Abstract
Klinikai probléma
A nyomássérülés világszerte jelentős egészségügyi problémát jelent. Bár az incidencia, a prevalencia, a költségek, a morbiditás és a mortalitás aránya a jelentési forrástól függően nagymértékben eltér, a probléma súlyossága vitathatatlan. A probléma megoldása mindannyiunk érdeke. Az összes beavatkozás közül, amelyet az egészségügyi személyzet megtehet és meg kell tennie a nyomási sérülések előfordulásának és gyakoriságának csökkentése érdekében, nincs fontosabb gyakorlat, mint a nyomás megszüntetése.
A nyomási sérülések mintegy 50%-a a test törzsi részén, különösen a keresztcsont/csípőcsont területén fordul elő. Különösen nehéz megszüntetni a nyomást ezen a területen egy ágyhoz kötött személyen, de a legjobb esélyünk erre az, ha a veszélyeztetett személyt 30 fokkal oldalra fordítjuk. Az “elfordítás” az elméletileg optimális módszer a keresztcsont/csípőcsont területének nyomásmentesítésére, mivel ez a pozíció hipotetikusan “megdönti” és megemeli a személy keresztcsontját/csípőcsontját, éppen eléggé ahhoz, hogy megszüntesse a nyomást, de nem túlságosan, hogy a személyt az ellenkező oldali nagyobb trochanterre helyezze.
Tökéletesen érthető, hogy a nyomásmentesítés érdekében történő elfordítás csökkenti a nyomási sérüléseket. Az elfordítás olyan egyértelműen helyes, hogy a beavatkozást világszerte az ellátás standardjának tekintik, minden olyan helyzetben, ahol a nyomási sérülések előfordulhatnak és előfordulnak.
De ha az elfordítás ilyen jól működik, miért gyakoriak még mindig a nyomási sérülések a keresztcsont/csípőcsont területén? Továbbra is széles körű előfordulást látunk, különösen a közösségben szerzett incidenseknél. De a nyomási sérülések túlságosan gyakoriak még a legfejlettebb egészségügyi környezetben is, ahol az orvosi ellátás, a nővérek személyzete, a megelőző protokollok betartása és a szakértelemnek több mint megfelelőnek kellene lennie a megelőzésükhöz.
Past Management
Mivel megértették, hogy a forgatás kulcsfontosságú a sérülések megelőzésében, a kutatás a válaszok megtalálása érdekében a forgatás gyakoriságának vizsgálatára összpontosított. Az ésszerűség az, hogy van egy elméleti küszöbérték a fordulások közötti időnek, amely éppen elég gyakori ahhoz, hogy megelőzze vagy gyógyítsa a nyomási sérüléseket. Az egészségügyben jelenleg mélyen gyökerező paradigma szerint egy veszélyeztetett személyt kétóránként kell megfordítani. Számos jól megtervezett vizsgálat teszi próbára a q2h paradigmát. Bár gyakorlatilag mindegyik a gyakori forgatással mérhető csökkenést talált a nyomási sérülések arányában, az eredmények még mindig nagyon eltérőek a legalacsonyabb arányt eredményező pontos gyakoriságot illetően. A fordulási gyakoriság kérdésére továbbra sem lehet egyenes választ adni.
A korábbi forgatással kapcsolatos vizsgálatok jelentős korlátja, amely az eredmények eltéréséért felelős lehet, az, hogy maga a forgatási pozíció nem volt szabványosítva, és hiányoznak a mérési időszak alatt a keresztcsont területére gyakorolt tényleges nyomásra vonatkozó adatok. A gyakorlatban az ápolók hozzászoktak a fordított helyzet gyakori “hibáihoz”. Az ápoló számára nehéz, ha nem lehetetlen tudni, hogy a fordított helyzet megfelelő nyomáscsökkentést eredményezett-e, és köztudott, hogy a párnák “alulra kerülnek” és az ékek “kicsúsznak”. Ilyenkor könnyű megfigyelni, hogy a beteg már nincs a fordított helyzetben, ami akár 15 perc alatt megtörténhet. Az alátámasztás “kudarcának” leggyakoribb oka a beteg elmozdulása vagy panaszai, amikor a beteg számára a helyzet vagy az alátámasztás vagy mindkettő elviselhetetlen, és kiigazításokat kell végezni. Ez a kiigazítás túl gyakran a beteg hanyattfekvő helyzetbe való visszahelyezése.
Ha nem tudjuk először, hogy a beteg fordított helyzetében a lehető legjobb nyomáscsökkentést sikerült-e elérni, és hogy mennyi ideig tartható fenn ez a nyomáscsökkentett állapot, nem tudjuk meghatározni az optimális fordítási gyakoriságot a nyomássérülések megelőzése érdekében.
