Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Egy korábban egészséges 5 éves fiú két órája fennálló hasi fájdalommal és 103°F-os lázzal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Aznap reggel ébredéskor jól nézett ki és panaszmentes volt. Az iskolában lázas lett, és hazaküldték. Ezt követően több hasmenéses epizódja és nem véres, nem vérbőséges hányása volt.
A betegnek nem volt jelentős kórtörténete, korábbi kórházi kezelés vagy műtét nélkül. Gyógyszert nem szedett, és a kórtörténetében nem szerepelt allergia. A betegnek nem volt ismert beteg kapcsolata. Otthon élt szüleivel és hat testvérével, akik mind egészségesek voltak. Állatokkal való érintkezés vagy utazás nem volt a kórtörténetében. A családi anamnézis nem volt járulékos. Oltásai naprakészek voltak, és fejlődési szempontból megfelelő volt, késedelem nélkül. A rendszerek felülvizsgálata negatív volt minden további panaszra vonatkozóan.
A sürgősségi osztályra érkezéskor a fizikális vizsgálata a következő volt: hőmérséklete 103,5°F, pulzusszáma 151 ütés/perc, légzésszáma 20 légzés/perc, oxigénszaturációja 98% szobai levegőn. Kezdetben éber volt, és nem volt akut distresszben. Pupillái kerekek és reaktívak voltak, kötőhártyája tiszta, nyaka rugalmas volt, meningizmusra utaló jelek nélkül. A tüdő kétoldalt tiszta volt. A szívvizsgálat szignifikáns tachycardiát mutatott, de nem észleltek zörejt, dörrenést vagy galoppot, és a kapilláris feltöltődés kevesebb mint két másodperc volt. A hasa nem volt érzékeny, visszahatás vagy őrzés nélkül. Kiütéseket vagy bőrelváltozásokat nem észleltek, és a neurológiai vizsgálat nem mutatott hiányosságokat.
A kezdeti laboratóriumi értékek a következők voltak: a fehérvérsejtszám 24 200/mm3 volt (a differenciáldiagnózis szerint 80%-ban szegmentált neutrofilek, 10%-ban sávok, 7%-ban limfociták és 3%-ban monociták). A hemoglobin 13,3 g/dl, a vérlemezkeszám 286 000/mm3 volt. Az aszpartát-aminotranszferáz értéke enyhén emelkedett, 45 U/L volt (0-37), de a többi májenzim, bilirubin, szérumkémia, vesefunkciós vizsgálatok és a véralvadási tesztek normális határértékeken belül voltak. A vizeletvizsgálat nem volt említésre méltó.
A beteget több órán keresztül figyelték a sürgősségi osztályon. Kezdetben két epizódban nem véres, nem véres hányást észlelt, és 104,8 °C-ra lázasodott. A következő néhány órában a beteg továbbra is ébernek tűnt, és az életjelek stabilak maradtak. A láz azonban továbbra is fennállt, és továbbra is hasi fájdalomra panaszkodott. Többszörös izotóniás folyadékpótlást és ondansetront kapott hányinger ellen. Hasi komputertomográfiát végeztek, hogy kizárják a vakbélgyulladást, ami negatív volt.
Röviddel ezután a beteg édesanyja akut módon értesítette a sürgősségi osztály személyzetét, hogy a fiánál hirtelen székletinkontinencia epizód lépett fel, és minimálisan reagált a szóbeli ingerekre. Megjegyezték, hogy a mellkasán petechiák jelentek meg, amelyek néhány órával korábban nem voltak jelen. Rövid oxigénpótlást követően a fiú jobban reagált, és fejfájásra panaszkodott. Intravénásan ceftriaxont, dexametazon és további folyadékpótlást adtak neki. Lumbálpunkciót végeztek, amely 54 mg/dl glükózt, 29 mg/dl fehérjét, 112 sejtmagot (97% PMNS) és 220 vörösvértestet/mm3 mutatott ki. Az agy-gerincvelői folyadék Gram-festése nem mutatott ki organizmusokat. Antibiotikus kezeléséhez vancomycint adtak, és átszállították a gyermekintenzív osztályra. Vérnyomása ezt követően 69 mmHg/33 mmHg-ra csökkent, és minimálisan reagált. A beteget intubálták, centrális vénás katétert helyeztek be, és inotróp szereket adtak neki.
