A hosszú SFA-okklúzió átka

ESETISMERTETÉS

Egy 45 éves nő a bal alsó végtagot érintő súlyos sántítással jelentkezik (Rutherford 3. osztály). Kiterjedt kórtörténetében szerepel lupus antikoaguláns, perkután koszorúér-beavatkozással (PCI) kezelt koszorúér-betegség, a jobb veseartériában gyógyszerrel felszívódó stenttel (DES) kezelt veseér-betegség, cerebrovaszkuláris baleset, diszlipidémia, 2-es típusú diabetes mellitus, folyamatos dohányzás, valamint egy korábbi jobb femoropoplitealis bypass-graft, amelyet trombózis komplikált, és sürgős trombektómiát igényelt. A bal alsó végtagján korábban nem végeztek beavatkozást vagy műtétet. Gyógyszeres kezelése aszpirin, klopidogrél és sztatin.

A beteg a bal vádli régiójának kellemetlenségéről számol be, rövidtávú sántítással (< 50 láb), amely hasonlónak tűnik a jobb alsó végtagot érintő tüneteihez, amelyek végül a femoropopoplitealis bypassra késztették. A vizsgálat során a bal lábszár meleg, fekélyes, ödéma nincs, és a kapilláris feltöltődés késik. A kétoldali combimpulzus tapintható. A baloldali poplitealis artéria pulzusa kézi Doppler-ultrahanggal monofázisos, de nem tudjuk kimutatni az arteria dorsalis pedis (DP) vagy a tibialis posterior (PT) pulzusát.

Melyik a megfelelő nem invazív vizsgálat(ok), amit el kell rendelni? Ennek a betegnek a perifériás artériás betegség (PAD) összetett kórelőzménye miatt rendelne funkcionális vizsgálatot vagy CTA-t, vagy közvetlenül angiográfiát végezne?

Dr. Sharma: Ha megállapítást nyer, hogy a bal alsó végtag súlyos sántítása életmódkorlátozó, az anatómiai képalkotás, mint például a duplex ultrahang vagy a lefutásos CTA mindenképpen megfontolható. Én még mindig elvégezném a boka-brachialis indexet (ABI), mert valószínűleg beavatkozáson fog átesni, és ezt az ABI-t használnám kiindulási értékként, amikor hosszú távon követem a beteget. Ezenkívül, mivel korábban már átesett egy jobb alsó végtagi beavatkozáson, a bal oldali ABI-t valószínűleg már korábban meghatározták. Ha pszeudokludikációval kapcsolatos aggályok merülnek fel, hasznos lenne most egy terheléses ABI meghatározása, mivel valódi sántítás esetén valószínűleg csökkenést látna a jelenlegi ABI-ben a korábbi ABI-hez képest. Ha fennáll a pszeudokludikáció veszélye, és a terhelés utáni ABI nem változik a korábbi ABI-hez képest, akkor indokolt lenne más okok, például gerincvelő-szűkület kivizsgálása.

Dr. Jolly: Több okból is szeretem a funkcionális alapvizsgálatot (ABI, duplex). Először is, objektív klinikai adatokat szolgáltat, amelyeket meg lehet erősíteni a beteg tüneteivel és anatómiájával. Másodszor, ez szolgál olyan alapként, amely alapján a siker a klinikai tüneteken túl a beavatkozás után is mérhető. És végül, a Vascular Quality Initiative regiszter részeként valóban szükséges.

