A CTO rekanalizáció hosszú távú előnyei

Egy 62 éves férfit, akinek a kórtörténetében 10 évvel a bemutatkozás előtt koszorúér-bypassműtétet végeztek, a jobb koszorúér (RCA) elzáródott saphénus véna graftja és orvosilag refrakter angina pectoris volt, intervenciós kivizsgálásra utaltak. A férfi arról számolt be, hogy a krónikus angina pectoris mellett az előző évben energiaveszteséget tapasztalt; felesége arról számolt be, hogy most a nap nagy részét otthon tölti tévénézéssel. A myocardialis perfúziós képalkotás reverzibilis ischaemiát mutatott az RCA területén, és a koronária-angiogram az RCA meszes, kanyargós, 50 mm hosszú krónikus teljes elzáródását (CTO) mutatta. Ez a beteg a prototípusos beteg, akinél a CTO perkután koszorúér-intervenció (PCI) előnyös lehet.

A CTO PCI ELŐNYEI

A CTO PCI bevezetésének akadályai közé tartozott a technikai nehézség és a megfelelő szakértelem hiánya, az eljárási komplikációk kockázata és a korlátozott erőforrások. A világ számos központjában azonban az elmúlt évtizedben a technikai fejlesztések forradalmasították a CTO PCI-t, olyan revaszkularizációs lehetőségeket kínálva a betegeknek, amelyek korábban elérhetetlenek voltak. Ezzel párhuzamosan egyre több bizonyíték van arra, hogy a CTO rekanalizáció számos előnnyel járhat, mint például a tünetek javulása (ami a gyógyszerek iránti igény csökkenését és az életminőség javulását eredményezi), a bal kamra szisztolés funkciójának javulása a kiválasztott, iszkémiás szívizomzavarban szenvedő betegeknél, valószínűleg a teljes revaszkularizáció elérésével és a későbbi iszkémiás események jobb tolerálásával összefüggő jobb hosszú távú túlélés, csökkent aritmiaterhelés és az életminőségre történő korrekció után csökkent hosszú távú egészségügyi költségek1,2 .

Első előny: javuló életminőség

A CTO miatt orvosilag refrakter anginás betegek esetében a CTO PCI helyreállíthatja az életminőséget, és csökkentheti vagy elkerülheti az antianginális gyógyszerek szükségességét. Metaanalízisek kimutatták, hogy a sikeres versus sikertelen CTO PCI kevesebb reziduális anginával jár együtt.3,4 Rossello és munkatársai a CTO PCI-t követő életminőséget és funkcionális állapotot vizsgálták, és azt találták, hogy a sikeres rekanalizációt végző betegek globális fizikai egészsége javult, a mentális egészségi állapotuk javult, a testmozgástűrésük javult, és kisebb ischaemiás terhet jelentettek.5 Bruckel és munkatársai kimutatták, hogy a CTO-s betegek nagy részének nem diagnosztizált major depressziója van, és hogy ezek a betegek azok, akik a legtöbbet profitálnak a sikeres CTO PCI-ből az angina pectoris csökkenése révén (1. ábra).6 Bár az életminőségi méréseket néha “puha végpontoknak” tekintik, gyakran ezek jelentik a betegek számára a legközvetlenebb és legfontosabb előnyöket. A folyamatban lévő EURO-CTO és DECISION-CTO vizsgálatok a CTO PCI életminőségre gyakorolt hatását vizsgálják az optimális gyógyszeres terápiával összehasonlítva, és újszerű betekintést nyújtanak a CTO PCI kimenetelébe.

Kettes előny: javuló szívizomfunkció

For patients with impaired myocardial contractility due to ischaemia, CTO recanalization has the potential to improve myocardial function. Számos, a frakcionális áramlási tartalék mérését alkalmazó vizsgálat kimutatta, hogy lényegében minden CTO által ellátott myocardialis terület ischaemiás, még akkor is, ha kiterjedt kollaterális keringés van jelen.7,8 A bal kamrai ejekciós frakció javulását mutatták ki a CTO rekanalizációját követően olyan betegeknél, akikről ismert, hogy szisztolés szívelégtelenségben szenvednek, és ezzel párhuzamosan javult a New York Heart Association funkcionális osztály, az angina és az agyi natriuretikus peptid szintje.9 A sikeres CTO PCI-t követő hároméves követés a bal kamrai remodellingre gyakorolt kedvező hatást, valamint a bal kamrai ejekciós frakció javulásának tendenciáját mutatta.10 Fontos, hogy a kamrafunkció javulása az infarktus transzmurális kiterjedésétől függ, a transzmurális hegesedésben szenvedő betegeknél nincs előny.