A legvalószínűbb kórokozó, amely ehhez a súlyos, fejlődő betegséghez kapcsolódik:
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Gram-negatív szepszis enterobacteriaceae-vel
- Rickettsia rickettsii
Válasz
A vér Graham-festése gram-negatív diplokokkuszt mutatott ki, és mind a vér, mind az agy-gerincvelői folyadék tenyésztése 24 órán belül Neisseria meningitidis B szerocsoportot növesztett.
Kórházi kezelésének első öt napja alatt a beteg gépi lélegeztetésre szorult, és súlyos koagulopátia és tartós hipotenzió alakult ki nála. Agresszívan támogatták több inotróp szerrel, friss fagyasztott plazmával és vérátömlesztéssel, valamint 96 órán keresztül aktivált C-proteinnel. Intravénás antibiotikum-terápiát folytattak vele ceftriaxonnal és vancomycinnel. Körülbelül öt nap múlva extubálták, és 10 napos kórházi kezelés után kiváló állapotban bocsátották el. Hamarosan visszatért az iskolába, és azóta nem volt nyoma neurológiai vagy egyéb következménynek.
A diagnózis megerősítése után felvették a kapcsolatot a közegészségüggyel, és a családját és az osztálytársait profilaktikus antimikrobiális szerekkel kezelték.
A N. meningitidis erősen patogén organizmus, amely meningitis, meningococcus okozta fulmináns szepszis vagy mindkettő okozhat. A számos antibiotikummal szembeni kiváló érzékenység ellenére a korai diagnózis és kezelés kritikus fontosságú, mivel a gazdaszervezet szisztémás válasza gyors progressziót és potenciálisan visszafordíthatatlan következményeket vagy halált eredményezhet. A N. meningitidis, a Haemophilus influenzae b típus és a Streptococcus pneumoniae történelmileg a gyermekek bakteriális meningitisének leggyakoribb okai voltak, bár a fejlett országokban a hatékony gyermekkori védőoltásoknak köszönhetően az utóbbi két kórokozó aránya csökkent. Mint a mi betegünk esetében is, a tünetek kezdetben nem mindig utalnak a diagnózisra, de a gyermekek állapota gyorsan romolhat, és azonnali beavatkozásra van szükség.
A N. meningitidis az emberek körülbelül 3%-ának orrgarati légúti hámját kolonizálja. Az átvitel közvetlen ember-ember érintkezéssel vagy légúti cseppek expozíciójával történik. A fertőző esetek elsődleges forrásának a tünetmentes hordozókat tartják. Az orrgarat kolonizáció gyakori, és hozzájárul a gazdaszervezet immunitásának kialakulásához. Az esetek kisebb részében a kolonizáció invazív betegséget eredményez. A N. meningitidis lappangási ideje általában kevesebb mint négy nap, de egy és 10 nap között mozog.
A meningococcus megbetegedések aránya 100 000-ből egy-három a fejlett országokban és 10-25 100 000-ből a fejlődő országokban. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1500-3000 eset fordul elő. Az esetek gyakrabban fordulnak elő 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél és 15-18 éves serdülőknél. A kollégiumokban élő főiskolai elsőévesek és a katonai újoncok jelentősen nagyobb kockázatnak vannak kitéve az invazív meningococcus megbetegedés szempontjából. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a fertőzött személlyel való érintkezés (akár 500-szoros kockázatnövekedés), a terminális komplement (C5-C9) vagy a properdin hiánya és az asplenia.
Legalább 13 szerocsoport létezik, amelyek közül az A, B, C, Y és W135 az emberi megbetegedések mintegy 90%-áért felelős. A járványügyi megoszlás jelenleg az Egyesült Államokban becslések szerint a következő: B 30%, C 28% és Y 37%. A B szerocsoport, amely ellen nincs hatékony vakcina, a csecsemők körében dominál, és a megbetegedések több mint 50%-át okozza a 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél.
Klinikai manifesztációk
A gyermekek általában nem specifikus tünetekkel jelentkeznek, beleértve lázat, hányást, izomlázat, letargiát, hasmenést és hasi fájdalmat.
