More severe forms of acne such as acne conglobata and acne fulminans are associated with musculoskeletal syndromes; however, acne vulgaris has no relationship with musculoskeletal symptoms . A sacroiliacalis ízület érintettségéről az arthritisszel kísért acne fulminansban szenvedő betegek 21%-ánál számoltak be . Az ISO-t gyakran alkalmazzák a súlyos acne vulgaris kezelésében. A szisztémás ISO mozgásszervi mellékhatásai gyakoriak, és a leggyakoribb reumatikus tünetek a mozgásszervi fájdalom és az arthralgia, amelyek az ISO-t használó betegek körülbelül 20%-ánál fordulnak elő . Sacroiliitis, enthesopathia, polyneuropathia, rhabdomyolysis, hyperostosis és szalagmeszesedés is előfordulhat, bár ritkán, az ISO-kezelés következtében. A sacroiliitis a Bechterew-kór jellegzetes lelete, és megfigyelhető más reumás vagy nem reumás betegségekben, például arthritis psoriatica, familiáris mediterrán láz, Behçet-kór és hyperparathyreosis esetén is. Betegünknek a kórtörténetében nem szerepelt reumatológiai vagy metabolikus betegség.
Az ISO-indukált sacroiliitis gyakoriságáról különböző tanulmányok készültek. Selçuk és munkatársai 73 acne vulgarisban szenvedő beteget értékeltek, akik ISO-t kaptak, hogy felmérjék a sacroiliitis prevalenciáját ebben a betegcsoportban, és megállapították, hogy az ISO-hoz társuló gyulladásos derékfájás prevalenciája 21,9%, a sacroiliitisé pedig 8,2% volt . A szerzők azonban nem értékelték a HLA-B27-et. Egy másik vizsgálatban 42 ISO-t és 32 tetraciklint alkalmazó beteg vett részt akne vulgaris kezelésére. Az ISO-csoportban csak egy betegnél fordult elő egyoldali sacroiliitis (2,38%). Ebben a vizsgálatban egyetlen betegnél sem figyeltek meg HLA-B27-pozitivitást .
A sacroiliitis általában napokkal vagy hetekkel az ISO-terápia megkezdése után alakul ki. A sacroiliacalis fájdalom enyhe vagy mérsékelt akut fázisú emelkedéssel és az MRI-n a sacroiliacalis ízületben csontvelőödéma leletével progrediálhat. Általában önkorlátozó és a gyógyszer abbahagyása után hónapokon belül megszűnik. A glükokortikoszteroidok és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) hatékonyan javítják a tüneteket. Az ISO által kiváltott sacroiliitis mechanizmusát még nem sikerült egyértelműen megmagyarázni. Úgy vélik, hogy az ISO detergensszerű tulajdonsága megváltoztatja a liposzómás membrán szerkezetét, és túlérzékenységi reakciókat vált ki a szinoviális sejteken, amelyek aztán kisebb vagy enyhe trauma esetén degenerációra érzékennyé válnak. Ezt a nézetet támasztják alá azok az artritisz és sacroiliitis esetek, amelyek az ISO-terápia során a testmozgás fokozódása mellett alakulnak ki. A gyulladásos citokinek által aktivált mátrix metalloproteinázok (MMP) köztudottan az extracelluláris mátrix pusztulásának okozói a reumatoid artritiszben. A retinol és a retinsav serkentheti az MMP-2 aktivitását. Mivel ez a retinsav egy származéka, az ISO aktiválja az MMP-2 aktivitást és membránkárosodást okoz az ízületekben . A sacroiliitisről szóló korábbi vizsgálatokban, amelyeket ISO-t acne vulgarisra kapó betegekkel végeztek, a kutatók nem tudták egyértelműen kapcsolatba hozni az állapotot sem az ISO-val, sem az aknével .
A sapho (synovitis, acne, pustulosis, pustulosis, hyperostosis, osteitis) szindróma egy ritka gyulladásos állapot, amely pustuláris bőrbetegségekkel és csont-ízületi gyulladással jár. A SAPHO-szindrómában a tengelycsontváz (gerinc, sacroiliacalis ízület) és a perifériás csontok is érintettek lehetnek.
