Az “értékalapú ellátás” (VBC) és a “fee-for-service” (FFS) kulcsfogalmak az önbiztosított munkáltatók számára, akik pénzügyi kontrollt keresnek az évente növekvő munkavállalói egészségügyi ellátási költségek felett. A VBC életképes, hosszú távú megoldást jelent az egészségügyi rendszer költség- és szolgáltatási hiányosságaira.
A munkáltatók számára létfontosságú, hogy megismerkedjenek ezekkel a fogalmakkal és azzal, hogy a VBC milyen hatással lehet rájuk, a munkavállalóikra és az eredményükre.
Az értékalapú ellátás az alapellátó orvosok térítési ösztönzőit az általuk nyújtott ellátás eredményeihez köti, az elvégzett ellátás általános minősége és a költséghatékonyság alapján. A volumen pénzügyi ösztönzése helyett (mint az FFS-modell) a VBC-modell a praxis hatékonyságát, a költségkontrollt és a betegellátás javítását ösztönzi. Ez gyakran arra készteti a szolgáltatókat, hogy csoportalapú megközelítést alkalmazzanak a betegellátásban, ahol az orvosok és a szakorvosok együtt dolgoznak annak érdekében, hogy a beteg jól kommunikált, nagymértékben elkötelezett és szorosan nyomon követett módon jusson el a jó közérzethez. Ezt a megközelítést “ellátáskoordinációnak” nevezik. (Erről bővebben alább olvashat.)
FEE-FOR-SERVICE
Az ágazat alapértelmezett fizetési visszatérítési modelljét, az FFS-t, “volumenalapú ellátásként” lehetne jellemezni. Ebben a modellben az egészségügyi szolgáltatókat az elrendelt vizsgálatok, eljárások vagy látogatások száma alapján ösztönzik, gyakran a (drágább) kórházi környezetben, hogy segítsék a munkavállalót a wellness útján. A biztosítótársaságok, önbiztosított munkáltatók és kormányzati szervek által fizetett szolgáltatásokat külön számlázzák, és az adatokkal alátámasztottan szükség lehet rájuk vagy nem. Az FFS-modell nagyrészt megmagyarázza az átlagos munkavállalónak az egészségügyi ellátási csomaggal való jelenlegi zavaros, frusztráló és pénzügyileg megterhelő kapcsolatát.
Egy elkötelezett szakemberekből álló csapat nélkül, amely gyakran kommunikál, és egyenlő hozzáférést biztosít a közös beteg folyamatos fejlődéséhez, a munkavállalóknak kevés reményük van arra, hogy hatékonyan használják ki egészségügyi ellátásaikat.
Az egészségügyi juttatási csomagok egyre nagyobb kiadást jelentenek a munkáltatóik számára, amelynek gyenge megtérülése a jobb egészségügyi eredményekben rejlik, ami csökkentené a munkavállalók kiégését, a “jelenlétet” és az elkerülhetőbb, késői orvosi beavatkozásokat, amelyek hosszabb időre teljesen kivonják a munkavállalókat az irodából. Mind a munkáltató, mind a munkavállaló szenved, amikor az FFS-modell keretében keres ellátást, stagnáló egészségügyi eredményeket, alacsony elégedettséget és megnövekedett kiadásokat kap a frusztráló tapasztalatok miatt.
Az átmenet
Az önbiztosított munkáltatók tisztánlátásra és ellenőrzésre törekszenek, hogy javítsák az egészségügyi ellátási csomagokat alkalmazottaik számára, csökkentsék költségeiket és megtartsák a tehetségeket: a munkavállalók 80%-a a fizetésemelés helyett a további juttatásokat választaná (felmérés.) Az igénybevételt csökkenteni kell, de a túlzott igénybevétel csökkentését biztosító ellenőrzések nélkül, miközben a megfelelő ellátás könnyebben elérhetővé válik, a munkavállalók egészsége szenved. Amint azt Creagh Milford DO, MPH FACOI főorvosunk megjegyezte: “A magas önrészes egészségügyi tervek megjelenése, amelyek nagyobb költségrészesedési felelősséget hárítottak a betegre, vegyes eredményeket hozott: amikor az egészségügyi ellátás túl drága, a betegek olcsóbb egészségügyi lehetőségeket választanak, gyakran nem rendelkeznek megfelelő fedezettel vagy teljesen fedezet nélkül maradnak.
Ezek a magas költségű tervek végül nem hozták meg a kívánt eredményt, a képzettebb és az egészségügyi ágazatban jártasabb fogyasztókat, így az amerikai munkaerő hatalmas rétegei maradtak funkcionálisan biztosítatlanok és anyagilag törékenyek .” (A teljes bejegyzés a Harvard’s Primary Care Blogon olvasható.) Az FFS-modelltől való elmozdulás nem olyan egyszerű, mint a marketing megváltoztatása – az egész egészségügyi rendszernek: a tanácsadóknak, a hálózatoknak, a kórházaknak, a gyógyszertári juttatáskezelőknek és az egészségügyi szolgáltatóknak újra össze kell hangolniuk ösztönzőiket az alapellátó orvos-beteg (P2P) kapcsolat támogatása és előtérbe helyezése érdekében.