Az EXPLORE vizsgálat volt az első randomizált vizsgálat, amely a CTO PCI hatását vizsgálta a szívizomfunkcióra a nem infarktusos CTO PCI után, ST-szegment emelkedésű szívizominfarktus (STEMI) esetén.11 Bár a CTO PCI csoportban nem volt különbség az ejekciós frakcióban a CTO PCI nélküli csoporthoz képest 4 hónap után (2. ábra), egy részelemzés kimutatta, hogy a bal elülső leszálló koszorúér CTO PCI-je az ejekciós frakció jelentős javulásával járt. További vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy a CTO PCI milyen szerepet játszik a kamrafunkció javításában különböző beállítások és betegek esetében.

Benefit Three:

A CTO jelenléte a STEMI12,13 és a nem STEMI-vel jelentkező betegek esetében is független összefüggésbe hozható a hosszú távú túléléssel és a későbbi koszorúéresemények jobb tolerálhatóságával.14 A CTO jelenléte a leggyakoribb oka a nem teljes revaszkularizációnak, ami viszont a későbbi súlyos, káros kardiovaszkuláris események nagyobb kockázatával jár együtt.15-18 Emellett számos tanulmány19-21 és metaanalízis4,22,23 számolt be jobb hosszú távú túlélésről a sikeres versus sikertelen CTO PCI után (3. ábra). A CTO rekanalizációnak a hosszú távú túlélésre gyakorolt lehetséges kedvező hatása összefügghet az ischaemiás CTO területet kollaterális perfúzióval ellátó erek jövőbeli koszorúéreseményekkel szembeni védelmével, a szívizom kontraktilitásának javulásával és az ischaemiához kapcsolódó ritmuszavarok kockázatának csökkenésével. Az eddig elvégzett összes vizsgálatot azonban korlátozza retrospektív, megfigyelésen alapuló jellegük. Randomizált adatokra van szükség, és ezeket türelmetlenül várjuk: az EURO-CTO vizsgálat és a DECISION-CTO vizsgálat a CTO PCI és a gyógyszeres terápia összehasonlítását fogja biztosítani, 3, illetve 5 éves klinikai követéssel.

Negyedik előny: Aritmia megelőzés és kezelés

A CTO rekanalizáció másik potenciális előnye kiválasztott betegeknél az aritmiakockázat csökkentése. Nombela-Franco és munkatársai kimutatták, hogy a kardioverter-defibrillátor beültetéssel rendelkező betegeknél a CTO jelenléte összefügg a kamrai aritmiák megjelenésével és a magasabb mortalitással,24 bár egy későbbi vizsgálat nem erősítette meg ezeket az eredményeket.25 Az iszkémiából eredő refrakter aritmiában szenvedő betegeknél a sikeres CTO-rekanalizáció hatékony kezelést biztosíthat (4. ábra).26

Ötös előny: A CTO PCI költségei jelentősek lehetnek, tekintettel a speciális eszközök használatára és a nem CTO PCI-hez képest hosszabb átlagos eljárási időre.27 A súlyos tünetekkel küzdő betegek életminőségének potenciális előnye azonban számszerűsíthető. Egy költséghatékonysági elemzés kimutatta, hogy a krónikus stabil anginás betegeknél a CTO PCI több minőséggel korrigált életévet eredményezett, ami kedvező költséghatékonysági arányt eredményezett az optimális gyógyszeres terápiához képest.28 A CTO PCI költség-haszon arányának további elemzése szélesebb körben segít a klinikai döntéshozatal optimalizálásában.

MIKOR KELL CTO PCI-t VÉGZENI?

Noha korlátozott számú randomizált adat áll rendelkezésre a CTO PCI-ről a gyógyszeres terápiával vagy a sebészi revaszkularizációval szemben, a megfigyelési adatok egyre növekvő száma arra utal, hogy a CTO PCI jelentős előnyökkel járhat a beteg számára, amelyek közül a legfontosabb a jobb életminőség. A CTO PCI elvégzésének időpontjára vonatkozó döntésnél nemcsak a potenciális előnyöket kell figyelembe venni, hanem a siker valószínűségét (amely az anatómiai jellemzőktől és az operátor tapasztalatától függ) és a kapcsolódó kockázatot is (5. ábra). A siker és a kockázat valószínűségének objektív értékelése speciális pontszámok, például a PROGRESS-CTO és a PROGRESS-CTO szövődmények pontszámok segítségével végezhető el, amelyeket a www.progresscto.org/cto-scores.29,30 oldalon található online eszközzel lehet kiszámítani. Az egyes betegek számára a lehetséges előnyök, kockázatok és alternatívák egyénre szabott becslését nyújtva nagymértékben megkönnyítheti a klinikai döntéshozatalt, amelynek középpontjában az egyes betegek egyedi körülményei és szükségletei állnak.