A meningococcus fertőzés klasszikus jelei, mint a petechiás vagy vérzéses kiütés, a mentális státusz megváltozása és a meningitis jelei (hányás, fejfájás, fotofóbia, merev nyak, pozitív Kernig- vagy Brudzinski-jel) kezdetben nem feltétlenül vannak jelen, de gyakran 12 vagy több órával később hirtelen alakulnak ki. A meningealis irritabilitás jeleinek hiánya nem zárja ki a diagnózist. A sokk jelei lehetnek a lábfájdalom, a hűvös végtagok, a cianózis, a késleltetett kapilláris újratöltődés és az oliguria. Az éráteresztő képesség a tüdőben is megnövekedhet, ami tüdőödéma miatt légzési distresszt eredményezhet. A disszeminált intravaszkuláris koagulációra utalhatnak a bőr alatti vérzések, gyomor- és/vagy ínyvérzés, valamint a vénapunkciós helyekről történő szivárgás.
Purpura fulminans a meningococcémiás betegek 15-25%-ánál fordul elő. A korai antibiotikus beavatkozás a megfelelő perfúzió biztosítása mellett megelőzheti ezt a szövődményt. Az aktivált C-protein bizonyítottan megoldja a koagulopátiát, és segíthet a károsodás súlyosságának csökkentésében. Súlyos esetekben sebészeti beavatkozásra és/vagy amputációra lehet szükség.
A N. meningitidis egy nem mozgékony, aerob, gram-negatív diplococcus, amely kataláz- és oxidáz-pozitív. A legjobban csokoládé agar lemezen növekszik 5%-7% szén-dioxiddal. A vértenyésztés az esetek 40-75%-ában pozitív, az agy-gerincvelői folyadék tenyésztése pedig az antimikrobiális kezelésben nem részesült betegek 50-90%-ában pozitív. Bármilyen korábbi antibiotikumos kezelés gyorsan sterilizálja az agy-gerincvelői folyadékot és a vért, és a tenyészetek már egy órával az antibiotikumos kezelés után is negatívak lehetnek. Az antibiotikumok adását azonban nem szabad késleltetni, hogy a lumbálpunkciót e változások ellenére is meg lehessen várni. Más steril folyadékokból is lehet tenyésztést végezni.
A meningococcus kapszulaantigénekkel szembeni antitestekkel végzett latex-agglutinációs tesztek gyors diagnosztikai tesztként használhatók agy-gerincvelői folyadékmintákon, bár a B szerocsoport esetében az érzékenység és a specificitás lényegesen alacsonyabb, mint az A és C esetében. A vérben és agy-gerincvelői folyadékban lévő N. meningitidisre vonatkozó PCR-tesztek gyors kimutatásra használhatók, de jelenleg a legtöbb klinikai laboratóriumban nem állnak rendelkezésre.
A kezelés első lépése a korai felismerés, mivel az agresszív korai szupportív ellátás ellenére gyorsan kialakulhat a sokk és a disszeminált intravaszkuláris véralvadás progressziója. Intravénás antibiotikumokat kell adni; a ceftriaxon a leggyakoribb. A N. meningitidis diagnózisának végleges felállításáig általában vancomycint adnak a magas rezisztenciájú S. pneumoniae lehetőségére. Laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni, beleértve a teljes vérképet, a szérumkémiát és a májenzimeket, a véralvadási vizsgálatokat, az agy-gerincvelői folyadék sejtszámát és kémiáját, valamint vér- és agy-gerincvelői folyadéktenyészeteket. A N. meningitidis észak-amerikai izolátumainak túlnyomó többsége penicillinérzékeny, így ez elfogadható terápiás választás; a legtöbb esetben azonban harmadik generációs cefalosporint kell alkalmazni. Az ötnapos terápia megfelelő.
A sokk és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció korai felismerése és kezelése szintén döntő fontosságú a meningococcemia kezelésében. Ha a sokk jelei jelen vannak, agresszív folyadékpótlásra és inotrop terápiára lehet szükség. A szteroidok alkalmazása a szeptikus sokk vagy a gyermekkori meningococcus meningitis kezelésére ellentmondásos, és hatékonysága nem bizonyított. A súlyos szepszisben szenvedő betegeknél az aktivált C-protein vagy drotrecogin alfa (Xigris, Eli Lilly) alkalmazásával végzett kísérletek ígéretesek voltak. Az aktivált C-protein véralvadásgátló és gyulladáscsökkentő hatású. Egy vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy gyermekeknél csökkent a 28 napos összhalálozás előfordulása, és kisebb volt a súlyos vérzéses események, például az intrakraniális vérzés előfordulása.
