Abstract
Háttér. A Nugent-pontszám > 7-et a bakteriális vaginózis (BV) diagnózisának arany standardjaként határozták meg, bár ez erőforrás-igényes és nem praktikus az ellátási ponton történő vizsgálat. Arra kerestük a választ, hogy a hüvelyi pH kolorimetriás értékelése pontosan előre jelzi-e a BV előfordulását. Módszerek. Egy tervezett részelemzést végeztünk 1216 terhes nő 13 0/7 és 19 6/7 hét közötti időszakában, akik egy randomizált, kontrollált vizsgálat részeként hüvelyi vizsgálaton estek át. Egy standardizált technika alkalmazásával mintákat nyertünk a kolorimetriás értékeléshez és két külön tárgylemezt a Gram-festéshez. Ezeket a tárgylemezeket ezt követően két független, vak mikrobiológus értékelte a Nugent-pontozáshoz. Eredmények. A Nugent-pontszám értelmezésének interrater megbízhatósága kiváló volt (intraclass correlation-individuális 0,93 (95 CI 0,92-0,94) és átlagos 0,96 (95% CI 0,95-0,97)). Az emelkedett pH > 5 Nugent-pontszám > 7 érzékenysége 21,9%, míg a specificitás 84,5% volt. A pozitív prediktív érték a mi populációnkban 33,7% volt, a negatív prediktív érték pedig 75,0%. Következtetés. Bár a Nugent-pontszám belsőleg pontos, a BV előrejelzése pusztán a hüvelyi pH alapján gyenge szenzitivitással és specificitással rendelkezik.
1. Háttér
A bakteriális vaginózis (BV) továbbra is a nőket világszerte érintő hüvelygyulladás leggyakoribb formája, és számos rossz kimenetellel, többek között koraszüléssel és poszthiszterectomiás fertőzéssel hozható összefüggésbe . Ennek ellenére az amerikai nők 29%-a megfelel a BV diagnosztikai kritériumainak, bár a többség klinikailag tünetmentes . A közelmúltban genetikai mikrobiom vizsgálatok kimutatták, hogy a BV előfordulása a lactobacillus savképző morfotípusainak hiányát jelenti . A laktobacillusok e hiányát gyakran a Gardnerella vaginalis túlszaporodása kíséri, amely fertőzött biofilmet képez, és megengedő környezetet teremt számos anaerob Gram-negatív pálca túlszaporodásához . Mindazonáltal a Nugent pontozással meghatározott hüvelyi mikrobiom a világ egyes régióiban drámai eltéréseket mutat .
Egyes korábbi tanulmányok szerint a hüvelyi pH önmagában pontos marker lehet a BV kimutatására . Ezeket a magas korrelációkat más vizsgálatokban nem tapasztalták. Ezért fontos megállapítani a hüvelyi pH pontosságát a BV kimutatására egy olyan területen, ahol a Gram-festés és a fénymikroszkópia erőforrás-igényes megközelítései nem feltétlenül állnak rendelkezésre. Ezért arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a hüvelyi pH képességét a Nugent-pontszámmal meghatározott BV kimutatására a terhes nők körében egy alacsony közepes jövedelmű dél-indiai környezetben.
2. Módszerek
A vizsgálat megkezdése előtt mindkét résztvevő intézmény (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, India, és Christiana Care Health Services, Newark, Delaware) intézményi felülvizsgálati bizottságának jóváhagyása megtörtént. Ez a vizsgálat egy prospektív, egyénileg randomizált vizsgálat tervezett alvizsgálata volt, melyben emelkedett hüvelyi pH-értékkel (≥5,0) rendelkező terhes nők Clindamycin vagy placebo kezelésben részesültek volna (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). A vizsgálatban való részvételre a 13 0/7 és 19 6/7 hetes terhességi kor közötti terhes nőket hívták meg. A részvételhez a nőknek egypetéjű terhességgel kellett rendelkezniük, a kórtörténet szerint rendellenesség nélkül. Ugyanígy kizárták azokat a nőket, akik az elmúlt 14 napban antibiotikumot szedtek, akiknek az elmúlt 3 napban hüvelyi vérzésük volt, akiknek tüneteket okozó hüvelyi folyásuk volt, vagy akik nem voltak beleegyezésre képtelenek (< 18 évesek, és nem rendelkeztek a család/férj beleegyezéséről). Az etikai felülvizsgálati bizottság irányelveivel összhangban minden vizsgálat előtt a nő a saját helyi nyelvén, képzett terepi személyzet közvetlen megfigyelése mellett adta meg beleegyezését.
