A pikkelysömör és a májbetegségek közötti kapcsolatra vonatkozó új irányelvek1 kiemelik a nem invazív megfigyelés és a májkárosodás kezelésének fontosságát a bőrgyógyászati betegek körében.2 Az Amerikai Bőrgyógyászati Akadémia (AAD) és a Nemzeti Pszoriázis Alapítvány (NPF) által közösen kiadott irányelvek1 a pikkelysömör – a világ lakosságának mintegy 2%-át érintő bőrbetegség – kezelésére gyakran felírt gyógyszerek lehetséges hatására összpontosítanak a máj egészségére3. Különösen a metotrexátot, egy immunszuppresszív szert hozták összefüggésbe krónikus májkárosodással (azaz gyulladással és zsírlerakódással), progresszív fibrózissal (máj hegképződéssel), valamint a májcirrózis (előrehaladott májkárosodás) és portális hipertónia kialakulásának lehetőségével, ha nem kezelik.4
Ez az új iránymutatás fontos figyelmeztetés a bőrgyógyászok számára, amikor a májbetegségek növekvő járványával foglalkoznak. A bőrgyógyászoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy (1) a nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD), a májzsír felhalmozódása olyan embereknél, akik kevés alkoholt fogyasztanak vagy nem fogyasztanak alkoholt, a pikkelysömörös betegek körülbelül 47%-ánál fordul elő; és (2) a betegség progresszívebb formája, a nem alkoholos steatohepatitis (NASH) körülbelül minden ötödik pikkelysömörös betegnél fordul elő.5
A kezeletlenül hagyott májbetegség idővel egy súlyosabb, cirrózisnak nevezett stádiumhoz vezethet, a máj előrehaladott hegesedéséhez, amely májelégtelenséghez (és a májtranszplantáció első számú okához), végstádiumú májbetegséghez vagy májrákhoz vezethet a cirrózis miatt.
Az AAD-NPF további irányelvei, amelyek a pikkelysömör kezelésére és kezelésére összpontosítanak a társbetegségek figyelembevételével, azt javasolják, hogy a pikkelysömörös betegeket tájékoztassák a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, amelyek közé tartozik a zsírmájbetegség, és a bőrgyógyászoknak tisztában kell lenniük azzal a szereppel, amelyet a kezelés előtti szűréssel és a májbetegség kezelés alatti ellenőrzésével játszhatnak a betegek életminőségének javításában.6 A kihívást az jelenti, hogy a májbetegség gyakran tünetmentes, és tekintettel a metotrexát lehetséges negatív hatásaira, valamint a májbetegség és a pikkelysömör közötti kapcsolat további vizsgálatának szükségességére, szükséges a májbetegség alapjául szolgáló betegség jelenlétének azonosítása.
Psoriasis és a máj egészsége
Az irányelvek1,6 kiegészítik azt a növekvő bizonyítékot, hogy a máj egészségének gyors, megbízható és nem invazív eszközzel történő közvetlen értékelése az általános egészségügyi kezelés alapvető részét képezheti. Míg a korábbi irányelvek alapszintű májbiopsziát javasoltak, az újabb módszerek egyre hatékonyabbak. A rezgésvezérelt tranziens elasztográfia például egy olyan noninvazív vizsgálat, amelyet az orvosi rendelőben, az ellátás helyén végeznek, és amely segít felmérni a máj egészségét, miközben meghatározza a májfibrózis mértékét. Ez az eszköz szerepet játszhat a máj egészségének azonosításában és nyomon követésében a metotrexáttal tartósan kezelt embereknél, valamint azoknál, akiknél más okok miatt fennáll a májbetegség kockázata.