Összefoglalás

Az RCA CTO sikeres rekanalizációja után, három gyógyszerrel felszabaduló stent használatával, ez a beteg figyelemre méltó javulást ért el az energia és az életminőség terén. Most már képes minden napi tevékenységét tünetek nélkül végezni, és úgy érzi, hogy “visszakapta az életét”. Bár ilyen drámai eredmények nem minden betegnél érhetők el, a megfelelő betegnél a CTO PCI nagyszerű eszköz lehet, amely javíthatja a hosszú távú klinikai eredményeket.

1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.

2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.

3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. A krónikus teljes elzáródások rekanalizációjának hatékonysága: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Am Heart J. 2010;160:179-187.

4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutan coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.

5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Az indukálható myocardialis ischaemia, az életminőség és a funkcionális állapot értékelése sikeres perkután revaszkularizáció után krónikus teljes koszorúér-elzáródásban szenvedő betegeknél. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.

6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutan revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.

7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.

8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.

9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Benefits of chronic total coronary occlusion percutan intervention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.

10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. A bal kamrai funkció értékelése három évvel a krónikus teljes koszorúér-elzáródás perkután rekanalizációja után. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.

11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Perkután beavatkozás egyidejűleg fennálló krónikus teljes elzáródások esetén STEMI-ben szenvedő betegeknél: az EXPLORE vizsgálat. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.

12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluation of the effect of a concurrent chronic total occlusion on long-term mortality and left ventricular function in patients after primary percutan coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.

13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Meta-analysis of the impact on mortality of noninfarct-related artery coronary chronic total occlusion in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.

14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Az artéria krónikus teljes elzáródásának hatása a 12 hónapos mortalitásra a perkután koszorúér-beavatkozással kezelt, nem ST-szegment emelkedésű myocardialis infarktusban szenvedő betegeknél (a PL-ACS regiszterből). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.

15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. A nem teljes angiográfiás revaszkularizáció jelenlétének és mértékének hatása a perkután koszorúér-beavatkozást követően akut koszorúér-szindrómában: Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation. 2012;125:2613-2620.

16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutan coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.

17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. A perkután koszorúér-intervenciós revaszkularizáció teljességének hatása a hosszú távú eredményekre a sztentkorszakban. Circulation. 2006;113:2406-2412.

18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.

19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. A krónikus teljes elzáródások esetén végzett percutan koszorúér-beavatkozás hosszú távú kimenetele. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.

20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. A krónikus teljes elzáródások sikeres rekanalizációja jobb hosszú távú túléléssel jár. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.

21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Az elektív krónikus teljes koszorúér-elzáródás angioplasztikájának hosszú távú követése: az Egyesült Királyság központi szívvizsgálati adatbázisának elemzése. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.

22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. A krónikus teljes elzáródások perkután revaszkularizációjának hatása a klinikai eredményekre: a krónikus teljes elzáródás sikeres versus sikertelen perkután beavatkozásának összehasonlító metaanalízise. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.

23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analízis a krónikus teljes elzáródások perkután koszorúér-beavatkozásának hatásáról a bal kamrai funkcióra és a klinikai kimenetre. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.

24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventricular arrhythmias among implantable cardioverter-defibrillator recipients for primary prevention: impact of chronic total coronary occlusion (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.

25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. A krónikus teljes elzáródás és a koszorúér-revaszkularizáció hatása a teljes halálozásra és a kamrai aritmiák előfordulására ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegeknél. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.

26. Mixon TA. Perkután koronáriaintervencióval kezelt krónikus teljes koszorúér-elzáródással járó kamrai tachycardiás vihar. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.

27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Egy nagy volumenű, több operátort alkalmazó program kidolgozása a perkután krónikus teljes koszorúér-elzáródás revaszkularizációjára: eljárási, klinikai és költségfelhasználási eredmények. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.

28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. A perkután koszorúér-beavatkozás költséghatékonyságának megállapítása stabil anginás krónikus teljes elzáródás esetén: döntés-elemző modell. Heart. 2012;98:1790-1797.

29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Új pontozási rendszer kidolgozása és validálása a krónikus teljes elzáródásos perkután koronária-beavatkozások technikai sikerének előrejelzésére: A PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.

30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Development and validation of a scoring system for predicting periprocedural complications during percutan coronary interventions of chronic total occlusions: The Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.

Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Demmanouil S. Brilakis, MD, PhD
igazgató
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosure: Az Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, egy Cardinal Health vállalat, Elsevier és GE Healthcare; kutatási támogatást kap a Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc. cégektől; a házastárs a Medtronic alkalmazottja.