Las crisis en racimo que no responden a una benzodiacepina, levetiracetam o PB pueden considerarse refractarias y requerir un tratamiento más agresivo (Platt, 2014). Los fármacos anestésicos de acción corta son los agentes más utilizados para tratar las crisis epilépticas resistentes, ya que tienen un rápido inicio de acción, vidas medias cortas y causan reducciones en las tasas metabólicas cerebrales. Estos fármacos sólo deben utilizarse en un entorno de cuidados intensivos debido a la necesidad de una monitorización continua de la presión arterial e, idealmente, de la presión venosa central. Se ha sugerido que el propofol, la ketamina y la dexmedetomidina son eficaces para los animales con convulsiones de emergencia refractarias cuando se utilizan por vía intravenosa en dosis estándar (Platt, 2014).
Tratamiento de acción prolongada en el momento de un evento de clúster
Las siguientes opciones deben considerarse como terapias en el hogar para aquellos animales que se sabe que presentan convulsiones de clúster. Los tratamientos no pretenden ser un método para evitar la atención veterinaria y el asesoramiento, sino que ofrecen una terapia «en el momento» que puede evitar que se produzcan las convulsiones en racimo o, al menos, reducir la cantidad de convulsiones exhibidas en un período de 24 horas. Como tal, se puede aconsejar a los propietarios que intenten una de las siguientes opciones en el momento de la primera convulsión.
Clorazepato oral
El clorazepato (clorazepato dipotásico) es un profármaco de benzodiazepina que actúa aumentando la actividad de GABA en el cerebro. Las dosis orales de entre 0,5 y 2mg/kg cada ocho horas pueden provocar sedación y ataxia, pero estos signos pueden desaparecer tres o cuatro días después del tratamiento (Platt, 2014). En esencia, este fármaco es un anticonvulsivo de corta duración que puede ser eficaz cuando se administra por vía oral. De forma anecdótica, este fármaco puede administrarse como terapia en pulsos de forma complementaria a la medicación de mantenimiento que recibe el animal, comenzando por el extremo inferior de la dosis recomendada. El éxito de este enfoque puede depender de la tolerancia del propietario a la sedación resultante y de la capacidad de predecir un cluster basado en el primer evento convulsivo (Platt, 2014). La duración del tratamiento puede ser corta (de uno a tres días). El autor no recomienda el uso de este fármaco en perros que reciben fenobarbital o en gatos a menos que sea absolutamente necesario.
Levetiracetam oral o rectal
La farmacocinética del levetiracetam parece favorable para la administración oral durante el CS. La biodisponibilidad de la administración oral es casi del 100%. El uso de un régimen de dosificación oral a intervalos o en pulsos de levetiracetam puede utilizarse como en el tratamiento de las convulsiones en racimo en casa. Si el animal ya está tomando fenobarbital, se aconseja una dosis más alta de levetiracetam (más de 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Al igual que con el uso de clorazepato, en esta situación, el éxito de este enfoque puede depender de la predicción de la actividad del racimo, pero en el caso de este fármaco, habrá una sedación limitada y el metabolismo hepático no es una preocupación. Un protocolo documentado es la administración de una dosis inicial de aproximadamente 60mg/kg después de que se haya producido una convulsión o de que el propietario reconozca los signos preictales, seguida de aproximadamente 20mg/kg cada ocho horas hasta que no se produzcan convulsiones durante 48 horas (Packer et al., 2015). Si el perro ya tiene prescrito este fármaco para el control de las convulsiones de mantenimiento, puede utilizarse una dosis más baja que debe adaptarse a los efectos sedantes del fármaco; aproximadamente el 40% de los perros que reciben 60mg/kg por vía oral estarán atáxicos y/o sedados. De hecho, se ha sugerido el uso de un protocolo de tratamiento de pulso con levetiracetam como alternativa a la terapia de mantenimiento con levetiracetam en un intento de reducir la tolerancia que puede observarse con este fármaco cuando se utiliza a largo plazo (Packer et al., 2015).
La vía oral puede ser empleada fácilmente por los propietarios en casa. Sin embargo, la fase postictal en los pacientes epilépticos puede deteriorar la capacidad de deglución, impidiendo el uso de esta vía por el riesgo de aspiración, lo que retrasa el inicio del tratamiento. Por este motivo, se ha investigado la administración rectal de este fármaco y se ha demostrado su éxito para el CS en perros cuando se utiliza a 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). En la mayoría de los casos, las concentraciones plasmáticas objetivo se alcanzan tras una rápida absorción en los 30 minutos siguientes a la administración del fármaco (Peters et al., 2014).