A pszoriázisos betegek esetében, akiknél fennállhat a májbetegség kockázata, akár azért, mert megfelelnek az alább tárgyalt kockázati profilnak, akár azért, mert hosszabb ideig szedtek metotrexátot, érdekükben áll a máj egészségének ellenőrzése. Az AAD-NPF irányelvek azt javasolják, hogy a metotrexátterápia megkezdése előtt, majd azt követően 3-6 havonta rendszeres laboratóriumi ellenőrzést végezzenek, beleértve a májfunkciós vizsgálatokat és a teljes vérképet.1 Ezen kívül az irányelvek két részletes algoritmust adnak a metotrexát májtoxicitás szűrésére a beteg kockázati tényezői alapján; a kóros eredményeket 2-4 hét után meg kell ismételni, a tartósan fennálló eltéréseket pedig gasztroenterológushoz kell irányítani, alternatív terápiák mérlegelésével.1
Májbetegség kockázati tényezői
NAFLD és NASH az elhízáshoz kapcsolódik, és a metabolikus szindróma a leggyakoribb oka.7 Bár gyermekek és fiatal felnőttek is kaphatnak zsírmájbetegséget, a leggyakoribb a középkorú felnőtteknél. További kockázati tényezők közé tartozik az elhízás, a cukorbetegség vagy prediabétesz, a hiperlipidémia és a magas vérnyomás. Mindezek a kockázati tényezők a pikkelysömör gyakori társbetegségei.6
A zsírmájbetegségnek tipikusan nincsenek tünetei. Az első nyomot a rutinszerű májvérvizsgálatok adhatják, és ha rendellenességeket észlelnek, ezeknek további vizsgálatokhoz kell vezetniük. Képalkotó vizsgálatok, például a rendszeres ultrahangvizsgálat megmutathatja, hogy a májban zsírlerakódások lehetnek; más képalkotó eljárások, például a nyíróhullám-elasztográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotó elasztográfiás vizsgálatok segíthetnek a betegség diagnosztizálásában és annak megállapításában, hogy mennyi hegszövet van jelen a májban. Azonban csak úgy lehetünk biztosak abban, hogy a zsírmájbetegség az egyetlen oka a májkárosodásnak, ha gondos anamnézisfelvétellel és folyamatos májbetegségi vérvizsgálattal kizárjuk az egyéb lehetséges okokat. Ezekben az esetekben indokolt lehet a májbiopszia, bár a nem invazív vizsgálatok az évek során a technológia nagymértékű fejlődésével a májbiopsziák számának csökkenéséhez vezettek. Ha a beteg vérvizsgálata emelkedett értékeket mutat, és felmerül a májbetegség gyanúja, a gasztroenterológusnak vagy hepatológusnak segítenie kell meghatározni a beteg kezelési tervének következő lépéseit, különös tekintettel a további májkárosodás megelőzésére.
Az elhízás kezelése
A pikkelysömör gyakran társul különböző társbetegségekkel, különösen az elhízással és a metabolikus szindrómával.1,6 Az elhízás egy összetett betegség, amely a testzsír túlzott mennyiségével jár, ami növeli a szívbetegségek, a cukorbetegség, a magas vérnyomás és bizonyos rákos megbetegedések kockázatát, és összefüggésbe hozható a NAFLD-vel. Tekintettel annak elsöprő gyakoriságára – minden hatodik amerikai felnőttből egy – az elhízást ma már több szervezet, köztük az Amerikai Orvosi Szövetség is krónikus betegségként ismeri el.
Egy vizsgálatban a pikkelysömörös betegek 70%-ánál mutatták ki a metabolikus szindrómát.8 A bevont 250 beteg 48%-ának volt hasi elhízása, 96%-ának dyslipidaemia, 52,8%-ának hyperglykaemia, 53,6%-ának magas vérnyomás és 44%-ának emelkedett alanin aminotranszferáz szintje. A betegek közel felének (n=113, 45,2%) NAFLD-je volt.
Ez a vizsgálat megállapította, hogy a pikkelysömörben és NAFLD-ben szenvedő betegek általában fiatalabbak, férfiak és magasabb testtömegindexszel (BMI) rendelkeztek. A pikkelysömörben és NAFLD-ben szenvedő betegeknél a Psoriasis Area and Severity Index is magasabb volt, mint a NAFLD nélküli betegeknél (P<.0001).8 Roberts és munkatársai5 egy másik tanulmánya szerint a NAFLD igen gyakori volt, a pikkelysömörös betegek 47%-ánál fordult elő, és a NASH-t biopszia a vizsgált betegek 22%-ánál igazolta.
Májbetegségek kezelése
A legtöbb májbetegség megelőzhető, és ha elég korán észreveszik, visszafordítható. Az orvosok vérvizsgálatot rendelhetnek, hogy megnézzék a májsejtek elhalása után felszabaduló májfehérjéket, amelyek gyulladásra utalhatnak. Az emelkedett májenzimek önmagukban nem korrelálnak a NASH-val. Ráadásul a nagy laboratóriumok által a májfunkciós vizsgálatokra alkalmazott felső normális határértékek 50%-kal magasabbak lehetnek, mint az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság által ajánlott értékek.9
A NAFLD/NASH kezelésének legfontosabb része a fogyás. A testsúly 3-5%-os csökkenése csökkentheti a májban lévő zsír mennyiségét, és a 7%-os csökkenésről úgy vélik, hogy csökkenti a gyulladást.10 A betegeket fokozatos és fenntartható fogyásra kell tanácsokkal ellátni, mivel a koplalás és az extrém fogyás ronthatja a NAFLD-t.
