Hematuria visible indolora en adultos: An Algorithmic Approach Guiding Management

Nuestra revisión no incluyó un análisis de la guía de imágenes para la detección de cálculos del tracto urinario como causa de hematuria, ya que normalmente se asocia con dolor. Nuestra atención se centró principalmente en la guía de imágenes y la literatura de apoyo para la hematuria visible indolora con neoplasias urológicas como causa potencial.

Enfoque diagnóstico y examen inicial

El consenso de la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos (BAUS) y el Servicio de Jefes Interregionales de Urología (IRCUS), Kaiser Permanente, América, sugirió que cualquier episodio único de HV se considera significativo y debe remitirse para una evaluación urológica que, en casi todos los casos, incluirá una cistoscopia .

En el ínterin, se pueden llevar a cabo investigaciones para identificar causas transitorias y tratables, y organizar la obtención de imágenes primarias. Los pacientes con HV e infección del tracto urinario (ITU) probada deben ser investigados para detectar una malignidad concurrente, ya que la malignidad comúnmente coexiste con una infección o actúa como nido para que ésta se propague. La infección del tracto urinario debe ser tratada antes de la cistoscopia, ya que existe un riesgo de uro-sepsis si la cistoscopia se realiza en presencia de una ITU activa.

La presencia de HV tampoco debe atribuirse a la terapia anticoagulante o antiplaquetaria y estos pacientes también deben ser evaluados independientemente de estos medicamentos, ya que se encontraron informes de malignidad subyacente en el 24% y el 7% de los pacientes en dos series separadas.

Por lo tanto, el papel principal de las imágenes es identificar a aquellos pacientes con una causa maligna de hematuria. Sin embargo, la elección de la modalidad de diagnóstico por imagen depende de varios factores individuales del paciente (por ejemplo, la edad, los factores de riesgo de malignidad, la función renal y el embarazo) y de otros factores, como la política y la práctica locales, la rentabilidad y la disponibilidad de recursos.

Tradicionalmente, las investigaciones de primera línea han incluido la radiografía convencional, la ecografía renal (US) y/o la pielografía intravenosa (PIV) en combinación con la cistoscopia. Esta última es importante, ya que muchas lesiones del tracto urinario sangrantes surgen en la vejiga urinaria y los procedimientos de imagen aún no han demostrado ser tan sensibles como la cistoscopia para diagnosticar la mayoría de ellas.

Las investigaciones de segunda línea han incluido la urografía por tomografía computarizada multidetectora (UTMD) y la urografía por resonancia magnética (URM), que a menudo sólo se realizan si las pruebas de primera línea revelan una anomalía.

El CIRCUS ha recomendado que se realice una UTMD modificada o una PIV con ecografía renal concurrente para los pacientes con hematuria significativa. No es necesario realizar una tomografía renal en la urografía intravenosa (UIV) si se realiza una ecografía renal simultánea. Este enfoque reducirá la exposición a la radiación ionizante.

Cuando se recomiendan imágenes para la evaluación de la HV, Cowan había sugerido que el tipo de modalidad de imagen empleada se basara en una puntuación de riesgo con pacientes >40 años para someterse a la urografía por TC mientras que los pacientes <40 años para someterse a la ecografía como la modalidad de imagen de primera línea . La Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) ha sugerido que la investigación de los pacientes de bajo riesgo requiere una ecografía y una cistoscopia y los pacientes de alto riesgo requieren una UTC y una cistoscopia para obtener una imagen completa del tracto renal y urinario .

Citología urinaria

La citología urinaria, aunque controvertida, es esencial para la evaluación del carcinoma de células uroteliales del tracto urinario superior (UUT-UCC) y las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan que la citología urinaria se realice como parte del estudio diagnóstico estándar . La citología de orina tiene una sensibilidad del 25%, una especificidad del 91%, un alto valor predictivo positivo pero un bajo valor predictivo negativo.

Sin embargo, la citología de orina tiene una alta tasa de falsos negativos para la detección de malignidad y una citología negativa nunca puede excluir completamente la presencia de un tumor de vejiga, la cistoscopia está justificada en todos los casos.

