Megbeszélés
A kolorektális polipok gyakoriak, a kolonoszkópiák akár 33%-ánál is kimutathatók9. A vastagbélpolipok kétharmada adenóma, amely definíció szerint diszpláziás, és potenciálisan rosszindulatúvá alakulhat. Majdnem minden CRC adenomából alakul ki, de az adenomáknak csak egy kis kisebbsége fejlődik ténylegesen rákká6.
Az adenomatosus polipok előfordulása az 50-59 éves betegeknél 21-28%, a 60-69 éves korcsoportban 41-45%, a 701 év feletti betegeknél pedig 53-58%4. Az adenomatosus polipok gyakoriságát boncoláskor 20-30%-ról számolták be, és úgy tűnik, hogy ezen elváltozások előfordulása az életkorral nő19. Az ASGE/ACG jelenlegi ajánlásai szerint az 50 év feletti tünetmentes férfiak több mint 25%-ánál és a tünetmentes nők 15%-ánál az első kolonoszkópia során adenómát fedeznek fel20.
A polipok alacsonyabb előfordulása ebben a vizsgálatban azzal magyarázható, hogy a kolonoszkópia indikációját nem vették figyelembe, és hogy a bevont kolonoszkópiák egy részét szuboptimális bélelőkészítési körülmények között végezték. A polipok kimutatási aránya számos változótól függ, többek között a vizsgált populáció demográfiai jellemzőitől (életkor, nem, CRS családi anamnézise), a bélelőkészítés minőségétől, az endoszkópos technika és szakértelem, valamint az endoszkóp visszahúzási idejétől9.
A sorozatban szereplő polipok valamivel több mint fele (51%) magányos volt. Lowenfels és munkatársai szerint12 a betegek körülbelül kétharmadának szoliter polipja van, és a nagyobb polipok gyakorisága az életkor előrehaladtával nő.
Ebben a vizsgálatban a <0,5 cm-es polipok 91,9%-a szessilis volt. Ezzel szemben az 1 cm-nél nagyobbak többnyire nyúlványosok voltak (67,7%). Jól ismert, hogy az <5 mm-es polipok, más néven apró polipok, ritkán szárasak6.
A hisztopatológiai vizsgálat a polip méretének meghatározására elfogadott arany standard, és a klinikai gyakorlatban és kutatási célokra egyaránt ajánlott5. Jelen vizsgálatban az endoszkópos orvos által a reszekció idején becsült polipméret az esetek 80,1%-ában megegyezett a patológus által később meghatározott mérettel. Schoen és munkatársai24 szerint az endoszkópos orvos az esetek 20%-ában pontatlanul becsüli meg a polip méretét, és a tendencia a túlbecslés felé mutat. Ezzel szemben más szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az endoszkópos orvosok hajlamosak alulbecsülni az elváltozás méretét15. Ebben a vizsgálatban a polip méretét az endoszkópos orvos által becsült és a kolonoszkópiás jelentésben feljegyzett méretként határozták meg, hogy a szövettani leleteket a vizsgáló orvos szemszögéből lehessen értelmezni, aki a betegellátásért és a nyomon követésért felelős.
Az adenomák szövettani jellemzői és mérete a malignitási potenciál legfontosabb meghatározói6. Az adenomákat mirigyes felépítésük alapján tubuláris, villózus vagy tubulovillózus típusba sorolhatjuk. A vastagbél adenomák több mint 80%-a tubuláris16.
A jelen mintában szereplő betegekből reszekált polipok többsége ≤1 cm méretű volt, bal oldali, és a tubuláris adenoma volt a domináns szövettani típus, ami megerősíti a korábbi eredményeket26. Az 50 év feletti betegeknél azonban a polipok leggyakrabban a proximális vastagbélben helyezkedtek el. Korábbi tanulmányok az életkorról mint a proximális elváltozások fő kockázati tényezőjéről számoltak be11. Más szerzők azonban nem találtak életkorral összefüggő különbségeket a polipok eloszlásában17.
Az 50 év feletti betegeknél nagyobb volt az adenóma és a diszplázia előfordulása, de a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát. Más tanulmányok általában az adenómák és különösen az előrehaladott adenómák nagyobb előfordulási gyakoriságáról számoltak be az ötödik életévtized után23 , 18. A villózus komponens jelenlétében nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. A villózus polipok az esetek 29-70%-ában válhatnak rosszindulatúvá13. A villózus komponens jelenléte az endoszkóposan reszekált adenomákban előrehaladott elváltozások előrejelzője az utólagos kolonoszkópia során28.
