A mellkasi fájdalomtól eltérő tünetek is fontosak lehetnek a “csendes iszkémia”, vagy “A csend hangjai” diagnózisában

Egy eset bemutatása: 2001-ben egy 58 éves férfi, akinek a családjában előfordult szívbetegség, a rutinvizsgálatok során normálisnál magasabb koleszterinszintet és magas vérnyomást mutatott ki. Orvosi javaslata az volt, hogy kevesebb gyorséttermi ételt fogyasszon és antikoleszterin gyógyszert szedjen, amit abbahagyott, amikor a koleszterinszintje alacsonyabb lett. A vérnyomásproblémáját sikeresen kezelték. Stressztesztje sikeres volt, és a South Beach-diéta bevezetése mellett elkezdett heti 2-3 alkalommal sportolni. A beteg nem panaszkodott mellkasi fájdalomra, és nem javasoltak további szívdiagnosztikai vizsgálatot. 2004-ben akut légszomj és enyhe mellkasi fájdalom miatt koszorúér-angiogramot végeztek, ami azonnali négyszeres bypass műtétet tett szükségessé. A beteg később kifejezte véleményét, miszerint a családi anamnézissel, magas koleszterinszinttel és magas vérnyomással rendelkezőknek akkor is meg kellene fontolniuk az angiográfiát, ha nincsenek tüneteik.

Háttér

A becslések szerint az Egyesült Államokban ma 2-3 millió stabil koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő embernek van tünetmentes iszkémia jele. Elfogadott tény, hogy a nem hirtelen szívhalálozások ≈20%-a és a hirtelen szívhalálozások közel fele már meglévő, de nem diagnosztizált CAD miatt következik be.1 A kortárs klinikai kardiológia egyik fontos célja ezért a csendes és ezért gyanútlan betegség feltárása kell, hogy legyen, abban a reményben, hogy ezáltal csökkenthető a kardiovaszkuláris események vagy akár a halálozás előfordulása az arra hajlamos egyéneknél. Ezt szem előtt tartva az American Heart Association Prevention V konferenciája2 javasolta az irodai vizsgálatokat és további nem invazív eljárásokat a kiválasztott betegeknél.

Már elfogadottá vált, hogy a CAD klasszikus kockázati tényezői közül 1 vagy több jelenléte még jellegzetes mellkasi fájdalom nélkül is, és fordítva, a jellegzetes mellkasi fájdalom még kockázati tényezők nélkül is szükségessé teszi a kardiológiai kivizsgálást. Aggodalomra adnak azonban okot azok a viszonylag fiatalabbak, akiknek nincsenek diagnosztizált rizikófaktorai, és akik nem jelentkeznek mellkasi fájdalommal. Vannak-e egyéb szubjektív megnyilvánulások, amelyek a myocardialis ischaemiát kiváltó szubklinikai koszorúér-atheroszklerózis tünetei lehetnek vagy lehetnek? Vannak-e a fájdalomtól eltérő olyan megnyilvánulások, amelyekre feltétlenül fel kell hívni a beteg, az alapellátó orvos és még inkább a klinikai kardiológus figyelmét a csendes myocardialis ischaemia jelenlétének lehetőségére, ami további vizsgálatokat igényel?

Dyspnoe

A légszomjat az orvos gyakran nem tekinti komoly figyelmeztető jelnek; el lehet könyvelni indokolatlan fizikai megerőltetésnek, érzelmi izgalomnak, vagy akár egy esetleg dohányzás által kiváltott tüdőbetegség következményének. A nehézlégzés és az iszkémiás szívizomzat közötti közvetlen kapcsolatot nem ismerik fel teljesen, és leggyakrabban ezt a tünetet a szívelégtelenséggel összefüggőnek tekintik. Az önmagában, mellkasi fájdalom nélküli dyspnoét, mint a pozitív terheléses vizsgálat egyértelmű jelét 1968-ban írta le Phibbs és munkatársai,3 akik az EKG-pozitív terheléses vizsgálat idején a betegek 25,6%-ánál csak ezt a tünetet találták, míg klasszikus anginális fájdalmat csak a vizsgáltak 17,3%-ánál tapasztaltak. A nehézlégzés kivizsgálására beutalt betegek egy nagy sorozatában4 42%-uknál, akiknél csak ez a tünet fordult elő, a terheléses echokardiográfián ischaemiát mutattak ki, szemben a mellkasi fájdalmat mutató 19%-kal. A 3 éves követés során a halál és a nem halálos infarktus szignifikánsan gyakrabban fordult elő a dyspnoés betegeknél, mint azoknál, akiknél nem volt dyspnoe. A hiperventilláció is lehet a “csend hangja”, mert egy idősebb populációban az angiográfiás CAD szempontjából értékelt atipikus tünetek között szerepelt, és nem különbözött a tipikus anginális fájdalomtól a CAD jelenlétének előrejelzése szempontjából egyik nemnél sem.5