Az elsődleges eredményünk a BV jelenléte volt, amelyet a 7-es vagy annál nagyobb Nugent-pontszámmal határoztunk meg. Bár a BV-re léteznek konkurens definíciók, mint például az Amsel-kritériumok, a Nugent-pontszámítási rendszert választottuk, mivel azt tekintik az arany standardnak.
A terepi vizsgálat megkezdése előtt képzett segédápolónőket (ANM) képeztek ki egy standardizált módszertanra mind a Gram-festéshez és a hüvelyi pH-érték meghatározásához szükséges tárgylemezek felvételére videót és a csapat egy központi tagjának közvetlen megfigyelését használva. Egy standardizált tükörvizsgálat segítségével mintákat vettek az oldalsó hüvelyi oldalfalakról. A Gram-festékeket 2 különálló akril tampon segítségével vették, majd azonnal tiszta üveglemezre tették, amelyet levegőn száradni hagytak. Ezeket a tárgylemezeket egy központi olvasóhelyre szállították, ahol Gram-festésen estek át. A Nugent-pontszámot ezután két független patológus olvasta le az elfogadott technikáknak megfelelően . Azokat a nőket, akiknek a Nugent-pontszáma 7 vagy annál nagyobb volt, bakteriális vaginózissal rendelkezőnek tekintették. Azokban az esetekben, amikor a két patológus nem értett egyet, és egyikük pontszáma 7 alatt volt, a magasabb pontszámot választották a bakteriális vaginózis jelenlétének vagy hiányának meghatározására.
A hüvelyi pH-t úgy határozták meg, hogy egy kis adag pH-papírt közvetlenül ugyanarra a helyre helyeztek, ahonnan a Gram-festéshez a hüvelytampont vették, és ott maradt, amíg a hüvelyfolyadékkal telítődött. A pH-t ezután értékelték, miután a pH-papírt 60 másodperc elteltével hagyták megszáradni. A PH-papírt általánosan a Micro-Essential Laboratories-tól szereztük be (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY), és képes a pH-t 3,0 és 5,5 közötti 0,5 mol/literes lépésekben megkülönböztetni. Ezeket a Gram-festésektől függetlenül rögzítettük és olvastuk le.
A statisztikai elemzés a két pontozó mikrobiológus közötti intraclass korreláció (kétirányú vegyes hatásmodell) elvégzéséből állt mind a Nugent-pontszám, mind a BV előfordulása (Nugent-pontszám ≥ 7) tekintetében. Az emelkedett hüvelyi pH (≥5) által meghatározott BV és a Nugent-pontszám által meghatározott BV jelenlétének összehasonlítása szintén páronkénti korrelációval történt. Az összefoglaló statisztikákat egyszerű egyváltozós modellezéssel végezték. Minden statisztikai elemzést a STATA 14.0 (College Station TX) segítségével végeztünk.
3. Eredmények
Az alapvizsgálatban összesen 6473 nő esett át szűrésen; 26,7%-nál (,728) találtak ≥ 5 hüvelyi pH-t. Ebből a kohorszból összesen 1244 nő esett át hüvelyi Gram-festéssel és hüvelyi pH-meghatározással egybekötött szűrésen, amelyből 1216 (97,6%) megfelelt a belépési követelménynek (lásd az 1. ábrát). Huszonnyolc nőt kizártak a második tárgylemez hiánya miatt. A résztvevők demográfiai adatait az 1. táblázat tartalmazza. Résztvevőinket leginkább egy fiatal, egészséges, de alultáplált kohorszként lehet összefoglalni. Ez a kohorsz összhangban van korábbi vizsgálataink résztvevőivel és az általános populációval .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 7-es vagy nagyobb Nugent-pontszámmal meghatározottak szerint résztvevőink 17,4%-ának volt bakteriális vaginózisa. A Nugent-pontszámot tekintve nagyon magas korreláció volt a két patológus között mind egymás között, mind az átlagérték között. A minősítők közötti intraclass korreláció 0,929 (95% CI 0,920-0,936), az átlagérték között pedig 0,963 (95% CI 0,959-0,967) volt ( érték < 0,001). Ez arra utal, hogy a Nugent-pontszám rendkívül pontos és következetes teszt.