Las numerosas pruebas de orina disponibles en el mercado para los biomarcadores transmitidos por la orina incluyen BTA TRAK, ImmunoCyt/uCyt+, CxBladder, Nuclear Matrix Protein 22 (NMP-22) y UroVysion (FISH), aunque pueden pasar por alto una proporción significativa de pacientes con cáncer de vejiga, en particular cuando su precisión es escasa para los tumores de bajo estadio y grado. Por estas razones, no se llegó a un consenso sobre el papel de la citología de orina y/o de los marcadores tumorales de la vejiga en la evaluación de los pacientes con hematuria.

Imagen inicial en pacientes de bajo riesgo

El ESUR había sugerido que la investigación de los pacientes de bajo riesgo requiere US y cistoscopia y los pacientes de alto riesgo requieren CTU y cistoscopia para obtener imágenes completas del tracto renal y urinario . Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía no es suficiente para obviar la necesidad de la cistoscopia debido a su falta de sensibilidad para detectar pequeños tumores de vejiga, especialmente los que tienen menos de 0,5 cm de diámetro.

La ecografía es importante en la evaluación inicial de la hematuria y, además de estar disponible y ser barata, no implica la exposición a la radiación ionizante y es especialmente útil en poblaciones sensibles a la radiación, como los niños y las mujeres embarazadas o en edad fértil. La ecografía también permite un número ilimitado de planos de exploración, lo que permite una buena visualización de los riñones y la vejiga urinaria. Además, los estudios Doppler pueden proporcionar más información sobre la vascularidad de las masas (Figura 2A, 2B) .

Figura2:Carcinoma de células transicionales de la vejiga (US)

(A) La ecografía de la pelvis demuestra una irregularidad heterogénea dentro de la vejiga urinaria con múltiples lesiones polipoidales más pequeñas que se ven adyacentes, lo que sugiere un cáncer de vejiga urinaria. (B) Se demuestra la vascularidad dentro de esta masa.

En la detección de tumores de UUT, el US tiene una sensibilidad variable en la detección de carcinomas uroteliales, con una sensibilidad moderada (82%) para la detección de carcinoma de células renales y una sensibilidad baja (12%) para la detección de carcinoma urotelial del uréter . Sin embargo, cuando se compara con la PIV en la detección de anomalías de la UUT en pacientes que presentan hematuria, la ecografía es más sensible en la detección de tumores renales y vesicales, con una mayor sensibilidad (96% frente al 25%) y valor predictivo negativo (98% frente al 91%), respectivamente.

Además, la ecografía también es útil para detectar la hidronefrosis y/o el hidrouréter, que pueden ser una secuela de los tumores vesicales que obstruyen la unión vesicoureteral (Figura 3). No obstante, en comparación con las imágenes transversales como la TCMD o la RMN, la ecografía tiene una menor sensibilidad para detectar anomalías del tracto urinario.

La ecografía es excelente para determinar si una masa es quística o no y si una lesión quística es un quiste simple o mínimamente complicado o complicado. Las lesiones que no son quistes simples requieren un estudio adicional con TC o RM. La ecografía con contraste (CEUS) es una alternativa prometedora en la evaluación inicial de las masas renales. El rendimiento notificado de la ECE en la evaluación de masas quísticas sólidas o complejas sospechosas sugiere un valor similar de la ECE en comparación con la TC. La ECE tiene la ventaja de no ser nefrotóxica, de no utilizar radiación ionizante y de poder evaluar el patrón de realce en tiempo real, lo que puede hacerse en la primera visita al paciente. Sin embargo, el lugar que ocupa la ecografía en el algoritmo de diagnóstico debe aclararse más.

Por lo tanto, la utilización de la ecografía como modalidad de imagen de primera línea en la evaluación de la hematuria parece justificada. Dado que la ecografía por sí sola puede pasar por alto lesiones ureterales y uroteliales, es necesario realizar una evaluación adicional con cistoscopia, mientras que la pielouterografía retrógrada es un complemento útil (figura 3).

