A.
La diabetes se diagnostica si hay síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable) y un nivel de glucosa aleatorio de >200 mg/dl. Una glucosa en ayunas de >126 mg/dl o una glucosa de >200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa de 75 g también son diagnósticos. No se recomienda el uso diagnóstico de la hemoglobina A1c (HbA1c).
B.
La hiperglucemia que no es suficiente para cumplir los criterios diagnósticos de la diabetes (prediabetes) se clasifica como glucosa alterada en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa. La diabetes puede prevenirse en pacientes con cualquiera de estas condiciones si los pacientes pierden peso y se embarcan en un programa de ejercicio. La metformina también puede utilizarse para prevenir la aparición de la diabetes en estos pacientes de alto riesgo.
C.
Las causas secundarias de la diabetes deben considerarse al evaluar a cualquier paciente con diabetes. Los fármacos que causan diabetes, como los glucocorticoides, las tiazidas, el Dlantin y los inhibidores de la proteasa, deben tener sus dosis reducidas o sustituidas por agentes alternativos si es posible. Deben excluirse las causas genéticas de la diabetes si se observan fuertes antecedentes familiares de diabetes o un fenotipo (por ejemplo, síndromes de Down, Turner, Klinefelter). Las endocrinopatías como el síndrome de Cushing, la acromegalia, el feocromocitoma, el hipertiroidismo y otras deben buscarse en la historia y la exploración. Los pacientes con enfermedades que afectan al páncreas exocrino, como la hemocromatosis, la pancreatitis crónica, el páncreas, las neoplasias o la fibrosis quística, tienen un alto riesgo de padecer diabetes; el tratamiento de la enfermedad subyacente suele ser fundamental para reducir la tasa de progresión de la deficiencia de insulina y para controlar la diabetes.
D.
Los pacientes con diabetes de tipo 1 requieren un tratamiento con insulina de por vida. Normalmente se utiliza insulina basal con insulinas de acción ultracorta que se administran antes de cada comida o merienda. Se debe enseñar a los pacientes con diabetes tipo 1 a contar los hidratos de carbono y a calcular la dosis de insulina de corrección y prandial. Estos pacientes deben trabajar con un equipo de diabetes y se les debe ofrecer un tratamiento con bomba de insulina. Las directrices sobre la presión arterial, los lípidos y el cuidado de los riñones, los ojos y los pies son similares a las de los pacientes con diabetes de tipo 2.
E.
Los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar diabetes de tipo 2 deben recibir un glucómetro e instrucciones para realizar las pruebas y ser remitidos para recibir educación diabética y terapia médica nutricional. Debe hacerse hincapié en el abandono del tabaco y en los beneficios del ejercicio y la pérdida de peso.
F.
Para los pacientes que requieren tratamiento, la metformina sigue siendo el agente de primera línea de elección. Debe advertirse a los pacientes que los efectos secundarios gastrointestinales tempranos no son infrecuentes y deben tolerarse si es posible; suelen remitir en 2 semanas. El uso de metformina se asocia a la reducción del riesgo cardiovascular, pero no puede utilizarse en pacientes con niveles de creatinina >1,5 mg o en aquellos que padecen enfermedades crónicas graves. Las sulfonilureas se añaden como agentes de segunda línea porque son rentables. Se prefieren las sulfonilureas de acción corta, como la glipizida, por su vida media más corta, especialmente entre los pacientes de mayor edad. Las tiazolidinedionas, como la pioglitazona, se utilizan como tratamiento de tercera línea o entre los pacientes con contraindicaciones a los fármacos de primera y segunda línea; sin embargo, tienen una eficacia más limitada y se han asociado con el riesgo cardiovascular y la pérdida de masa ósea.
Las gliptinas tienen una eficacia limitada, pero no afectan al peso y son bien toleradas. La exenatida tiene una alta incidencia de efectos secundarios gastrointestinales y una eficacia limitada, pero puede provocar una pérdida de peso.
G.
Una dosis inicial típica de insulina es de 0,3 U/kg. El manejo de la insulina debe incluir una insulina basal (insulina glargina o protamina neutra Hagedorn ) con insulinas de acción más corta añadidas antes de las comidas de forma incremental. Las dosis se ajustan a las glucosas pre y postprandiales. Se debe advertir a los pacientes que necesitan tratamiento con insulina que se midan la glucosa antes de conducir. Los enfoques actuales para el control de la glucemia incluyen el uso de análogos del péptido similar al glucagón (GLP)-1, inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 y análogos de la amilina.
H.
El control de la presión arterial es tan importante como el control de la glucemia. El tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) suele utilizarse como primera línea, añadiendo bloqueadores de los canales del calcio y diuréticos tiazídicos según sea necesario. La mayoría de los pacientes necesitan de dos a cuatro antihipertensivos para alcanzar una presión arterial recomendada de <130/80 mm Hg.
I.
Los niveles de microalbúmina urinaria deben evaluarse anualmente. La presencia de >30 mg de microalbúmina por gramo de creatinina es un factor de riesgo de nefropatía y enfermedad cardiovascular. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) deben titularse hasta que el nivel de microalbúmina se suprima por debajo de 30 mg/g de creatinina.
J.
La hiperlipidemia en la diabetes suele presentar hipertrigliceridemia y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esta última puede tratarse con fibratos o niacina. Los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) >100 mg/dl se asocian a un mayor riesgo cardiovascular. Se deben ofrecer estatinas a estos pacientes.
K.
La diabetes gestacional se refiere a cualquier diabetes que se diagnostique durante el embarazo. El cribado se realiza de forma óptima a las 24-28 semanas de gestación o antes en mujeres de alto riesgo (antecedentes familiares positivos, obesidad, macrosomía previa). El diagnóstico se sugiere por una glucosa en ayunas >126 mg/dl, una glucosa aleatoria >200 mg/dl, o una glucosa >140 mg/dl 1 hora después de una carga de glucosa de 50 g. El diagnóstico durante el embarazo se confirma mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTGO) de 3 horas utilizando una carga de glucosa de 100 g. Los criterios para una prueba de tolerancia a la glucosa de 3 horas positiva incluyen una glucosa en ayunas >95 mg/dl, una muestra de 1 hora >180 mg/dl, una muestra de 2 horas >155 mg/dl, o una muestra de 3 horas >140 mg/dl. Las pacientes con diabetes gestacional deben recibir asesoramiento nutricional y un glucómetro. Las lecturas de glucosa en ayunas deben mantenerse en <90 mg/dl, y los niveles posprandiales de 1 hora deben ser <120 mg/dl. Una minoría de mujeres con diabetes gestacional necesitará tratamiento con insulina; normalmente se utilizan insulina NPH e insulinas de acción ultracorta (lispro o aspart). Los agentes orales no se utilizan de forma rutinaria para controlar la diabetes gestacional. Las sulfonilureas están contraindicadas en el embarazo y los datos de seguridad sobre el uso de metformina son muy limitados.
L.
La hiperglucemia durante la hospitalización se asocia a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. Se ha demostrado que la normalización de la glucosa es beneficiosa entre los pacientes de las unidades de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos. En las unidades de cuidados intensivos, la insulina debe infundirse por vía intravenosa si la glucosa es >120 mg/dl y, a partir de ahí, se titula hasta un nivel de glucosa de <140 mg/dl. El paciente puede pasar a la insulina SC cuando esté estable (por ejemplo, extubado, sin presores), tanto si come como si no. Si el control de la glucosa ha sido el objetivo, muchos clínicos comienzan con una dosis de insulina que es el 80% del uso total de insulina diaria del día anterior. Se deben prescribir dosis basales, prandiales y de corrección.