Egy 2018-ban az Obesity című szaklapban megjelent cikk szerint a betegek 70%-a közül, akik beszéltek az egészségügyi szolgáltatójukkal a testsúlyukról, csak 55% kapott hivatalos diagnózist az elhízásról, és csak 24%-ot irányítottak a fogyást követő kezelésre.11 Ez tovább hangsúlyozza annak szükségességét, hogy az orvosok diagnosztizálják az elhízást, és megbeszéljék a súlycsökkentési megoldásokat a pácienseikkel, gondosan megközelítve a beteg-orvos kommunikációt, amely figyelembe veszi a páciens egészségügyi műveltségét az étrend és a testmozgás tekintetében.
Azt jól tudjuk, hogy az enyhe vagy mérsékelt fizikai aktivitás javíthatja az általános egészségi állapotot. A legújabb kutatások megjegyzik, hogy ez magában foglalhatja a májzsír csökkentését a jobb perifériás inzulinrezisztencia, a zsírsavak fokozott oxidációja, a zsírsavszintézis csökkenése, valamint a mitokondriális és májsejtkárosodás csökkenése révén.12
A diéta szintén fontos tényező a BMI csökkentésében és az általános egészségi állapot javításában, és a zsírmájbetegségre gyakorolt hatását széles körben tanulmányozták. Ford és munkatársai13 határozottan ajánlották, hogy a pikkelysömörben szenvedő túlsúlyos vagy elhízott betegek hipokalóriás diétát kövessenek a diétás testsúlycsökkentés érdekében. Egy másik 2018-as tanulmány a mediterrán gyulladáscsökkentő étrend és a pikkelysömör súlyossága közötti kapcsolatot vizsgálta, és bizonyítékot talált arra, hogy a mediterrán étrend, amelyet a NAFLD14 javulásával hoztak összefüggésbe, a betegség enyhébb súlyosságával korrelálhat.15 További vizsgálatokra van azonban szükség a pikkelysömörös és NAFLD-s betegek számára legjobb étrendi ajánlások értékeléséhez.
Következtetés
A bőrgyógyászok fontos szerepet játszhatnak a pikkelysömörös betegek általános egészségének javításában. A májfunkciók gondos nyomon követése rutinszerű vizsgálatokkal és nem invazív májvizsgálatokkal segíthet a betegek biztonságos terápiájának meghatározásában, a máj egészségének ösztönzésében és az életmódbeli döntések befolyásolásában.
Dr. Rahimi a Baylor University Medical Center transzplantációs hepatológusa Dallasban, TX-ben, valamint a Texas A&M Health Science Center, College of Medicine orvosi tanszékének adjunktusa Bryanben, TX-ben, és a Liver Consultants of Texasban praktizál Dallasban.
Tájékoztatás: A szerző nem számol be releváns pénzügyi kapcsolatokról.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. A pikkelysömör és a zsírmáj gyakori társai – ha pikkelysömöröd van, fontold meg a NAFLD diétát. Zsíros Máj Alapítvány. 2017. április 25. Hozzáférés 2020. szeptember 24. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Pszoriázis statisztikák. Nemzeti Psoriasis Alapítvány. Hozzáférés: 2020. szeptember 24. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Klinikai és kutatási információk a gyógyszer okozta májkárosodásról . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. February 19, 2020. Hozzáférés 2020. szeptember 24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. A NAFLD és a NASH prevalenciája pikkelysömörös betegek körében egy tercier ellátást nyújtó bőrgyógyászati és reumatológiai klinikán. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Kapcsolat a pikkelysömör és a nem alkoholos zsírmájbetegség között. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. A súlyos májbetegség kockázata normál aminotranszferáz-szintű nem alkoholos zsírmájbetegségben: az inzulinrezisztencia és a cukorbetegség szerepe. Hepatology. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. NASH kezelése. Amerikai Máj Alapítvány. Hozzáférés 2020. szeptember 24. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the National ACTION Study. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. A testmozgás hatása a zsírmájbetegségre. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Dietary recommendations for adults with psoriasis or psoriatic arthritis from the medical board of the National Psoriasis Foundation: a systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Mediterrán étrend és nem alkoholos zsírmájbetegség. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. A mediterrán gyulladáscsökkentő étrendi profil és a pikkelysömör súlyossága közötti kapcsolat. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127