Figura 3:Carcinoma renal de células transicionales (US y RPUG)

(A) La pelvis ecográfica demuestra un uréter derecho proximal difusamente engrosado con una lesión papilar (flecha) que se ve dentro de la pelvis renal derecha, y la hidronefrosis derecha resultante. (B) Esto se corresponde con los hallazgos de la pielouterografía retrógrada (cabeza de flecha), que sugiere un carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior derecho obstructivo.

Imagen inicial en pacientes de alto riesgo

Urografía por TAC

La urografía por TAC (también denominada PIV por TAC aunque el término preferible es UAT) supera a la US, la UIV y la radiografía en la evaluación de las masas del parénquima renal y los cálculos del tracto urinario, con una sensibilidad y especificidad para las neoplasias uroteliales del tracto superior del 67-100% y del 93-99%, respectivamente.

La estrategia diagnóstica óptima para investigar a los pacientes de alto riesgo tras excluir la ITU es una estrategia combinada que utiliza la UAT y la cistoscopia flexible . Los pacientes con lesiones compatibles con el cáncer de vejiga en la UAT deben ser remitidos directamente a la cistoscopia rígida y evitar así la cistoscopia flexible, con la ventaja de una reducción del 17% en el número de cistoscopias flexibles realizadas.

Para todas las demás categorías de pacientes, incluidos los pacientes más jóvenes y los pacientes con indicaciones más benignas y menores probabilidades de cáncer antes de la prueba, la US es la modalidad de imagen de primera línea . Las modificaciones de la técnica de examen de la urografía por TC, que consisten en protocolos limitados y combinaciones de fases de exploración, podrían utilizarse de forma alternativa o complementaria a las demás pruebas de imagen.

El protocolo de exploración debería incluir: exploración sin contraste, nefrografía (90-100 segundos después del bolo de contraste) y fase excretora (o pielográfica) (5-15 minutos después de la administración del contraste) . Una fase cortico-medular es útil en casos seleccionados, por ejemplo, si se sospecha un pseudoaneurisma o un pseudotumor. La adquisición rutinaria durante esta fase puede no estar justificada . Las imágenes sin contraste son útiles para detectar cálculos renales. La fase nefrográfica tiene la mayor sensibilidad en la detección de masas renales, y se requiere la correlación con imágenes sin contraste para mostrar un realce inequívoco. La fase pielográfica/excretora se utiliza para evaluar el sistema colector, los uréteres y la vejiga con el uso de técnicas de distensión ureteral como la compresión, el bolo salino intravenoso y los diuréticos, todas ellas con resultados variables. La urografía por TC también puede detectar enfermedades extraurinarias.

A diferencia de los tumores uroteliales, muchos pacientes con neoplasias renales permanecen asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad, dado que la gran mayoría de los cánceres renales son pequeños y se detectan de forma incidental. Además, las masas renales rara vez invaden el sistema colector. En consecuencia, la tríada clásica de dolor en el costado, hematuria y una masa renal abdominal palpable del carcinoma de células renales (CCR) se produce como máximo en el 6-9% de los pacientes, y cuando está presente, sugiere claramente una enfermedad localmente avanzada y un mal pronóstico. En este caso, la TC y la RM se recomiendan para la exploración y se consideran iguales para la estadificación y el diagnóstico (figuras 4 y 5). Sin embargo, se esperan estudios comparativos entre la TC y la RM de alto campo. Mientras tanto, la RM puede utilizarse en casos seleccionados para la resolución de problemas. La resonancia magnética ponderada por difusión (DWI) también puede ser útil en la detección y caracterización de lesiones, pero las revisiones sistemáticas indican sólo una precisión moderada .

Figura4:TCC vesical y renal (CTU)

La urografía por TAC (reformateado coronal) demuestra un engrosamiento irregular de la pared de la vejiga urinaria y también un defecto de llenado polipoide sésil en la cara posterior de la pelvis renal derecha (cabezas de flecha). Los hallazgos son sugestivos de un carcinoma de células transicionales (TCC) multifocal del tracto urinario.