“Egy valódi értékalapú ellátási modellnek jobb klinikai eredményeket kellene eredményeznie a munkavállalók számára, és alacsonyabb költségeket a munkáltatók számára” – jegyzi meg Marc Pinney operatív vezérigazgatónk The Illusion of Choice In Healthcare Coverage Negotiations című sorozatában. A gondozás koordinációja szolgál eszközként e kapcsolat előnyeinek mozgósítására, hogy a proaktív, nagymértékben elkötelezett gondozás jobb eredményeket, nagyobb termelékenységet és hosszú távú munkáltatói megtakarításokat eredményezzen. Ahogyan CMO-nk, Dr. Milford megjegyezte,
“A betegek nagyobb mértékű bevonása, az ellátáshoz való hozzáférés és a szolgáltatások megfelelő igénybevétele csökkentheti az egy munkavállalóra jutó teljes ellátási költséget, miközben javítja az egészségügyi eredményeket és maximalizálja a tehetségek megtartását és a termelékenységet.”
ÁPOLÁSI KOORDINÁCIÓ
Az ellátás igénybevételekor a munkavállalóknak az orvosok, a szakemberek, a kifizetők és a szabályozó hatóságok idegen táján kell eligazodniuk, kiegészülve a saját, ismeretlen nyelvükkel, és minden sarkon költséges meglepetésekkel (pl. egyenlegszámlázás). Ez a decentralizált, széttöredezett látásmód rendkívül megnehezíti a munkavállalók számára, hogy elérjék egészségfejlesztési céljaikat.
A gondozáskoordinációs programokat többféleképpen lehet végrehajtani, de mindegyiknek ugyanaz az alapvető célja: azonosítani a magas elkötelezettséget igénylő betegeket, és elősegíteni a proaktív, személyre szabott gondozás nyújtását a legmegfelelőbb sorrendben, időben és helyen. (Olvassa el főorvosunk részletes leírását az ellátáskoordinációról itt.) Ahogyan CMO-nk, Dr. Milford kifejti:
“A gondozáskoordinációs modellek az egészségügyi ellátás spektrumát lefedő, képzett gondozói csapatot (pl. regisztrált ápoló, szociális munkás, viselkedési egészségügyi szakember) veszik igénybe, akik a beteggel és az alapellátó orvossal együttműködve szoros kapcsolatot alakítanak ki. . . .”
Ez a kapcsolat biztosítja, hogy a munkavállalóknak egy felhatalmazott egészségügyi szolgáltatókból álló csapat dolgozzon együtt, hogy sikeresen végigvezessék őket az egészségügyi ellátásban a jobb egészségügyi eredmények elérése érdekében.
A VÁLTOZÁS MŰKÖDÉSE
A VBC egészségügyi ellátási csomagra való áttérés, amelyet az ACO-ban részt vevő szolgáltatók nagy teljesítményű hálózataira épülő, gondozási koordinációval támogatnak, nem egy elszigetelt, csak a HR-re vonatkozó döntés. Ha a szokásos, évente bemutatott opciókat nehéz megkülönböztetni, a munkáltatóknak új lehetőségeket kell követelniük. Az egyszerű testreszabás nem elég, a vállalatoknak valódi innovációra van szükségük. Ahogyan Marc Pinney COO-nk megjegyezte: “… a tanácsadók nem ismerik a VBC egészségügyi terveket, hozzászoktak az FFS rendszerben elért korlátozott sikerükhöz.”
Ez lehetőséget ad a munkáltatóknak és a tanácsadóknak, hogy együtt találják meg a legjobban illeszkedő megoldást. … az olyan egészségügyi tervek esetében, amelyek már elvégezték a munkát, hogy az átlagon felüli szolgáltatói teljesítményen alapuló szolgáltatói hálózatot építsenek ki. A hozzáférhető csúcsteljesítményű szolgáltatókra épülő terv kiválasztása, amely megfelel a vállalatspecifikus lefedettségi igényeknek, megteremti a TCOC csökkentésének alapját, miközben növeli a munkavállalók egészségügyi eredményeit és elégedettségét (további információ itt).”
A munkáltatók az átmenet során öt lépést tehetnek a jelenlegi tervük maximalizálása érdekében, miközben új egészségügyi ellátási csomagmegoldásokat keresnek. Tudjon meg többet az értékalapú ellátásról, és arról, hogyan takaríthat meg Ön és alkalmazottai számára egészségügyi költségeket, ha azonnal letölti ingyenes e-könyvünket:
