Abstract
Background. A tartós humán papillomavírus (HPV) fertőzés szükséges esemény a méhnyakrák tumorigenezisében. Célunk az volt, hogy megbecsüljük a HPV-fertőzés perzisztenciájának arányát a transzformációs zóna nagy hurokkal történő kimetszése (LEEP) után magas fokú laphámsérülésben (HSIL) szenvedő betegeknél, és megvizsgáljuk, hogy a HPV-perszisztencia függ-e a típustól. Módszerek. Prospektív vizsgálatot végeztünk 89 HSIL-ben szenvedő, LEEP-vel kezelt betegen. A műtét előtt, valamint 6, 12 és 18 hónappal a LEEP után DNS HPV-vizsgálatot végeztünk. Eredmények. Négy beteget kizártunk a vizsgálatból. A fennmaradó 85 betegnél a HPV-perszisztencia 32,95% (6 hónap), 14,12% (12 hónap) és 10,59% (18 hónap) volt. A 16-os típusnál volt a legmagasabb a perzisztencia aránya, 23,5% (6 hónap), 11,8% (12 hónap) és 8,2% (18 hónap). Az LEEP előtt 54,12%-os, LEEP után 18,8%-os (6 hónap), 4,7%-os (12 hónap) és 3,5%-os (18 hónap) koinfekciós arányt találtak. A 16-os típust is tartalmazó társfertőzések aránya az összes társfertőzés 46,83%-a volt. A 16-os típust is tartalmazó társfertőzés nem korrelált a magasabb perzisztenciaaránnyal a csak 16-os típusú fertőzéshez képest. Következtetések. A HPV-fertőzés nem szűnik meg teljesen LEEP-vel a PAP-kenetben HSIL-léziót mutató betegeknél. A HPV-perzisztenciát a LEEP után a HPV-típus befolyásolja. A 16-os HPV-típus esetében a legmagasabb a perzisztencia aránya.
1. Bevezetés
A tartós humán papillomavírus (HPV) fertőzés szükséges esemény a méhnyakrák tumorigenezisében. A méhnyakrák gyakorlatilag minden tumorsejtje HPV-szekvenciákat tartalmaz . A HPV a leggyakoribb szexuális úton terjedő betegség a világon. A fertőzések többsége átmeneti, akár 70%-a az első évben visszafejlődik, és akár 90%-a 2 év alatt; a fertőzések 10-20%-a fennmarad, lehetővé téve a preneoplasztikus elváltozások rákká alakulását . A 200 ismert HPV genotípusból csak 40 mutat tropizmust az anogenitális nyálkahártyára, és ebből a 40 típusból 18 közvetlenül összefügg a méhnyakrákkal . Tizenöt HPV-típust határoztak meg erős onkogén potenciállal rendelkező, magas kockázatú humán papillómavírus (HR-HPV) típusokként: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 és 82 . Ezek a HR-HPV-típusok az összes méhnyakrák 95%-át teszik ki. Gyakori a több HPV-típussal való egyidejű fertőzés .
A 16 és 18-as HPV a leggyakoribb HR-HPV típusok világszerte, és az összes laphámsejtes karcinóma (SCC) mintegy 70%-áért, valamint az adenokarcinómák 85%-áért felelősek. A HPV 16 a leginkább karcinogén HPV-genotípus, a HPV 18 pedig nagyobb arányban okoz mirigyrákot, mint laphámrákot. A HPV 16 és 18 után a hat legelterjedtebb típus, amelyek további 20%-ért felelősek, a 31, 33, 35, 45, 52 és 58 típusok .
A méhnyak méhnyakának kimetszése, mint például a transzformációs zóna nagy hurok kimetszése (LEEP) nemcsak diagnosztikai eljárás, hanem a méhnyak intraepiteliális neoplázia (CIN) megfelelő kezelése is . A CIN azonban kiújulhat, és az ilyen CIN-kezelést követően invazív méhnyakrák alakulhat ki. Egyre több bizonyíték van arra, hogy a magas kockázatú humán papillómavírus (HR-HPV) jelenlétének vizsgálata a LEEP után segíthet megjósolni a perzisztáló vagy kiújuló betegség valószínűségét .