Dr: A legtöbb beteg esetében, akik ezzel a klinikai forgatókönyvvel jelentkeznek, a gyakorlatom az, hogy nem invazív vizsgálatokat végzek, amelyek ABI-ből állnak, indokolt esetben testmozgással és szegmentális nyomásértékeléssel. Cukorbetegeknél és veseelégtelen betegeknél előnyben részesítem a lábujjnyomást és a lábujj-brachialis indexet (TBI) is. Ez olyan információkat szolgáltat, amelyek irányt mutathatnak a következő lépésekhez. A transzkután oxigénmérések is felhasználhatók. A szegmentális nyomásértékelés fontos információt nyújt a betegség szintjéről, ami segít az eset megközelítésében. Számomra az ABI/TBI és a lábujjnyomás az eljárás előtti és az azt követő összehasonlító eszközként szolgál. Tartózkodom a keresztmetszeti képalkotástól, kivéve, ha a fizikális vizsgálat a közös combartéria (CFA)/aortoiliacalis betegségre utaló aggodalomra ad okot, vagy ha kiterjedt érsebészeti anamnézis van. A praxisomban a legtöbb nagy meszes terheltségű beteg esetében a CTA korlátozott értékkel bír a distalis végtagok érrendszerének értékelésében. Nem sok okot találok arra, hogy noninvazív vizsgálatok nélkül közvetlenül angiográfiára menjek.”

ESETMÉNY FOLYTATÁSA

ABI-t nyugalomban és terheléssel rendelnek. A beteg 2 percig tornázik, de bal lábfájdalom miatt abbahagyja. A nyugalmi ABI eredménye 1,03 a jobb oldalon és 0,66 a bal oldalon. Az edzés utáni ABI értékek 0,74 és 0 (nem tért vissza az alapértékhez) a jobb és a bal oldalon.

Melyek a következő lépések a kivizsgálás során – angiogram kontra CTA? Kell-e vénatérképezést végezni? Mit szeretne még tudni a beteg anamnéziséről?

Dr. Sharma: Én mindenképpen elvégeztetném az erek artériás duplex ultrahangvizsgálatát a hasi aortától a bokaartériákig vagy CTA-t lefutással az angiográfia helyett, hogy először meghatározzuk az anatómiát. Ez azonosítaná, hogy a műtét vagy az endovaszkuláris terápia lenne-e a legjobb megoldás.

Dr. Madassery: A klinikai anamnézis alapján szeretném tudni a korábbi endovaszkuláris beavatkozásokról, a vénás betegségek ablációjáról, és arról, hogy a jobb alsó végtagi bypass natív vagy protézis (azaz leszedett véna) volt. Feltételezésem szerint, hacsak nem áll rendelkezésre fejvénás véna, akkor valószínűsíthető, hogy a műtéti lehetőségek ennél a betegnél protetikusak lehetnek. De ha bizonytalan, én vénatérképet készíttetnék.

Dr. Jolly: A CTA-val vagy a közvetlen angiográfiás stratégiával kapcsolatos döntést számomra nagyrészt az aortoiliacalis betegség gyanúja határozza meg. A CTA-t nagyon hasznosnak találom az aortoiliás beavatkozások tervezésében, de kevésbé hasznosnak az infrainguinális szegmensek esetében. Személy szerint nem tartom költséghatékonynak vagy szükségesnek a CTA-t tiszta femoropoplitealis betegség esetén. Az artériás duplex ultrahangvizsgálat általában kielégítő. A vénatérképezés megfontolható, de ebben a konkrét betegben nagyon óvatos lennék, hogy olyan stratégiát dolgozzak ki, amely nem vezet a bal nagy szafénusz véna használatához. Ő egy 45 éves nő, aki már átesett PCI-n, és életében szinte biztosan találkozni fog a koszorúér-bypass-beültetés szükségességével. Nem említik, hogy a jobb femoropoplitealis bypass graftja szintetikus vagy vénás volt-e.

Állapot folytatása

A további anamnézisből kiderül, hogy 3 évvel a beteget megelőzően öt stentet helyeztek be a jobb felszíni combartériába (SFA; négy DES volt), de ezek 10 hónapon belül elzáródtak, amikor a nőnél a bypasst elvégezték. A beteg ezt követően diagnosztikus angiográfián esik át, amely szabad distalis hasi aortát mutat, a kétoldali közös csípőartéria enyhe betegségével. A bal külső csípőartériában és a CFA-ban 40%-os szűkület, a mély combartériában 50%-os proximális szűkület található (1. ábra). A proximális bal oldali SFA elzáródott distalis rekonstrukcióval, a poplitealis artéria szabad, és hároméres lefolyás van a lábfej felé.

