| Discussion |   |
|---|
A spontán hasi sérvek életkori előfordulása a világ népességében körülbelül 5% . A hasfali sérvek körülbelül 80%-a lágyéksérv és 5%-a combsérv . A fennmaradó 15% a bemetszéses, köldöksérv, epigasztrikus és számos egyéb sérvtípus . A lágyéksérveknél körülbelül 7:1 arányú férfi túlsúly, míg a combsérveknél körülbelül 1,8:1 arányú női túlsúly figyelhető meg. A combsérv gyakrabban érinti a jobb oldalt (2:1). E vizsgálat eredményei megegyeznek a korábbi beszámolókkal. Az ágyéksérvekkel kapcsolatos áttekintésünkben a combsérvek és a lágyéksérvek előfordulási aránya körülbelül 1:17 volt. A lágyéksérvekben a férfiak túlsúlya körülbelül 7:1, míg a combsérvekben a nőké körülbelül 1,2:1 volt áttekintésünkben. Ebben az áttekintésben a combsérveknél körülbelül 1,8:1 arányú jobboldali túlsúlyt tapasztaltunk.
A lágyéksérv gyakran csökken, amikor a beteg fekszik, ahogyan azt Richards és munkatársai is említik. A lágyéksérvekkel kapcsolatos áttekintésünkben a lágyéksérvek több mint fele csökkent, amikor CT-t végeztek. A lágyéksérvek esetében ritkák a súlyos szövődmények, mint például az inkarceráció, az elzáródás vagy a fojtogatás . Egy korábbi jelentés szerint a lágyéksérv strangulációjának élethosszig tartó kockázata 0,272 és 0,034 egy 18 éves férfi, illetve egy 75 éves férfi esetében . Ami a tünetmentes vagy minimálisan tünetmentes lágyéksérvvel küzdő betegek megfelelő megközelítését illeti, a sebészek két véleményt vallanak: sebészeti javítás és figyelmes várakozás . Egy randomizált klinikai vizsgálatban Fitzgibbons és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a figyelmes várakozás elfogadható lehetőség a tünetmentes vagy minimálisan tüneteket okozó lágyéksérvvel küzdő férfiak esetében. Másrészt a combsérvek körülbelül 40%-a inkarcerációval vagy fojtogatással jár . Az inkarceráció vagy fojtogatás magas előfordulási gyakorisága elegendő ok a műtét ajánlására, amelyet a diagnózis felállítása után hamarosan el kell végezni . Ezért a combsérv és a lágyéksérv műtét előtti megkülönböztetése klinikailag fontos, különösen a be nem záródott esetekben.
A combsérv műtét előtti diagnózisa tünetmentes betegnél nem könnyű, mert a zsák tapintása nehéz . A combsérv még az ágyéki dudorral rendelkező betegnél is hasonlíthat a lágyéksérvre . A combsérv differenciáldiagnózisa a klinikai leletek alapján a lágyéksérv mellett magában foglalja a lágyéki nyirokcsomó, a lipoma, a combartéria aneurizma, a psoastályog, a hydrocele és a bőrelváltozások. A CT hasznos ezeknek az állapotoknak a lágyéksérvtől való megkülönböztetésében .
A sebészek a combsérvet a lágyéksérvtől úgy különböztetik meg, hogy megállapítják a zsák nyakának a lágyékszalag mediális végéhez és a szeméremdombhoz való viszonyát . A sérvzsák nyaka combsérv esetén a lágyékszalag mediális végéhez képest alul és oldalt, míg lágyéksérv esetén a szalag felett és medialisan helyezkedik el. Ezért Wechsler és munkatársai azt javasolták, hogy a combsérvet a CT-felvételeken a sérvzsák és a szeméremdudor közötti kapcsolat alapján lehet megkülönböztetni a lágyéksérvtől. Az inkarcerált ágyéksérvekre vonatkozó jelen adatok összhangban vannak ezzel a javaslattal. A zsákok valamennyi beékelődött lágyéksérv esetében a szeméremdudor medialis irányába terjedtek, míg a zsákok valamennyi beékelődött combsérv esetében a szeméremdudor lateralisan helyezkedtek el. Vizsgálatunkban azonban a nem beszakadt lágyéksérvek 37,9%-ánál (33/87) lokalizálódtak a zsákok. A combsérv és a lágyéksérv megkülönböztetése csak a sérvzsák és a szeméremdudor közötti kapcsolat alapján nehéz, különösen a nem beékelődött esetekben.