Vizsgálatunk céljai a HPV-fertőzés perzisztenciájának becslése volt a LEEP után a magas fokú laphám intraepiteliális elváltozásban (HSIL) szenvedő betegek körében, valamint annak vizsgálata, hogy a HPV-perszisztencia függ-e a típustól.
2. Anyagok és módszerek
Páciensek kiválasztása. Prospektív vizsgálatot végeztünk. A vizsgálatba bevontunk minden olyan beteget, akinek a PAP-kenetben HSIL citológiája volt, és akit 2010 januárja és 2014 májusa között LEEP-re utaltak a Temesvári Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem “Victor Babeş” Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájára. A hagyományos citológiát a Bethesda 2001 kritériumai szerint végezték és értékelték. Minden beteget kolposzkópiával értékeltek ki, és a Nemzetközi Méhnyakpatológiai és Kolposzkópiai Szövetség (IFCPC) kritériumait alkalmazták. Minden betegnél LEEP-et végeztek kolposzkópos látás mellett, Lugol-oldat alkalmazása után. Az eljárás során minden kolposzkópiásan kóros leletet kimetszettek, törekedve a legalább 6 mm-es szövetmélység elérésére. Minden eljárást ugyanaz a sebészcsoport végzett. A LEEP előtt minden esetben DNS HPV-tesztet végeztek. A DNS HPV-vizsgálatot a LEEP után 6, 12 és 18 hónappal megismételték. Azokat a betegeket, akik a LEEP előtt negatívak voltak DNS HPV-re, kizárták a vizsgálatból. Minden mintát az amplikonok reverz hibridizációján alapuló LINEAR ARRAY HPV genotipizáló teszttel (CE-IVD) vizsgáltak. A méhnyakmintákban 37 HPV-típus (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 és CP6108) DNS-ét mutatták ki a vírusgenom konzervált L1 régiójára irányuló multiplex PCR segítségével. A genotipizálási vizsgálathoz a Gene Amp PCR System 9700 rendszert használták a gyártó utasításainak megfelelően. A HPV-DNS automatikus hibridizációját és kimutatását ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zürich, Svájc) készülékkel végeztük.
Minden mintát szövettani vizsgálatra küldtünk. A LEEP után pozitív reszekciós peremmel rendelkező betegeket kizártuk a vizsgálatból.
A vizsgálatba való bevonás előtt minden betegtől tájékozott beleegyezést kaptunk. Minden eljárást az 1964-es Helsinki Nyilatkozatban és annak későbbi módosításaiban lefektetett etikai normáknak megfelelően végeztek, és a Temesvári Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem “Victor Babeş” Intézeti Felülvizsgálati Bizottsága és Etikai Bizottsága hagyta jóvá.
A statisztikai elemzést az SPSS v17 és az Epi Info 7 segítségével végezték. Az értékek kiszámításához nemparametrikus teszteket használtunk (Wilcoxon jel rang és chi-négyzet).
3. Eredmények
Klinikánkra összesen 89 beteget utaltak be PAP-kenetvizsgálaton kimutatott HSIL-lel. Az első DNS HPV-vizsgálat után 2 beteget negatívnak találtak, és kizárták őket a vizsgálatból. Azért zártuk ki ezeket a betegeket, mert a LEEP után a HPV-perzisztenciát kívántuk vizsgálni. Mivel a LEEP előtt nem volt fertőzés, a betegeket kizártuk a vizsgálatból.