A beteg PAD-előzményei alapján, a jobb oldalon sikertelen beavatkozással, milyen kezelési tervet javasolna neki a bal oldali SFA hosszú krónikus teljes elzáródása (CTO) tekintetében?

Dr. Jolly: Ez egy igazán nehéz döntés, mert nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt a tényt, hogy a betegnél nagyon drámaian korai kudarcot mutatott, még a kiváló technológia alkalmazása ellenére is. Emiatt talán inkább az atherectomia, majd a gyógyszerrel bevont ballon (DCB) és/vagy a DES ideiglenes alkalmazása felé hajlok, de egy ilyen hosszúságú CTO szinte biztosan igényel valamilyen fokú scaffoldingot. Az áramlást korlátozó disszekciók, a szubintimális rekanalizáció és a magasabb embolizációs kockázat a normális az ilyen típusú esetekben. Ön abban reménykedik, hogy talál egy hosszú, hibernált lumenszegmenst.

Dr. Sharma: Lényeges tudni, hogy miért záródtak el a sztentek. Az alkalmazott sztentek típusa, a tartós anatómiai hibák, amelyek miatt a sztentek valószínűleg nem maradnak szabadon, az antitrombotikus terápia be nem tartása és/vagy a folyamatos dohányzása miatt, ami a sztent- és graft-trombózis kockázatának teszi ki? Ha a stent elzáródásának veszélye a lupus antikoaguláns kórelőzménye és a trombózisra való talán nagyobb hajlam miatt áll fenn, akkor ez a graftok esetében is így van. Úgy gondolom, hogy a stenteléssel történő első megközelítés még mindig elfogadható, feltéve, hogy úgy gondolják, hogy a stent beültetése megfelelően történik, és még mindig maradnának célpontok a bypass számára, ha a jövőben szükség lenne rá.

Dr: A képalkotás áttekintése során először a CFA betegségének mértékét szeretném tovább tisztázni nyomással vagy intravaszkuláris ultrahanggal. Az az érzésem, hogy többről van szó, mint ami látszik; ha igen, megfontolnám, hogy a sebész kollégám endarterectomiát és foltozást végezzen, vagy ha nem, megfontolnám, hogy endovaszkulárisan kezeljem ezt a területet, mert ez korlátozhatja az átjárhatóságát mindannak, amit az SFA-ban teszek. A már sikertelen (azaz rövid távú átjárhatóság) kontralaterális SFA endovaszkuláris rekanalizáció és az életkora miatt értékelném a vénatérképezés eredményét. Ha egy natív megfelelő véna van jelen, akkor meg kell vitatni a bypass-t. Ha nincs véna, vagy a beteg nem tekinthető alkalmas jelöltnek a bypassra, akkor stenteléssel történő revaszkularizációt terveznék. Jó lefolyása mellett megfontolnám az önkitáguló csupasz fém sztentek vagy esetleg fedett sztentgraftok alkalmazását.

ESETMÉNY FOLYTATÁSA

A bal oldali SFA CTO rekanalizálása mellett döntünk (2. ábra).

Kérem, írja le, hogyan közelítené meg ezt az eljárást, különösen az Ön által választott módszert a CTO áthidalására, a distalis embóliavédelmet, az atherectomia, a ballonos angioplasztika (gyógyszerrel vagy anélkül) és a stent típusát (gyógyszerrel vagy anélkül).

Dr. Sharma: Ezt az intervenciós kollégáimra bíznám.