Winawer és munkatársai29 az ≥1 cm átmérőjű polipokra korlátozódó elemzésükben azt találták, hogy az adenomák 86%-a enyhe atípiát, 8%-a mérsékelten atípiás, 6%-a pedig kifejezett atípiát, más néven carcinoma in situ-t mutatott. A jelen vizsgálatban az ≥1 cm-es polipok 54,7%-a enyhén diszpláziás, 22,6%-a mérsékelten diszpláziás, 3,3%-a pedig magas fokú diszpláziát mutatott.
A vizsgálat egyik fontos megállapítása az volt, hogy nem volt jelentős különbség a szövettani jellemzőkben, amikor a polipok mérethatárát 0,5 cm-ben vagy 1,0 cm-ben állapították meg. Mindkét esetben a növekvő polipméret az adenóma, a villózus komponens és a diszplázia nagyobb esélyével járt együtt. Ebből arra lehet következtetni, hogy a kis (6-9 mm-es) polipokat nem szabad elhanyagolni.
Néhány tanulmány értékelte az előrehaladott szövettan arányát a polip mérete alapján10. Az egyik ilyen vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a nagyobb számú polip (beleértve a kisebb polipokat is) eltávolítása alacsonyabb adenomarezekciós arány mellett előnyösebb, mint a kevesebb polip eltávolítása magasabb adenomarezekciós arány mellett3.
Kim és munkatársai7 a 6-9 mm átmérőjű polipok mindössze 3%-ában jelentettek előrehaladott szövettani állapotot. Más tanulmányok30 az ebbe a mérettartományba tartozó polipok 4-15%-ában találtak villózus komponensre utaló jeleket, és 4,3-5,8%-ában magas fokú diszpláziát. Lieberman és munkatársai10 az 1 cm-nél nagyobb polipokkal rendelkező betegeknél magas arányban találtak előrehaladott szövettani elemeket (prevalenciájuk elérte a 30,6%-ot), míg a kis (6-9 mm-es) polipokkal rendelkezőknél közepes volt a kockázat (6,6%), beleértve a magas fokú diszpláziát (0,92%).
Egy másik vizsgálatban27 , amely 40-89 éves betegeket vizsgált, az alanyok 18,7%-ának volt adenomája, amelynek 5%-a volt előrehaladott. Az előrehaladott szövettan prevalenciája 85% volt az ≥1 cm-es polipokban, 27% a 6-9 mm-es polipokban és 10% a ≤5 mm-es polipokban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kis polipok eltávolításának elmulasztása a betegeket az előrehaladott elváltozások és a rák kialakulásának kockázatának teszi ki.
Rex és munkatársai21 5079 beteg retrospektív vizsgálatában a parányi (≤5 mm) polipok 0,87%-ában és a kis (6-9 mm) polipok 5,3%-ában találtak előrehaladott szövettani stádiumot. Chaput és munkatársai2 az apró polipok 4,7%-ában és a kis polipok 35,2%-ában találtak előrehaladott szövettani képet, főként a villózus komponens jelenléte miatt. A szerzők megjegyezték, hogy a <1 cm-es polipméret az előrehaladott adenóma nagyobb előfordulási gyakoriságával járt együtt.
A Shapiro és munkatársai25 az első kolonoszkópián átesett betegek retrospektív vizsgálatában azt találták, hogy a ≤5 mm-es polipok 1,6%-a nagyfokú diszpláziát vagy rosszindulatú átalakulást mutatott, és 4,1%-uk tartalmazott villózus komponenst. A 6-9 mm-es polipok esetében az előrehaladott szövettan aránya több mint 15% volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kis polipok várható kezelése a betegek több mint 5%-át teszi ki a diszplázia progressziójának kockázatának.
Hassan és munkatársai4 szisztematikus áttekintésében az apró polipok 5,6%-ában, a kis polipok 7,9%-ában és a nagy (≥1 cm) polipok 87,5%-ában azonosítottak előrehaladott adenómát. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a 6 mm-nél nagyobb elváltozások polipektómiája az előrehaladott adenomák 95%-át azonosítja. Ha a rezekció a 10 mm-nél nagyobb polipokra korlátozódik, az előrehaladott elváltozásoknak csak 88%-át azonosítják.