Másik 2 betegnél a LEEP-mintán pozitív margó volt, és őket is kizártuk a vizsgálatból. A fennmaradó 85 betegnél a LEEP után 6, 12 és 18 hónappal DNS HPV-tesztet végeztünk. A fennmaradó betegek mindegyike pozitív volt HR-HPV-re a LEEP előtt. A LEEP előtt kimutatott HPV-típusok a következők voltak: 50,6% 16-os típus, 24,7% 18-as típus, 20% 31-es típus, 24,7% 33-as típus, 11,8% 35-ös típus, 7,1% 45-ös típus, 27,1% 52-es típus, 9,4% 58-as típus, 9,4% 6-os típus, 5,9% 11-es típus és 5,9% egyéb típus. A LEEP után 6 hónappal az általános perzisztencia 32,95% (28 beteg), 12 hónappal 14,12% (12 beteg) és 18 hónappal 10,59% (9 beteg) volt. A csoportunkban 6, 12 és 18 hónapos perzisztencia arányát HPV-típusonként az 1. táblázat mutatja. A 12 és 18 hónapos vírusperzisztencia csak a 6 hónapos pozitív betegeknél volt megfigyelhető. A 16-os típusnál találtuk a legmagasabb perzisztenciaarányt, 23,5%-ot 6 hónapos korban, 10,6%-ot 12 hónapos korban és 8,2%-ot 18 hónapos korban. A 16-os típus szignifikánsan nagyobb perzisztencia-kockázattal járt a többi magas kockázatú típushoz képest (2. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Szignifikáns különbségek (0.05; 0,01; és 0,001 szignifikanciaszinttel). Nem szignifikáns különbségek (0,05 szignifikanciaszinttel). A második táblázatból látható, hogy a leggyakoribb HPV típus a 16-os. Sőt, úgy tűnik, hogy ez a HPV-típus a legtartósabb és legveszélyesebb. Láthatjuk, hogy a HPV 16 és a többi HPV-típus között a legtöbb esetben rendkívül jelentős különbségek vannak. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A LEEP előtt 54,12%, 6 hónap múlva 18,8%, 12 hónap múlva 4,7%, 18 hónap múlva pedig 3,5% HPV-típus jelenléteként definiált koinfekciót találtak (1. táblázat). A 16-os típust is tartalmazó társfertőzések az összes társfertőzés 46,83%-át tették ki. A 16-os típusra pozitív betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a fertőzés perzisztenciájának kockázata, mint a más típusú fertőzéseket vagy társfertőzéseket bemutató betegeknél (3. és 4. táblázat). A 16-os típust is tartalmazó társfertőzés nem korrelált a magasabb perzisztenciaaránnyal, mint a csak 16-os típusú fertőzés (5. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
A méhnyakrák továbbra is a megbetegedések és a halálozás vezető oka a nők körében világszerte . A magas kockázatú humán papillómavírus (HR-HPV) fertőzés típusainak megszerzése és perzisztenciája, valamint a méhnyak hámsejtjeinek ezt követő rosszindulatú átalakulása okozza . A tartós HPV-fertőzés a CIN kialakulásának egyik fő tényezője. A HPV-fertőzés méhnyakelváltozásig vagy tisztulásig történő progressziójának természetes lefolyását Jaisamrarn és munkatársai 2013-ban vizsgálták. Megállapították, hogy összességében a HPV-fertőzések 53%-a, 79%-a, 87%-a és 89%-a tisztult 12, 24, 36 és 48 hónap alatt, és hogy a HPV 16 és a HPV 31 szignifikánsan kisebb valószínűséggel tisztult ki, mint egy nem onkogén HPV . A magas kockázatú HPV-fertőzés perzisztenciája kulcsfontosságú tényező a méhnyakrák kialakulásában , és a vírusperzisztencia kimutatása felhasználható a méhnyakrák legnagyobb kockázatával rendelkező nők azonosítására .
A méhnyak kúpos kimetszését diagnosztikus és terápiás eljárásnak egyaránt tekintik, amely hatékonyan képes a HR-HPV-fertőzést és a CIN-t felszámolni. Annak ellenére, hogy a teljes elváltozás eltávolítása kúpeltávolítással történik negatív peremmel, a HPV-fertőzés egyes esetekben fennmaradhat. A HPV-fertőzés LEEP utáni tisztulását/megmaradását vizsgáló tanulmányok arról számoltak be, hogy az életkor, az elváltozás fokozata és a margó állapota a HPV-megmaradás kockázati tényezői. A mi perzisztenciaarányunk 6 hónap után 32,95% volt. Más szerzők ugyanezt az eljárást alkalmazva alacsonyabb, 14,3% és 21,5% közötti HPV-persistenségi arányról számoltak be 6 hónap után. Úgy véljük, hogy a mi magasabb perzisztenciaarányunkért a csak HSIL-ben szenvedő betegek kiválasztása és az a tény felelős, hogy a mi vizsgálatunkban minden beteg HR-HPV-fertőzött volt. Park és munkatársai, valamint Nam és munkatársai szintén úgy találták, hogy a magas fokú léziók a LEEP után a HPV-persistálás kockázati tényezői .