Dr. Madassery: Feltételezve, hogy a CFA helyzetet kezelték és tisztázták/korrigálták, standard szögelt katéteres és hidrofil vezetődrótos rekanalizációt terveznék, általában 0,035 hüvelykes rendszerrel kezdve. Ha nehézségek merülnek fel, akkor 0,018 hüvelykes rendszerre váltanék. Ha nem tudok felülről átjutni, retrográd distalis tibialis botot végeznék, és megnézném, hogy sikeres-e a luminális rekanalizáció. Ha még mindig nehézségek merülnek fel, akkor fontolóra venném a szabad poplitealis artériába való visszahelyezést egy Outback visszahelyező eszközzel (Cordis, Cardinal Health vállalat) a subintimális SFA térből. A rendelkezésre bocsátott képeken nem észlelek nagy meszes terhelést; ezért ha atherectomiát választanék, azt irányított atherectomiával végezném, és előnyben részesítem a rutinszerű embóliavédelem használatát. A postrecanalizációt követően pontozó ballonos angioplasztikát végeznék, és a jelenlegi, erősen vitatott gyógyszeralapú eszközös időszakban, figyelembe véve a beteg életkorát és a betegség stádiumát, inkább egy öntáguló, nem-DES eszközt, például a Supera (Abbott Vascular) eszközt használnám, feltéve, hogy a predilatáció optimális. Alternatívaként, mivel a kiáramlás jónak tűnik, időnként megfontolnám a Viabahn endoprotézis (Gore & Associates) használatát is a kezdeti beavatkozást követően.

Dr. Jolly: Ez egy standard SFA eset a kontralaterális ágyékból. Szerencsére az SFA ostiuma nem kétértelmű, így általában közvetlenül egy egyenes, 0,035 hüvelykes hidrofil vezetődróttal kezdek egy támasztókatéterrel és nyomással. Ha irányíthatóságra van szükségem, akkor egy egyenes és egy ívelt hidrofil vezetődrót között váltogatok. A kritikus rész annak biztosítása, hogy a természetes rekonstrukciós szinten túl ne terjedjen a szubintimális traktus. Ez az “intervenciós kúszás” nagy hiba, és mindenáron el kell kerülni. Nem akarja, hogy egy potenciális térd feletti femoropopliteális bypassból térd alatti bypass legyen a rossz reentry technika miatt (ha szükséges). Számomra, függetlenül attól, hogy atherectomiát végeznek-e vagy sem, jellemzően embóliavédő eszközöket (EPD) használok minden ilyen hosszúságú CTO-nál. A luminális átjárás versus szubintimális átjárás iránti bizalmam határozza meg az atherectomia iránti lelkesedésemet, de ebben az esetben az atherectomia felé hajlanék, különösen a betegnél a jobb lábon végzett stentelés korai kudarca miatt. Ebben az esetben feltétlenül paclitaxel-alapú DES-t vagy DCB-t használnék, mivel a beteg rendelkezik a magas restenotikus kockázatú beteg összes jellemzőjével (kis erek, agresszív betegség, hosszú CTO, dohányzás).

Állapot folytatása

A beavatkozás során distalis embolizáció következik be a PT artériában.

Hogyan kezelné ezt a szövődményt?

Dr. Jolly: A legjobb módja a kezelésnek az, hogy ideális esetben megelőzzük, hogy egyáltalán bekövetkezzen. Ezt azonban könnyebb mondani, mint megtenni, és nem mindig könnyű átdolgozni a 0,014 hüvelykes EPD drót gyenge alátámasztását súlyosan meszesedett SFA-k esetén. Ráadásul az EPD-k nem tökéletesek, és a distalis embolizáció ennek ellenére (vagy néha éppen emiatt) is előfordulhat. Feltételezve a megfelelő intraprocedurális antikoagulációt, az embolizáció jellemzően luminális törmelék (kalcium vagy ateróma), amelyet lehetőség szerint ki kell szívni.

Dr. Madassery: Ezt követően egy katétert helyezünk közvetlenül az elzáródás fölé, és kis mennyiségű heparin és szöveti plazminogénaktivátor koktélt juttatunk közvetlenül a rögbe, majd ezt követi az Indigo rendszerrel (Penumbra, Inc.) végzett aspirációs trombektómia. Az eredmények alapján, ha a trombus eltűnt, megnézném, hogy szükség van-e további intézkedésekre, például nitroglicerinre vagy ballonos angioplasztikára.