Ezzel szemben a hüvelyi pH rosszul teljesített a bakteriális vaginózis előrejelzőjeként, amelyet 7-es vagy nagyobb Nugent-pontszámként definiáltak. Ezt grafikusan szemlélteti a 2. ábra, amelyen a hüvelyi pH-értékek eloszlása látható Nugent-csoportok szerint (0-3, 4-6 és 7-10). Ezen a grafikonon látható, hogy a hüvelyi pH-értékek gyakorisága normális eloszlásúnak tűnik, nem ferde, a magasabb pH-értékekkel a 7-10-es csoportban. A pH ≥ 5 és az emelkedett Nugent-pontszám közötti páronkénti korreláció 0,66 volt ( 0,021-es érték). Az emelkedett pH ≥ 5 Nugent-pontszám szerinti érzékenysége 21,7%, míg a specificitása 84,1% volt. A pozitív prediktív érték a mi populációnkban 31,1% volt, míg a negatív prediktív érték 76,4%.
4. Megbeszélés
A bakteriális vaginózis klinikai diagnózisát régóta az Amsel-kritériumok (emelkedett hüvelyi pH, clue-sejtek jelenléte, tejszerű folyás és pozitív whiff-teszt) vagy a Nugent-kritériumok alapján állítják fel . A mikrobiotika révén megértettük, hogy a bakteriális vaginózis egy összetett entitás, amelyet nagyrészt a savképző laktobacillusok hiánya és más anaerob baktériumok egyidejű elszaporodása jellemez . Ez a savhiány lehetővé teszi más organizmusok elszaporodását (mikrobiális diszbiózis), amelyek okozói lehetnek az alapbetegségnek . Mivel a laktobacillusok kulcsszerepet játszanak a hüvely savasodásában, nem meglepő, hogy a hüvelyi pH továbbra is része az Amsel-féle kritériumoknak a bakteriális vaginózis klinikai diagnózisának felállítása során.
Noha sikerült kimutatnunk, hogy az emelkedett hüvelyi pH jelentősen összefügg a bakteriális vaginózissal a Nugent-féle kritériumok szerint, a hüvelyi pH mérésünk más publikációkhoz képest gyenge érzékenységgel és specificitással rendelkezett. Résztvevőink között az emelkedett hüvelyi pH-értékkel rendelkező (a hüvelyi pH-értéket 5,0-nál nagyobb vagy azzal egyenlő) nők mindössze 21,7%-ának volt bakteriális vaginózisa. Ez a megállapítás sokkal inkább összhangban van más jelentésekkel, amelyek szerint a hüvelyi pH viszonylag rossz előrejelzője a BV-nek . Ez részben azzal magyarázható, hogy a dél-indiai hüvelyi mikrobiom jelentősen eltérhet a többi országétól .
Bár széles körben elfogadott arany standard, fontos megjegyezni, hogy a Nugent pontszám a nagy Gram pozitív pálcikák (lactobacillus), a kis Gram változó pálcikák és az ívelt Gram változó pálcikák relatív arányát tükrözi . Nem világos, hogy ezek a leletek diagnosztikusak-e a BV-vel kapcsolatban, és összefüggnek-e mind a betegséggel, mind a rossz szülészeti eredményekkel a vidéki Indiában, ahol a mikrobiom eltérő lehet . Tovább bonyolítja a kérdést, hogy a közelmúltban végzett genomikai vizsgálatok kimutatták, hogy viszonylag gyakoriak azok az “egészséges” nők, akiknek nincsenek számottevő laktobacillusok kolóniái . Úgy tűnik, hogy ezek a nők más baktériumokkal rendelkeznek, amelyek képesek savasítani a hüvelyt, elősegítve a mikrobiális egészséget. Az ilyen nők esetében a Nugent-féle kritériumok nem biztos, hogy a hüvelyi mikrobiom egészségének megfelelő markere.
A bakteriális vaginózis diagnózisának felállításánál talán fontosabb, hogy az emelkedett hüvelyi pH atipikus, savképző organizmusoktól mentes hüvelyi mikrobiomot jelent. Az ilyen környezet bizonyítottan megengedő szaporodását biztosítja többek között az olyan kóros organizmusoknak, mint a mycoplasma . Számos vizsgálat képes volt összekapcsolni az emelkedett hüvelyi pH-t emelkedett Nugent-pontszám vagy az Amsel-kritériumok más részei nélkül a rossz kimenetellel, beleértve a koraszülést és a koraszülött membránszakadást . Ez az oka annak, hogy ebben az egyedülálló kohorszban a hüvelyi pH alapján vizsgáljuk a szülészeti kimeneteleket.
Kompetens érdekek
A szerzők egyike sem tud olyan pénzügyi kapcsolatról, amely befolyásolta volna a vizsgálat lefolytatását, elemzését vagy eredményeit.
A köszönetnyilvánítás
Ezt a tanulmányt a Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah támogatta.