Halálozás és következményei
Az e betegeknél végzett jobb beavatkozás ellenére a halálozás továbbra is 8-10% között mozog. A halálozási arány a serdülőknél a legmagasabb, akár a 20%-ot is elérheti. A következmények a betegek körülbelül 11%-19%-ánál fordulnak elő, jellemzően a szisztémás betegség kialakulása után négy-tíz nappal. Az immunrendszer által közvetített tünetek, leggyakrabban artritisz, a gyermekek körülbelül 15%-ánál fordulnak elő. Egyéb szövődmények közé tartozik az ujjpercek vagy végtagok elvesztése, szívburokgyulladás, amely esetleg tamponáddá alakulhat, a VI., VII. és/vagy VIII. agyideg működési zavara, maradandó halláskárosodás, szellemi visszamaradottság, disszeminált mozgásszervi meningococcemia (bőrelváltozások, ízületi érintettség és tenosynovitis) és tüdőgyulladás. A neurológiai következmények ritkábban fordulnak elő meningococcus meningitisben, mint a H. influenzae és a S. pneumoniae esetében.
A CDC Immunizációs Gyakorlati Tanácsadó Bizottsága meningococcus elleni védőoltást ajánl a magas kockázatú személyek számára, beleértve a kollégiumokban élő főiskolai elsőéveseket, a katonai újoncokat, a mikrobiológusokat és a N. meningitidisnek rendszeresen kitett egészségügyi szakembereket, valamint a terminális komplementhiányban szenvedő vagy tényleges vagy funkcionális aspleniában szenvedő személyeket. Mindenkit be kell oltani, aki olyan területre utazik, ahol magas a meningococcusos megbetegedések aránya, különösen a Szaharától délre fekvő Afrikában.
A N. meningitidis A, C, Y, W135 típusok elleni tetravalens poliszacharid vakcinát, az MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) nevű vakcinát 1981-ben engedélyezték, és a 2 évnél idősebb, magas kockázatú betegek számára ajánlott. Az MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) néven ismert újabb konjugált vakcinát 2005-ben hagyták jóvá, amely jobb és hosszabb ideig tartó védettséget biztosít ugyanezzel a négy szerotípussal szemben. Jelenleg a Menactra csak 11 és 55 év közötti betegek esetében engedélyezett. 2006-tól az ACIP által javasolt, minden 11 és 12 év közötti gyermek általános védőoltása a rutin vakcinázási ütemterv részét képezi.
A betegségben szenvedő személy közeli kapcsolatainak 24 órán belül kemoprofilaxist kell alkalmazni. Iskolai vagy napközis intézményekben az egy osztályteremben vagy gyermekfelügyeleti helyiségben tartózkodó gyermekeket, gondozókat és tanárokat profilaxissal kell kezelni. A szájból szájba történő újraélesztést, endotracheális intubációt és szívást végző egészségügyi dolgozók számára profilaktikus antibiotikumok alkalmazása ajánlott. Az engedélyezett kezelés gyermekeknél rifampin vagy ceftriaxon, felnőtteknél ciprofloxacin.
További információ:
- Katie Charnock, MSIV az USAF hadnagya, MC a Georgetown University School of Medicine-en és Deena E. Sutter, MD az USAF őrnagya, MC és a Wilford Hall Medical Center munkatársa, Lackland AFB, Texas.
- Prevention and control of meningococcal disease: recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients. . Pediatrics. 2005;116:496-505.
- Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alfa (aktivált) purpura fulminans, meningitis vagy meningococcus betegséggel jelentkező súlyos szepszisben szenvedő betegeknél: a közelmúltbeli klinikai vizsgálatokba bevont betegek retrospektív elemzése. Critical Care. 2005;9:R331-R343.
- Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
- Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, szerk. Vörös könyv: A fertőző betegségekkel foglalkozó bizottság 2006-os jelentése. 27. kiadás. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
- Gold R. Neisseria meningitidis. In: Long S, ed. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
- Javid MH. Meningococcemia. Emedicine honlap. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Frissítve 2007. november 26-án. Hozzáférés 2008. január 11.
- Hart C, Thomson A. Meningococcus betegség és kezelése gyermekeknél. BMJ. 2006;333:685-690.
Bővebben a következőkről:
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio oldalra