A légszomj önmagában is lehet a bemutatkozó tünet akut koronária szindróma esetén, és az EuroHeart adatsorában a betegek 26%-ánál találtak ilyet.6 Brieger és munkatársai7 azt találták, hogy a mellkasi fájdalom nélkül jelentkező betegek 8,4%-a közül közel felüknek csak légszomja volt. A légszomjjal vagy az instabil angina pectoris egyéb fájdalommentes megjelenési formájával rendelkező betegeknél nagyobb volt a morbiditás és a mortalitás. Mi8 kimutattuk, hogy az akut koronária-szindróma atipikus manifesztációi, köztük a dyspnoe, az életkor előrehaladtával szignifikánsan gyakoribbá válnak.

Dyspnoe a diabéteszes betegnél

A diabéteszes betegeknél, akiknél a légszomj volt az uralkodó tünet, szignifikánsan rosszabb volt a kimenetel és nagyobb valószínűséggel fordult elő iszkémiás eltérés a perfúziós egyfotonemissziós komputertomográfián (SPECT), mint azoknál, akiknek tipikus angina pectorisuk volt, vagy akik tünetmentesek voltak9. Di Carli és Hachamovitch10 megvitatta az okkult CAD szűrésének dilemmáját a tünetmentes cukorbetegek körében, és hangsúlyozta a kóros SPECT-leletek kiváló hozamát nehézlégzés esetén. A terheléses nehézlégzés azonban kevésbé specifikus az iszkémia diagnózisára krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, amint arra Gupta és munkatársai rámutattak,11 mivel az anaemia, a térfogattúlterhelés és számos más, veseelégtelenséggel összefüggő tényező másodlagos oka lehet.

Palpitáció

A beteg szubjektív érzése, hogy szapora, néha szabálytalan szívverést érez, a mellkasban remegés érzésével, az általunk palpitációnak nevezett érzéssel, nem biztos, hogy az orvos felismeri a myocardialis ischaemia jeleként. Ez annak ellenére van így, hogy köztudott, hogy az iszkémia jelentős előjele a szívritmuszavaroknak, főként a kamrai aritmiáknak,12 különösen akkor, ha a csendes myocardialis iszkémia okaként vazospasztikus mechanizmusra gyanakszanak.13 Az ambuláns EKG-monitorozás kimutatta a ritmuszavarok fokozódását átmeneti iszkémiás epizódok14,15 során, valamint azt is, hogy a szív gyorsulása általában megelőzi és gyakran folytatódik átmeneti csendes epizód alatt.16 Tresch és Aronow17 hangsúlyozta, hogy a szívritmuszavar a myocardialis ischaemia egyik megnyilvánulása lehet idős betegeknél. Ma már tudjuk, hogy a tranziens iszkémiás myocardiumban strukturális változások következnek be.18 Izomrost-hypertrófia és megnövekedett intersticiális nem izomszövet alakul ki, különösen az endocardialis rétegben, és a myocardium megváltozott elektrofiziológiai tulajdonságai életveszélyes, aritmiára hajlamos miliőt teremtenek. Wit és munkatársai19 kimutatták a szívizom iszkémia markáns hatásait a szívizomsejt elektrofiziológiai tulajdonságaira. Bár az iszkémia és az aritmiák közötti kapcsolat nyilvánvalónak tűnik, nincs dokumentálva, hogy az átmeneti gyors vagy szabálytalan szívverés észlelése az egyébként csendes iszkémiás epizód egyedüli kifejeződése lehet.