Vizsgálatunkban a combvéna összenyomódása mind a 11 combsérvnél (lágyéksérvek áttekintése) és a 45 látható combsérv 42 (93,3%) esetében (combsérvek áttekintése) megfigyelhető volt, míg a 92 látható lágyéksérv közül csak 10 (10,9%) esetében (lágyéksérvek áttekintése). Mivel a combcsatorna szűk, a combvénát könnyen összenyomhatja a sérv tartalma. Másrészt a lágyéksérv szája széles, és a lágyékszalag a sérvzsák és a combvéna között helyezkedik el. Ezért a vénás kompresszió ritkán látható lágyéksérvben.
A vénás kompressziós jel használatakor néhány szempontot figyelembe kell venni az ágyéksérv értékelésénél. A kompressziós jelet a három Richter-típusú combsérvből kettőben nem láttuk. Ennél a típusnál a combvéna kompressziója nem fordul elő, mert a sérvtartalom térfogata kicsi. A nagy tartalmú lágyéksérv tömeghatás révén összenyomhatja a combvénát. A nagy lágyéksérv zsákja azonban átnyúlt a lágyékcsatornán és medialisan a szeméremdomborulatig terjedt, míg a combsérv zsákja a szeméremdomborulattól laterálisan lokalizálódott. Ezért a vénás kompressziós jel és a sérv alapja és a szeméremdudor közötti kapcsolaton alapuló zsák kiterjedésének kombinációja hasznos a combsérv és a lágyéksérv megkülönböztetésében a CT-felvételeken. Ezek a leletek nagy egyetértéssel értékelhetők még a 10 mm vastagságú, erősítés nélküli CT-felvételeken is.
A lágyéksérvre gyanús beteg CT-vizsgálatának értelmezésekor a következő algoritmust használhatjuk: Ha a sérvzsák medialisan a szeméremdudorig terjed, a lágyéksérv diagnózisa biztonsággal felállítható. Ha a sérvzsák a szeméremdombtól laterálisan helyezkedik el, a vénás kompresszió jelenléte nagy valószínűséggel combsérv diagnózisára utal. Várható, hogy a CT-diagnózis magas reprodukálhatósággal és objektivitással rendelkezik, mivel szinte tökéletes megfigyelők közötti egyezést értek el e CT-leletek tekintetében.
Amint korábban említettük, a combsérv és a lágyéksérv műtét előtti megkülönböztetése klinikailag fontos, különösen nem beékelődött esetben, mert befolyásolhatja a műtéti indikációt. Mind a 12 látható, nem be nem záródott combsérvnek lokalizált, vénás kompresszióval járó zsákja volt (a combsérvek áttekintése). Ezzel szemben a 81 látható, nem beékelődött lágyéksérv közül csak egynek volt vénás kompresszióval járó lokalizált zsákja (az ágyéksérvek áttekintése). Ezért ezek a CT-leletek hasznosak a combsérvek és a lágyéksérvek megkülönböztetésében a nem beékelődött esetekben.
Vizsgálatunknak van néhány korlátja. Először is, a combsérv és a lágyéksérv összehasonlításában a betegek kiválasztása torzítást okozhat. Az ágyéksérv miatt műtéten átesett 296 egymást követő beteg közül 201-en végeztek hasi CT-t, és csak ezt a 201-et választottuk ki a vizsgálathoz. Másodszor, nem tettek kísérletet a sérv típusának közvetlen azonosítására a sérvnyílásnak a CT-felvételeken történő azonosítása alapján. A szeletvastagság és az intervallum befolyásolja a sérvnyílás azonosításának nehézségét. Az MDCT-n vékonyabb szeletvastagságú CT-felvételek lehetővé tehetik a sérv típusának közvetlen azonosítását a sérvnyílás alapján. A koronális és sagittális rekonstrukciók a jövőben hasznosak lehetnek az ágyéksérvek megkülönböztetésében. Harmadszor, nehéz értékelni a vénás kompressziót olyan betegeknél, akiknél már korábban is létezett összeesett combvénák vagy oldalirányú átmérőjű combvénák vagy a medenceöv deformitása áll fenn.
Összefoglalva, a sérvzsák kiterjedése a sérvzsák és a szeméremdomb közötti kapcsolat alapján, valamint a combvéna kompressziója a CT-felvételeken a kulcs a combsérv és a lágyéksérv megkülönböztetéséhez.