A nyelőcsőszűkület tágulása
A nyelőcsőszűkület gyermekeknél számos betegség, például GER, eozinofil oesophagitis, szkleroderma, maró hatású anyagok lenyelése, gyógyszersérülés, nyelőcső atrézia helyreállítása vagy sugárkezelés következtében, illetve szkleroterápia következményeként alakulhat ki. Lehet idiopátiás is.77
A nyelőcsőtágítás többféle eszközzel is elvégezhető, de ebben a fejezetben csak az endoszkópos tágítást tárgyaljuk. Az endoszkópos tágítás előnye, hogy lehetővé teszi a szűkület láthatóvá tételét, méretének becslését, a megfelelő méretű tágító kiválasztását, és szükség esetén a szűkületen túli vezetődrót bevezetését. A tágítási technikák feloszthatók magával az endoszkóppal végzett, a dróton keresztül végzett (OTW) és az endoszkópon keresztül alkalmazott tágítókkal (TTS) végzett technikákra.
A leggyakrabban használt tágítótípusok közé tartoznak a Savary-Gillard-tágítók. Ezek műanyaggal bevont polivinilből készült üreges buborékok, amelyek mérete 5-15 mm (15-45 Fr) között mozog. A hegyük kúpos és rugalmas, a száruk pedig merevebb. Az endoszkópiát kezdetben a szűkület szintjéig, vagy ha lehetséges, a szűkületen túlra végzik. Ezután a rugalmas végű vezetővezetéket a biopsziacsatornán keresztül a szűkületen keresztül, közvetlen megfigyelés mellett vezetik előre. Amikor áthalad a szűkületen, az endoszkópot eltávolítják, miközben a drótot az endoszkóp visszahúzása közben a helyén tartják. Jellemzően rugós tekercselt végű drótot használnak. A drótot lehetőség szerint a gyomornyálkahártya-antrumba vezetik előre, például nyelőcsőszűkületben szenvedő betegeknél. A huzal hegyén lévő tekercs segít csökkenteni a huzal okozta perforáció előfordulását. Ezután a kenőanyaggal bekent bougie-t ráhúzzák a vezetődrótra, amelyet feszesen tartanak. A sorozatos tágításokat a bougie méretének fokozatos növelésével végzik a tapasztalt ellenállás mértékének megfelelően. Minden tágítás után ellenőrizni kell, hogy a tágítókban nincs-e vér. A szűkületeket általában nem egy alkalommal, hanem több ülésen keresztül kell tágítani. A vezetődrótot a sorozatos bougie-k alkalmazása között a helyén kell tartani a csúszás elkerülése érdekében.
Egy nagy francia-amerikai sorozatban a Savary-rendszerrel nagyobb átmérőjű tágításokat lehetett végezni, mint az Eder-Puestow tágítórendszerrel. A két módszer között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a szövődmények előfordulása tekintetében.78 A nyelőcsőperforáció előfordulása inkább a tágítás okával (pl. marószer lenyelése vagy rosszindulatú daganatos betegség kontra peptikus szűkület), mint az alkalmazott tágítási módszerrel függhet össze. A tágítás sikere is összefügghet az indikációval. A veleszületett szűkület tágítása általában eredményesebb, mint az achalasia vagy a műtét utáni szűkület tágítása.
Endoszkópos ballontágítás is végezhető TTS ballontágítók alkalmazásával. A szűkület vizualizálása után az ilyen típusú ballonok egy 2,8 mm-es csatornával rendelkező endoszkópon keresztül vezethetők közvetlen látás mellett. Ezeknek az egyszer használatos tágítóknak a hegyén egy felfújható ballon található. A ballon egy előre beállított maximális átmérőig és nyomásig felfújható. A nyomás túllépése esetén a ballon megreped, csökkentve ezzel a nyelőcsőperforáció kockázatát. A felfúvás csak sugárirányú erőket fejt ki, szemben a hagyományos bougienage (Savary-Gillard vagy Maloney tágítók) esetén fellépő hosszirányú nyíróerőkkel. A ballontágítót az endoszkópon keresztül kell elhelyezni vezetőrúddal vagy anélkül. A ballont vízzel vagy esetenként Gastrografin-nel fújják fel, és 30-90 másodpercig tartják felfújva, majd leeresztik.79 Általában két vagy három felfújást végeznek endoszkópos ülésenként, a ballon újrapozícionálásával a felfújások között. Ezenkívül a ballon mérete növelhető a későbbi tágításokhoz ugyanabban az ülésben, ha ez javallott. Az üléseket több héten vagy hónapon keresztül megismétlik fokozatosan nagyobb átmérőjű ballonokkal. Ezt a technikát a posztoperatív szűkületekkel járó nyelőcső atresia esetén alkalmazták, és különösen hasznos a nemrégiben kialakult szűkületeknél. Endoszkóposan irányított hidrosztatikus ballontágításról is beszámoltak obstruktív gyomor-nyombél Crohn-betegségben. A nyelőcsőszűkületek sikeres endoszkópos irányítású OTW ballontágításáról számoltak be recesszív dystrophiás epidermolysis bullosa esetén, amely állapot proximális nyelőcsőszűkületekkel és a nyelőcső nyálkahártyájának kisebb sérülésekkel szembeni fokozott sérülékenységével jár.80,81
A három különböző átmérőre felfújható ballonokat kifejlesztették és ma már széles körben elérhetőek. Ezek a ballonok nagyfokú radiális vektorerőt fejtenek ki a különböző szabványosított nyomások mindegyikénél, de még mindig úgy vannak kialakítva, hogy az előre beállított nyomás túllépése esetén megrepedjenek. A beteg számára potenciális költségmegtakarítást jelentenek, ha a progresszív sorozatos átmérőjű tágításokat ugyanazon a napon végzik, és csökkenthetik az endoszkópos eljárás idejét, mivel az eljárás során kevesebb ballont kell cserélni.