Figura5:TCC vesical (RMN)

(A-D) Imágenes axiales de urografía por RMN seleccionadas del mismo paciente demuestran una masa lobulada (flecha) que surge de la pared lateral derecha de la vejiga urinaria y que se extiende hasta el trígono e invade la pared de la vejiga urinaria hasta implicar la capa externa sin extenderse a la grasa perivesical. La masa tiene una intensidad de señal T1 baja y T2 alta. La masa muestra un realce de contraste relativamente homogéneo y difuso y una prominente restricción de la difusión (b50/400/800). La constelación de hallazgos refleja un tumor de vejiga que probablemente se clasifique como T2b No Mx.

CCarcinoma de células transicionales

La clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas se basa en las características de las imágenes de la TC con contraste y es útil para predecir el riesgo de malignidad y para orientar el tratamiento. El riesgo de malignidad para las lesiones quísticas de Bosniak 1, 2, 2F, 3 y 4 es del 0%, 0%, 25%, 54% y 100%, respectivamente.

La urografía por TC también puede ser eficaz en el diagnóstico de los tumores de vejiga. Sin embargo, los resultados pueden diferir en función de la población específica estudiada. En el grupo de alto riesgo, los resultados inequívocos de la UAT fueron un 93% sensibles y un 99% específicos para la detección del cáncer de vejiga, con un valor predictivo negativo (VPN) global del 95%. El alto VPN de la UAT puede obviar la cistoscopia en estos pacientes seleccionados, aunque la cistoscopia sigue siendo el estándar de oro en la detección del tracto urinario inferior, incluidos los tumores uroteliales de la vejiga, ya que ni la PIV ni la UTMD tienen sistemáticamente sensibilidades lo suficientemente significativas como para excluir las anomalías de la mucosa de la vejiga.

Las dosis de radiación son motivo de preocupación con la TCMD y esto puede reducirse limitando el número de fases de imagen mediante el uso de la TC de doble energía (TCDE) o la técnica de bolo dividido . Además, (25) la omisión de la adquisición no mejorada da lugar a una reducción de la exposición a la radiación de casi el 50%.

La DECT proporciona información sobre cómo se comportan las sustancias a diferentes energías, la capacidad de generar conjuntos de datos virtuales no mejorados y una mejor detección de las sustancias que contienen yodo en las imágenes de baja energía . Otras ventajas de la DECT son el buen registro temporal y espacial y la buena separación espectral entre las exploraciones de alta y baja energía, lo que facilita la igualación de la dosis y el ruido. Un estudio prospectivo demostró que la urografía DECT monofásica con realce sincrónico de la fase nefrográfica-excretora representa un enfoque preciso «todo en uno» con un ahorro de dosis de radiación de hasta el 45% en comparación con un protocolo estándar de doble fase con una buena opacificación en el 86Por otro lado, el MDCTU de bolo dividido proporciona una opacificación de al menos el 50% de la mayoría de los segmentos UUT con una alta sensibilidad (88.9-100%), especificidad (99-99,5%) y precisión (98,5-99,5%) para la detección de tumores del tracto urinario superior (Figura 6) .

Figura6:TCC ureteral (CTU)

La urografía por TAC (reformulaciones coronales) demuestra un segmento de 4 cm de engrosamiento urotelial circunferencial en la unión del uréter medio y distal derecho (cabezas de flecha) con realce urotelial anormal. Hay una obstrucción secundaria del sistema colector derecho con el punto de transición observado a nivel del engrosamiento urotelial anormal que es altamente sospechoso de un CCT urotelial del lado derecho.

Colección de células de transición

Urografía por resonancia magnética

La resonancia magnética es útil en el diagnóstico y la estadificación de los tumores malignos de los riñones, la vejiga y la próstata y en la evaluación de la función renal. Sirve como técnica de imagen alternativa para la población sensible a la radiación, incluidos los niños y las mujeres embarazadas; los que requieren exámenes repetidos del tracto urinario y los que tienen contraindicación a los medios de contraste yodados.

