble pas y avoir de différences significatives dans les pertes de DMO entre les femmes utilisant les préparations intramusculaires et sous-cutanées.

Peu de littérature aborde les considérations importantes lors du passage des patients des préparations intramusculaires aux préparations sous-cutanées disponibles. Cependant, les cliniciens devraient considérer plusieurs questions :

1. Coût — La nouvelle préparation sous-cutanée est plus chère, bien que les prix varient. Tous les régimes de santé n’incluent pas le DMPA-subQ dans leurs formulaires.

2. Profil des effets indésirables — Les deux préparations sont associées à des saignements intermittents, bien que les schémas soient quelque peu différents. Avec les deux préparations, les saignements intermittents et les tachetures disparaissent pour la plupart des femmes en 3 ou 4 cycles. Les autres effets indésirables, notamment l’acné, les modifications de la libido, les réactions au site d’injection et les maux de tête, sont similaires pour les deux préparations.

3. Gain de poids — La notice du DMPA-subQ indique que le gain de poids moyen pour les deux préparations est similaire. Cependant, de manière anecdotique, de nombreux cliniciens, ainsi que le site Internet Managing ContraceptionWebsite, signalent que la préparation sous-cutanée est associée à une prise de poids inférieure à celle de la préparation intramusculaire, généralement d’environ un tiers de moins au cours de la première année d’utilisation.

4. Efficacité — Bien que les deux produits soient très efficaces, les essais cliniques du DMPA-subQ ont été réalisés en utilisant un intervalle de dosage de 14 semaines, soit 1 semaine de plus que pour la préparation intramusculaire. Bien que l’intervalle posologique recommandé pour les deux produits soit le même (12-14 semaines), la préparation sous-cutanée peut fournir une fenêtre un peu plus longue de contraception efficace chez les jeunes femmes qui se présentent en retard pour une dose.

5. Confidentialité et commodité — Le produit sous-cutané, bien que non approuvé pour l’auto-administration, a été testé comme une préparation auto-administrée et est probablement utilisé de manière non indiquée sur l’étiquette.

En résumé, la préparation sous-cutanée est aussi efficace que la préparation intramusculaire, et les profils d’effets indésirables, y compris la perte de DMO, sont similaires. Il ne devrait pas y avoir de problème à faire passer les patients adolescents de la préparation intramusculaire à la préparation sous-cutanée de DMPA.