Dr. Sharma: Ezt is az intervenciós kollégáimra bíznám, hogy megnézzék, van-e endovaszkuláris lehetőség erre a szövődményre, beleértve a lytikus terápia alkalmazását. Ha nem, akkor, ha a szövődmény tüneti, és én inkább a rövid ideig (1-3 hónapig) tartó terápiás antikoagulációt venném fontolóra, mint a pusztán trombocitaellenes terápiát.

Állapot folytatása

A szövődményes angiográfia után a betegnek tapintható PT és DP pulzusa van, intakt PT-vel a trombektómia után. A beavatkozás utáni ABI-je másnap 0,83.

A trombocitaellenes gyógyszerek milyen kombinációját írná fel ennek a betegnek a hazabocsátáskor? Fontolóra venné-e véralvadásgátló alkalmazását, és ha igen, melyiket? Milyen gyakran kellene nem invazív vizsgálatokat elrendelni a beavatkozás utáni felügyelet céljából?

Dr. Sharma: Mint korábban említettük, antikoaguláns alkalmazása megfontolandó, ha a distalis embolizáció tüneteket okoz vagy kiterjedt trombózist okoz a PT-ben. Továbbá, ha a kórelőzményben szereplő lupus antikoaguláns miatt fennáll a trombózis veszélye, akkor antikoaguláció javasolt. A közvetlen orális antikoagulánsok alkalmazása indokolt, kivéve, ha a betegnek tripla pozitív antifoszfolipid antitest szindrómája vagy egyéb ellenjavallata van a közvetlen orális antikoagulánsok használatára. Egyébként 6 hónapig duális trombocitaellenes terápiával kezelném, és a COMPASS vizsgálat alapján 6 hónap után az antitrombotikus terápiát napi aszpirinre és napi kétszer 2,5 mg rivaroxabanra váltanám. A nyomon követés 4 hetente, 3 havonta, 6 havonta, majd évente klinikai értékelésből és képalkotásból állna. A képalkotás magában foglalná az ABI-t és a sztent duplex ultrahangvizsgálatát.

Dr. Jolly: A legtöbb betegnél továbbra is az aszpirint és a klopidogrelt javaslom, különösen az ilyen betegeknél, akiknek egyidejűleg koszorúér-betegségük is van. Történelmileg nem támogatnám az antikoagulációt a sztentgraftok használatának hiányában. A COMPASS vizsgálat utáni korszakban azonban az alacsony dózisú rivaroxaban és aszpirin alkalmazása bizonyítottan csökkenti mind a súlyos nemkívánatos kardiovaszkuláris, mind a végtagi eseményeket, és a nagy kockázatú betegek esetében, mint ebben az esetben is, erősen megfontolandó. A kórelőzményét figyelembe véve én is nagyon gyakori megfigyelést fontolgatnék ennél a betegnél, esetleg 3 havonta az első évben.

Dr. Madassery: Ezt a beteget clopidogrellel bocsátanám el, a beavatkozás után betöltő dózissal, majd a szokásos napi adaggal, valamint napi aszpirinnel. Ezt 3-6 hónapig folytatnám. A beteget 2-3 héten belül meglátogatnám a klinikán, utólagos vaszkuláris duplexvizsgálattal és ABI-vizsgálattal.

Állapot folytatása

A beteg egy évig jól van, de ismét hasonló tünetekkel jelentkezik, amelyek a bal alsó végtagot érintik. Ismét nyugalmi és terheléses ABI-t végeznek, amely nyugalmi állapotban 0,92, terhelés után pedig 0,09 a bal oldalon. Az artériás duplex ultrahang 50%-99%-os szűkületet mutat a bal CFA-ban és 484 cm/s sebességet a középső SFA-ban a stentelt területen belül. Angiográfiát végeznek, és azt mutatják, hogy a bal CFA-ban a szűkület mértéke romlott (> 70%, amit az intravaszkuláris ultrahang is megerősít), és három > 50%-os szűkületű terület van a stentelt szegmenseken belül (3. ábra).