Se puede utilizar un protocolo completo de MRU para obtener imágenes de todos los componentes de los riñones y del sistema colector urinario en una sola sesión de imagen. La urografía por RM se realiza mediante dos métodos principales: la urografía estática-fluida con secuencias ultrarrápidas ponderadas en T2, similar a la utilizada para la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), y las secuencias ponderadas en T1 de la urografía excretora tras la administración de contraste con gadolinio IV .

Se prefiere la MRU estática-fluida sobre la MRU excretora en la obtención de imágenes de pacientes con función renal deteriorada, pacientes embarazadas y pacientes con obstrucción ureteral, particularmente cuando existe un riesgo razonable de fibrosis sistémica nefrogénica . Sin embargo, dado que las secuencias ponderadas en T2 se realizan sin la administración de contraste intravenoso, a menudo es necesario realizar modificaciones en las imágenes para optimizar las imágenes ureterales.

Las imágenes ureterales también pueden mejorarse, especialmente en la MRU excretora, tras la administración de material de contraste intravenoso, solución salina y un diurético para lograr una distribución más uniforme del contraste . Aunque las pruebas revelan que la DWI sólo demuestra una precisión moderada para la predicción de la malignidad renal, su rendimiento como prueba independiente aún no se ha probado . La adición de la DWI a las imágenes ponderadas en T1 y T2 aumenta la sensibilidad en la identificación del cáncer de UUT con una excelente concordancia entre observadores. En particular, la combinación de T2WI+DWI demuestra sensibilidades entre el 92-98% para el diagnóstico de tumores de vejiga (Figura 5).

Las desventajas de la UTM incluyen su coste, disponibilidad, mayor tiempo de adquisición, degradación de la imagen debido a artefactos de movimiento, menor resolución espacial y confianza diagnóstica en la detección de malignidad urotelial en comparación con la UTC. Sin embargo, se espera que el desarrollo de secuencias más rápidas y la optimización de los protocolos de RM de 3 T solucionen estos problemas.

La cistoscopia

La cistoscopia sigue siendo el método de elección para la evaluación de la vejiga urinaria y no debe ser sustituida por ninguna técnica de imagen excretora . Las recientes directrices de la EAU también recomiendan que se realice una cistoscopia para descartar un tumor vesical concomitante (figura 7) cuando se diagnostica un cáncer de la UUT, sobre todo cuando los autores han demostrado notables resultados falsos positivos y falsos negativos en la UAT y la RM en la detección de tumores vesicales cuando se comparan con la histopatología en pacientes con hematuria visible . Se debe realizar una cistoscopia en prácticamente todos los pacientes con hematuria visible indolora .

Figura7:Tumor vesical (cistoscopia)

La cistoscopia revela un crecimiento exofítico, similar a una coliflor, con delicadas frondas y áreas de ulceración que concuerdan con una neoplasia de la vejiga urinaria (flecha).

La cistoscopia flexible es un procedimiento sencillo, rápido y seguro que se realiza bajo anestesia local en el día, con una seguridad fiable y que permite diagnosticar a los pacientes operados y prepararlos para su cirugía en la misma visita.

En cambio, la cistoscopia rígida se realiza bajo anestesia general o raquídea, especialmente cuando se prevén procedimientos adicionales más complejos. Se puede realizar una pielouterografía retrógrada (RPUG) en el momento de la cistoscopia rígida para obtener imágenes de las vías superiores si aún no se ha realizado la UAT .

Otros estudios de imagen

La pielouterografía retrógrada

La urografía por TAC ha demostrado tener una mayor precisión diagnóstica que la RPUG para la detección de lesiones uroteliales . Por lo tanto, se justifica que la UTC se utilice antes de la PR, como una prueba única, no invasiva y completa que permite el diagnóstico y/o la estadificación simultánea.

La pielografía retrógrada puede seguir empleándose como investigación de segunda línea para caracterizar mejor los defectos de llenado detectados en otras modalidades, la UTC no diagnóstica o en pacientes con insuficiencia renal o casos de alergia al medio de contraste. La pielouterografía retrógrada sólo puede mostrar el lumen ureteral y no puede representar directamente las anomalías extrínsecas (Figura 3).