Vizsgálatunkból kizártuk a reszekciót követően pozitív margóval rendelkező betegeket, mert a HPV-fertőzés perzisztenciáját negatív margóval rendelkező betegeknél kívántuk vizsgálni. A pozitív margók jelenlétét a HPV-perszisztencia és a betegség kiújulásának és progressziójának egyik fő tényezőjének tekintik. Alonso és munkatársai 2006-ban megállapították, hogy a pozitív kúpszegélyek szignifikánsan összefüggnek a kiújulás magasabb kockázatával . Azért választottuk ki a HSIL-es betegeket, mert náluk nagyobb valószínűséggel fordul elő HPV-fertőzés magas rizikójú típusokkal, és a HSIL-es elváltozások nagyobb valószínűséggel fejlődnek invazív betegséggé. Kizártuk a LEEP előtt negatív HPV-DNS-sel rendelkező betegeket, mert célunk a HPV-fertőzés LEEP utáni perzisztenciájának vizsgálata volt.
Más szerzők is vizsgálták és megállapították, hogy a LEEP előtti vírusterhelés a HPV-perszisztencia kockázati tényezője . A magas vírusterhelést, RLU/PC ≥ 100, a HPV-perzisztencia és a betegség kiújulásának kockázati tényezőjének tekintették . Mivel a HPV-vírusterhelés mérése nem áll széles körben rendelkezésre, megvizsgáltuk, hogy a LEEP után a HPV-perszisztencia kockázata összefügg-e bizonyos HPV-típusokkal. Ezt hasznosnak tartjuk a kockázati rétegzéshez és a gondosabban értékelendő betegek csoportjának kiválasztásához. A típushoz kapcsolódó perzisztenciára összpontosítottunk, mivel a DNS HPV szélesebb körben használt teszt, mint a HPV vírusszámának értékelése.
Az LEEP előtt és után azonos HPV-típus azonosítását tekintettük perzisztenciának. A LEEP után egyetlen betegnél sem találtunk új HPV-típust. A 12 és 18 hónapos vírusperzisztenciát csak a LEEP után 6 hónappal pozitív betegeknél találtuk. Úgy véljük, hogy az újrafertőződés valószínűsége a vizsgálat során alacsony, bár nehéz teljesen kizárni.
Vizsgálatunkban a HPV 16-os típusa olyan tényezőnek bizonyult, amely kedvez a LEEP utáni HPV-perzisztenciának. Eredményeink összhangban vannak Nam és munkatársai 2009-es eredményeivel, akik hasonló csoportban (77 beteg) vizsgálták a HPV-perzisztenciával összefüggő tényezőket a konizációt követően, és azt találták, hogy a műtét előtti HPV 16-os típusú fertőzés volt az egyetlen szignifikáns független tényező () a HPV-perzisztencia szempontjából az életkor, a citológia, a lyukbiopszia szövettana, a HPV vírusterhelés és a konizálás szövettana közül.
Eredményeink azt is jelzik, hogy a legtöbb HPV-fertőzés a műtétet követő 12 hónap alatt tisztul, és nagyon kevés tisztul ezen intervallum után. Javasoljuk, hogy a LEEP utáni HPV-DNS-követés végpontja 12 hónap legyen. Úgy véljük továbbá, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a fertőzés 12 hónap után is fennáll, nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség progressziója, mint a fertőzés tisztulása, de ennek az állításnak a bizonyításához több adatra van szükség. Azt javasoljuk, hogy a HPV-DNS a LEEP után 12 hónappal hasznos eszköz lehet a betegség progresszióját valószínűsítő betegek azonosítására.