A jelenlegi megközelítés
Az esettanulmány hipotézise az, hogy a közvetlen nyomás a fordított helyzetben nagymértékben változik attól függően, hogy milyen támasztóeszközzel támogatjuk a helyzetet. Négy rendszeresen használt, a fordított pozíciót támogató eszközt vizsgáltunk. 1) A szokásos párnát; 2) egy hosszú, egyenes szélű, 30/60/90 fokos szögre vágott háromszög alakú ékpárnát; 3) egy félhold alakú, 20/20/80 fokos szögre vágott egyenlő szárú háromszöget; és 4) egy két darabból álló, két kis egyenes szélű, 30/60/90 fokos szögre vágott háromszög alakú ékpárnát. Alanyunk egy 53 éves quadriplegikus férfi. Kézi nyomásmérővel mértük a keresztcsontra, a nagyobb trochanterekre, a fenékre és a lapockára ható közvetlen nyomást, miközben az egyes támaszeszközökkel alátámasztottuk őket. Megmértük továbbá a szegycsonttól és a medence közepétől mért hozzávetőleges elfordulási szöget, amelyet az egyes támaszeszközök elértek. Megkértük az alanyokat, hogy számoljanak be az egyes eszközök relatív kényelméről, mint a megtámasztás fenntarthatóságának mércéjéről hosszabb időn keresztül.
Eredmények
A nyomáscsökkentés mértéke oldalra fordított helyzetben drámaian változik az alkalmazott eszköztől és az eszközök által elért elfordulási szögtől függően. A keresztcsont ellen a fordított helyzetben mért legmagasabb nyomás 24 mmHg volt a nagy háromszög alakú ékből (valószínűleg azzal függött össze, hogy ez az ék közvetlenül érintkezett a keresztcsonttal és a nyomásmérővel). A félhold alakú ékből mért legalacsonyabb nyomás 3 mmHg volt. A kétrészes ékből mért legalacsonyabb nyomás nagyon közel 5 mmHg volt. A párnák a nyomás tekintetében alacsonyabb értéket értek el, mint az ék (16 mmHg), a kényelem tekintetében pedig a legjobbat (3 a 0-10-es skálán), de a medencétől mérve csak 15 fokos szöget támasztottak alá, így az alany közelebb került az “alulról kifelé” szöghöz. A legjobb általános nyomáscsökkentést a félhold alakú ék érte el, az összes nyomás átlagának kiszámításával mérve.
A nyomáscsökkentés jelentős eltérést mutatott a többi mért csontos kiemelkedéshez és a támaszeszközök közötti elfordulási szögekhez képest az egyes támaszeszközöknél. Lényeges volt megjegyezni, hogy mindkét háromszög 30/60/90 ék konfiguráció >45 fokos elfordulási szögben támasztotta meg az alanyt. Ez a szög túlzott nyomást okozott a szemközti trochanter majorra, amely a kétrészes ékrendszerrel elérte a 70 mmHg-ot. Az alany a kétrészes rendszerrel is túlzott kényelmetlenségre panaszkodott.
Implikációk és jövőbeli vizsgálatok
A jövőbeni vizsgálatok az egyes támaszeszközök megfelelő támasz és nyomáscsökkentő képességének mérésére az idő múlásával indokoltak. Valószínű, hogy a nyomás és az elfordulás szöge rövid idő alatt nagymértékben változik. Fontos szempontok közé tartozik a támaszeszköz és a beteg stabilitása, a matracfelületre való merülés mértéke, a nyomások eloszlása, a fordulás szöge, az ágyfej szöge és a csúszás. Annak feltárása, hogy a fizikai mozgás, a fiziológiai állapot és a beteg kényelme hogyan befolyásolhatja a helyzetet és a nyomáscsökkentést, nagymértékben hozzájárulna a forgatás hatékonyságának javításához.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): Egy több helyszínen végzett randomizált klinikai vizsgálat idősotthonokban. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2. Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Együttműködés a kórházi nyomásfekélyek megelőzésére vonatkozó legjobb gyakorlati ajánlások operacionalizálása érdekében. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4. Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 4. szám. Art. No.: CD009958
8. Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers?. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. A white paper for Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. A nyomási fekélyek megelőzése és kezelése, klinikai gyakorlati útmutató. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: A Randomized Evaluation. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15. Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: Egy pragmatikus randomizált klinikai vizsgálat (LS-HAPI tanulmány). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16. Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. A pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…