A peptikus és kauzális nyelőcsőszűkületek intraléziós szteroidinjekciójáról az endoszkópos tágítás adjuvánsaként számoltak be. Kis mennyiségű (injekciónként 0,25-1,0 ml) triamcinolon acetonidot (Kenalog 10 mg/ml; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) injektálnak a legszűkebb szűkület szegmens négy kvadránsába. Úgy tűnik, hogy a triamcinolon hatékonysága a kollagénszintézisbe és az azt követő hegképződésbe való beavatkozásán alapul.79 Ez a technika a tágítás nagyobb hatékonyságával és az endoszkópos tágítások közötti hosszabb tünetmentes intervallummal társult.82 A mitomicin C, egy antiproliferatív szer helyi alkalmazását kipróbálták refrakter nyelőcsőszűkületben szenvedő gyermekbetegeknél; ez a szer a szövődmények fokozott kockázatával járhat, és nagyobb tapasztalatra van szükség, mielőtt ezt ajánlani lehetne.83,84
A nyelőcsőtágítás fokozatosan nagyobb endoszkópok átvezetésével is elvégezhető. Ezt általában 6-8 mm-es luminális átmérőjű nyelőcsőszűkületek esetén végzik. Általában kezdetben egy 5-6 mm külső átmérőjű gasztroszkópot vezetnek át a szűkületen. Ezt követően 8-9 mm-es külső átmérőjű gasztroszkópot is át lehet vezetni közvetlen endoszkópos látás alatt, óvatos, egyenletes nyomás alkalmazásával. A perforáció lehetséges szövődménye ennek a technikának, és az endoszkópos orvosnak – mint minden endoszkópos technikánál – meg kell ítélnie a megfelelő tágulási átmérőt és a kifejtendő nyomás mértékét. A sorozatos endoszkópos tágítás előnye az OTW-tágítással szemben, hogy a szűkület hossza gondosan láthatóvá tehető és értékelhető, a szűkület szabálytalanságai, például a polcok azonosíthatók, a tágító erő iránya közvetlenebbül ellenőrizhető, és a vérzés vagy a túlzott trauma azonnal azonosítható.
A nyelőcsőszűkületek és a gyűrűs nyelőcső okaként az eozinofil oesophagitist azonosították. Ezt az állapotot és kezelését a szöveg máshol tárgyalja. Ez az állapot rövid vagy hosszú nyelőcsőszűkületekkel és/vagy a nyelőcső diffúz szűkületével járhat. Az ehhez az állapothoz társuló szűkületek tágítása különleges óvintézkedéseket igényelhet. Úgy tűnik, hogy a nyelőcső ebben az állapotban különösen érzékeny a nyírási sérülésekre, és a nyelőcső hosszanti szakadásairól számoltak be tágítás nélküli endoszkópiát követően és kis átmérőjű tágítások után.85,86 A szűkületek ebben az állapotban a nyelőcső teljes hosszában előfordulhatnak, és a proximális szűkületek gyakoribbak, mint a refluxszal kapcsolatos szűkületek, amelyek jellemzően distalisak. A közvetlen endoszkópos látás alatt végzett TTS ballontágítás lehet az egyik módszer e proximális nyelőcsőszűkületek hatékony kezelésére, ami endoszkópos szempontból kihívást jelenthet.