Fáradtság

A beteg panaszkodhat a járóképesség hirtelen korlátozottságára és arra, hogy “hirtelen gyengének” érzi magát. Braunwald20 a fáradtságot “a károsodott kardiovaszkuláris funkciójú betegek leggyakoribb tünetei között” és egyben “az összes tünet közül az egyik legspecifikusabbnak” tartja. Megemlíti azonban, hogy a fáradtság “lehetséges” tünet lehet, amely megelőzheti vagy kísérheti az akut szívinfarktust. Thadani21 rámutatott, hogy a beteg járástávolságának romlása fel kell hívja az orvos figyelmét az iszkémiára, ha mellkasi fájdalommal társul; fájdalom nélkül azonban ez a panasz általában szívelégtelenség diagnózisára utal. Az American Diabetes Association ajánlásai szerint az egyébként tünetmentes cukorbetegek fáradékonysága további CAD-vizsgálatot igényel22. Annak ellenére, hogy a szívizom iszkémiát eredményező koszorúér-áramlás korlátozása nyilvánvalóan jó ok arra, hogy “gyengének” érezzük magunkat, a mértékadó szövegek nem említik a fáradtságot mint a tranziens iszkémiás epizód lehetséges kifejeződését.

Erektilis diszfunkció

Ez a tünet potenciális marker lehet azon cukorbetegek azonosítására, akiket csendes CAD-re kell szűrni; egy e témában készült tanulmány23 szerzői azt is javasolják, hogy ha cukorbetegeknél csendes CAD gyanúja merül fel, különösen, ha további kardiovaszkuláris kockázati tényezők is fennállnak, akkor a merevedési zavar kezelésének megkezdése előtt terheléses EKG-t kell végezni.

Genetika

A korai CAD rejtőzködésének másik fontos “hangja” a családi anamnézis gondos meghallgatásával érzékelhető. Erős figyelmeztető jel hallható a beteg szüleinek kórtörténetéből, és még erősebb a figyelmeztetés, ha az orvos meghallgatja a beteg testvéreinek kórtörténetét. Nasir és munkatársai24 közel 10 000 tünetmentes személyt vizsgáltak, és a korai koszorúér-betegség jelenléte valamelyik szülőnél férfiaknál a CAD 64%-os prevalenciájával járt együtt, és még nagyobb (78%) volt a prevalencia, ha 1 testvérnél is előfordult a korai betegség. A nőknél a megfelelő számok 36%, illetve 56% voltak. Ez és más, újonnan szerzett információk további eszközei lehetnek a családi kockázati pontszámnak, amely a lakossági szűrés során alkalmazható a veszélyeztetett, esetleg beavatkozásra alkalmas családok azonosítására.25 Csak egyet lehet érteni O’Donnell-lel26 abban, hogy még ha hamarosan rendelkezésre is állnak genomszintű tesztek a genotipizáláshoz vagy szekvenáláshoz a betegséggel összefüggő genetikai variánsok azonosítására, a pontos családi anamnézisnek valószínűleg továbbra is fontos szerepe lesz a klinikai gyakorlatban a kockázat előrejelzésében és a megelőzésben.

Útmutató a klinikusnak

Amint azt a Prevention V konferencia hangsúlyozta,2 a kockázatértékelés az orvosi rendelőben kezdődik. Míg a beteg félreértheti egy homályos vagy kétértelmű szívérzés okát és jelentőségét,27 az orvos füle nem hagyhatja ki az iszkémia ezen “hangjait”, mert ez az állapot, ha nem diagnosztizálják, minden bizonnyal meghosszabbítja a betegség okkult időszakát, ami esetleg súlyos következményekkel járhat a beteg számára. Mivel ma már számos új diagnosztikai eljárás áll rendelkezésre a CAD diagnosztizálására, ezeket még prekordiális fájdalom hiányában is alkalmazni kell a betegnél, ha más tünetek potenciálisan iszkémiára utalnak. Ezeket a “csend hangjait” meg kell hallanunk, még ha csak “suttogva” is. Nem szabad elmulasztanunk a fejlett diagnosztikai és terápiás lehetőségeink kihasználását, és nem szabad hagynunk, hogy a csendes iszkémia “rákként növekedjen.”

Lábjegyzetek