A HPV-DNS perzisztenciája vagy tisztulása a méhnyakdiszplázia kezelését követő sikertelenség vagy gyógyulás korai érvényes prognosztikai markerének tekinthető, és pontosabb, mint a citológia vagy a szelvényszegély állapota a LEEP időpontjában . A Kocken és munkatársai által 2012-ben végzett metaanalízis szerint a HPV-tesztet be kell vonni a kezelés utáni vizsgálatba 6 hónappal a kezelés után, mivel a kezelés utáni magas fokú betegség kimutatásában nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint a citológia, és hasonló specificitással rendelkezik, mint a citológia . A méhnyakdiszplázia kiújulása a LEEP után szintén összefügg a HPV-perszisztenciával. Több kutató elemezte a HPV-DNS-vizsgálat érzékenységét és specificitását az utólagos citológiával összehasonlítva a kezelés utáni maradék/visszatérő betegség pontosabb kimutatása érdekében . A HPV-vizsgálat érzékenyebbnek bizonyult, mint a nyomon követő citológia, hasonló specificitás mellett . A műtét után HPV-pozitív nőknél nagyobb a kezelés sikertelenségének kockázata .
Észrevettük a 6-os és 11-es típusok perzisztenciáját 12 hónap múlva. Erről Brismar és munkatársai is beszámoltak. Ezek nem számítanak magas kockázatú típusoknak, de összefüggésbe hozhatók a condylomával .
A több HPV-típussal való együttes fertőzéssel kapcsolatos érdeklődés az elmúlt években megnőtt, a vakcinázás lehetőségével együtt, valamint annak felfedezése miatt, hogy az immunválasz típus-specifikusnak tűnik .
Az irodalomban közölt együttes fertőzés előfordulása változó, 19%-tól 43,2%-ig terjed. Ez olyan tényezőknek köszönhető, mint az életkor, a szexuális viselkedés, az immunválasz és a HPV kimutatási módszer. A mi koinfekciós arányunk 54,12% volt, és a 16-os típust is tartalmazó koinfekciók aránya az összes koinfekció 46,83%-a volt .
A Liaw és munkatársai 1124 betegen végzett vizsgálatukban azt találták, hogy a HPV 16 hosszabb ideig perzisztált, mint más típusok, de ez nem változtatta meg a többi egyidejű HPV-fertőzés későbbi perzisztenciáját. Ez egybevág a mi eredményeinkkel, miszerint a 16-os típusnak van a legnagyobb perzisztenciája (2. táblázat). Azt is megállapítottuk, hogy a 16-os típussal való fertőzésnek magasabb a perzisztencia aránya, mint a 16-os típus nélküli társfertőzésnek (3. táblázat). A 16-os típust is tartalmazó társfertőzés nem korrelált a magasabb perzisztenciaaránnyal a csak 16-os típussal való fertőzéshez képest (5. táblázat). Ez azt jelzi, hogy a 16-os típus jelenléte a fertőzés perzisztenciájának legfontosabb tényezője .
A vizsgálat erősségeit a vizsgálat prospektív jellege és az a tény képviseli, hogy csak HSIL-ben szenvedő betegeket választottak ki. Így éppen azt a betegcsoportot vizsgáltuk, amely valószínűleg HR-HPV-vel fertőzött, és amely ki van téve a LEEP utáni kiújulásnak és a betegség rákos progressziójának.
5. Következtetések
A HPV-fertőzést nem szünteti meg teljesen a LEEP a PAP-keneten HSIL-léziót mutató betegeknél. A HPV-perzisztenciát a LEEP után a HPV-típus befolyásolja. A 16-os HPV-típusnak van a legmagasabb perzisztencia aránya.
Eredményeink határozottan támogatják a HPV-DNS-teszt bevezetését a HSIL miatt LEEP-en átesett betegek követésébe, különösen, ha a 16-os HPV-típust a LEEP előtt azonosították.
Kiegészítő megjegyzések
A nyilvántartó neve Laurențiu Pirtea.
Kompetens érdekek
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Köszönet
Ezt a tanulmányt a PII-C2-TC-2014-06 ösztöndíj támogatta, Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem “Victor Babeş”, Temesvár, Románia.
Kiegészítő anyagok
A statisztikai elemzéshez felhasznált adatok a vizsgált HPV-DNS-sel való HPV-fertőzöttségre vonatkozóan az LEEP előtt (1 = jelen, 0 = nincs), valamint az LEEP után 6, 12 és 18 hónappal, továbbá a vizsgált betegek életkorára vonatkozóan.
- Kiegészítő anyagok
.