Itt az ideje a femoropoplitealis bypassnak? Ha nem, hogyan kezelné ezeket az új elváltozásokat?

Dr. Madassery: Mivel a betegnél már történt beavatkozás, és a jelenlegi probléma inkább szűkületek, mint teljes elzáródás, az én választásom a lézeres atherectomia és a ballonos angioplasztika megfontolása lenne. Megfontolnám a DCB alkalmazását, ha úgy gondolnám, hogy a beteg alaposan megérti a jelenlegi problémákat. A másik lehetőség a lézeres atherectomia Viabahn stenteléssel történő nyomon követése. A bypass megfontolása mindig napirenden van, mivel a legtöbb esetben a bypass szempontjából érdekes helyek még mindig jelen lesznek. Ha ez a beavatkozás nem jár sikerrel, akkor elküldeném a kollégáimhoz bypassra.

Dr. Sharma: Beszélnék az intervenciós kollégáimmal, hogy a stentben lévő restenózist először endovaszkulárisan kezeljék. Továbbá a kezelés után cilostazolt adnék a gyógyszeres kezeléséhez. A cilostazol bizonyítottan csökkenti az in-stent restenosis előfordulását.

Dr. Jolly: Ez a beteg mindent összevetve elég jól teljesített. A DES-ének fokális restenózisa a tipikus mintázat, és könnyen kezelhető. A bal CFA problémásabb, de egyértelműen egyre több bizonyíték van arra, hogy az endovaszkuláris stratégia DCB-vel hatékony, és közel sem olyan tabu, mint korábban gondolták. Jelenleg még mindig egyetértek a bypass mellőzésének mellőzésével, feltéve, hogy a fekélyei gyógyulnak vagy gyógyultak.

Állapot folytatása

Lézeres atherectomiát és DCB-angioplasztikát végeznek a CFA-ban, valamint lézeres atherectomiát és DCB-angioplasztikát az in-stent restenosis régióiban, miután distalis embóliavédelmet helyeztek el (4. ábra). Szövődmény nem lép fel, és a beteget 1 hónapig duális trombocitaellenes terápián és warfarinnal, majd ezt követően klopidogrellel és warfarinnal bocsátják haza.

A warfarin hozzáadása megfelelő volt ebben az esetben?

Dr. Sharma: Ez nem tűnik stent trombózisnak, ami valószínűleg hamarabb bekövetkezik, ezért én a cilostazolt választanám a warfarin helyett. A beavatkozás után hamarosan fellépő stent trombózis az, amikor olyan véralvadásgátlót, mint a warfarin, mérlegelnék.

Dr. Jolly: Azt hiszem, a rövid válasz itt az, hogy senki sem tudja igazán. Rövid ideig tartó antikoagulációt alkalmazok, ha egyértelműen kimutatott trombus van, de jellemzően nem ateroszklerotikus betegség esetén. A szívgyógyászatban a legtöbb beteg esetében a megnövekedett vérzésveszély miatt gyorsan eltávolodunk a “hármas terápiától”, de ez a beteg fiatal kora miatt valószínűleg kedvező kockázati profillal rendelkezik.

Dr. Madassery: Úgy gondolom, hogy az 1 éven belüli restenózis miatt a warfarin hozzáadása nem ésszerűtlen. Sok ilyen betegnek szüksége van a gyógyszeres kezelésének módosítására az ellátás során. Néhány ilyen esetben konzultációt kérek a hematológus kollégáimmal is.”

ESETKONKLÚZIÓ

A beteg nem invazív vizsgálaton esik át: nyugalmi ABI-je a jobb oldalon 0,77, a bal oldalon 0,93 volt. A beteg legutóbbi rendelői látogatásakor a bal lábában nincs sántítás; a jobb lábában azonban sántítás alakult ki – de erről majd legközelebb!”

.