Radiografía simple de los riñones, los uréteres y la vejiga urinaria (radiografía simple KUB)

La radiografía simple KUB tiene actualmente poco valor en la investigación de pacientes con hematuria indolora y no se utiliza como modalidad de imagen de primera línea.

Urografía excretora/Urografía intravenosa (UIV)

La urografía intravenosa es una buena opción para evaluar la enfermedad urotelial e intraluminal, pero no es lo suficientemente sensible para detectar masas renales de <2-3 cm de tamaño y actualmente ha sido sustituida por la UTC para obtener imágenes de la UUT . La investigación de la hematuria en pacientes de alto riesgo sólo con la UIV ya no se recomienda.

Su principal ventaja es que la UIV visualiza toda la UUT con un alto grado de resolución espacial y también proporciona información estructural, así como datos funcionales limitados. A menudo es la prueba más rentable en muchos centros.

Sin embargo, las desventajas de la UIV incluyen un tiempo de adquisición prolongado, reacciones de contraste potencialmente peligrosas, la necesidad de preparación del intestino y la exposición a una carga de radiación apreciable. Su relativa inexactitud es su principal defecto y pronto quedará obsoleta.

Seguimiento clínico

Existe el riesgo de que entre el 1 y el 3% de los pacientes con un estudio negativo desarrollen una neoplasia en un plazo de tres años si no se controla. El panel de políticas de la Asociación Americana de Urología (AUA) recomienda que los médicos de atención primaria comprueben la presencia de HV, nuevos síntomas urinarios y citología positiva cada seis meses durante tres años y, si los resultados son sistemáticamente negativos para entonces, se puede interrumpir el seguimiento . El BAUS recomienda volver a remitir al paciente a la consulta de urología si se produce un desarrollo de HV o hematuria no visible (HNV) sintomática durante el seguimiento en atención primaria, cuya duración no está claramente definida. El Best Practice Advocacy Centre de Nueva Zelanda ha recomendado el seguimiento anual de las causas nefrológicas con tira reactiva de orina, presión arterial, TFGe y relación albúmina/creatinina/proteína/creatinina en orina (ACR/PCR) mientras persista la hematuria, y anualmente durante dos años para las causas urológicas con tira reactiva de orina, TFGe, ACR/PCR en orina y citología. Esta iniciativa permite que el seguimiento de la atención primaria ofrezca tranquilidad a los pacientes que se enfrentan a la preocupación de una hematuria continua que puede ser intermitente pero persistente a pesar de un examen negativo. La indicación de derivación a nefrología y urología se resume en la tabla 2.

Remisión a nefrología

Un aumento de la creatinina sérica de ≥0.3 mg/dl (>26,4 µmol/L), un aumento porcentual de la creatinina sérica de ≥50% (1,5 veces respecto al valor basal) o la reducción de la diuresis (oliguria documentada de menos de 0.5 ml/kg por hora durante más de seis horas

La proteinuria significativa (ACR ≥30 mg/mmol o PCR ≥50 mg/mmol) además de la hematuria hace sospechar una enfermedad renal intrínseca

Hematuria glomerular con macroalbuminuria

Hematuria aislada (es decir, en ausencia de proteinuria significativa) con hipertensión en personas de <40 años

Hematuria visible que coincide con una infección intercurrente (normalmente de las vías respiratorias superiores)

Remisión a Urología

Hematuria visible en todos los pacientes (independientemente de la edad)

Pacientes con cualquier hematuria sintomática nohematuria no visible sintomática en ausencia de ITU u otras causas transitorias (independientemente de la edad)

Pacientes varones con hematuria no visible asintomática

Todos los pacientes con hematuria no visible asintomática y otros factores de riesgo

Tabla2: Indicaciones de derivación

† La presencia de hematíes dismórficos, proteinuria, cilindros celulares y/o insuficiencia renal, o cualquier otro indicador clínico sospechoso de enfermedad del parénquima renal justifica la realización de un estudio nefrológico concurrente, pero no excluye la necesidad de una evaluación urológica.

‡ Las mujeres con hematuria asintomática no visible de <40 años de edad no requieren derivación a urología.

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