A SAPHO-szindróma és az aknés sacroiliitis általában nem reagál az NSAID-okra vagy egyszerű fájdalomcsillapítókra. Ezért szisztémás szteroidok vagy hosszú távú kombinált terápia szükséges a sikeres kezeléshez . Bár a SAPHO-szindrómát a szeronegatív spondyloarthropathiák közé sorolják, a sacroiliitis általában egyoldalú és hyperostosist kísér, és a HLA-B27-hez való kapcsolata ismeretlen . Lehetséges, hogy a szintetikus retinoidok alkalmazása mesenchymalis őssejtek proliferációját és differenciálódását okozhatja, hogy osteoblastokat képezzenek az enthesisben, ami csontosodáshoz vezet, és a hosszan tartó retinoidterápia diffúz idiopátiás csontvázi hyperostosishoz társul . Betegünknél a gerincröntgenfelvételek alapján nem volt hyperostosis.
Koçak és munkatársai 11 betegről (három férfi és nyolc nő) számoltak be, akiknél ISO-indukált sacroiliitis volt. Ezeket a betegeket MRI-leletek alapján értékelték. Úgy találták, hogy a sacroiliitis a kezelést követő két hónapon belül kezdődött a betegek közül hatnál. Az MRI öt betegnél enyhe, háromnál közepes, kettőnél pedig súlyos sacroiliitist mutatott ki. Mind a 11 betegnél kétoldali sacroiliitis volt. A mi betegünk panaszai az ISO használatának negyedik hónapjában kezdődtek. Betegünknek szintén kétoldali krónikus sacroiliitise volt, amely a jobb keresztcsonti ízületben volt kifejezettebb.
Az ISO-kezelés alatti sacroiliitis jellemzően javul, amint a kezelést abbahagyják, és nem újul ki . Jelen esetben azonban az ISO abbahagyása nem enyhítette a tüneteket.
A HLA-B27-pozitivitás és az ISO által kiváltott sacroiliitis közötti kapcsolat még nem teljesen tisztázott. Ekşioğlu és munkatársai, akik izotretinoin-asszociált polineuropátia és sacroiliitis esetét mutatták be, megemlítették, hogy HLA-B27-pozitív egyéneknél sacroiliitis alakulhat ki . Az irodalomban azonban az ISO által kiváltott sacroiliitis legtöbb esete általában HLA-27 negatív volt . Hasonlóképpen, a mi betegünknél a krónikus sacroiliitist HLA-B27-negativitás kísérte. Ezért úgy tekinthető, hogy nincs egyértelmű összefüggés a HLA-B27-pozitivitás és az ISO okozta sacroiliitis között.
Karadağ és munkatársai négy (mind férfi) ISO-indukált sacroiliitisben szenvedő beteget értékeltek, és három betegnél kétoldali sacroiliitist, egy betegnél pedig baloldali sacroiliitist mutattak ki az MRI-vizsgálaton. A HLA-B27 minden betegnél negatív volt. Miután a sacroiliitist diagnosztizálták, a szerzők azonnal leállították az ISO-kezelést, és minden betegnél szulfaszalazin és indometacin kezelését kezdték el. Két beteg panaszai egy hónapon belül javultak a kezelés hatására. A fennmaradó két esetben azonban a sacroiliitis hat hónapos szulfaszalazin-kezelés után sem szűnt meg, ezért az egyik betegnél adalimumabra, a másiknál metotrexátra váltottak. A módosított gyógyszeres kezelés kilencedik hónapjában a sacroiliacalis MRI-lelet mindkét betegnél normális volt. A szerzők megállapították, hogy az ISO okozta sacroiliitis súlyossága betegenként változott . Yilmaz Tasdelen és munkatársai egy 23 éves férfi betegről számoltak be, akinél a csukló és a kézközépcsont ízületeinek kétoldali ízületi gyulladása jelentkezett, amikor cisztás aknés elváltozások miatt izotretinoinkezelést kapott. Indometacint adtak, és a tünetek teljesen megszűntek. Az indometacinkezelés abbahagyása után 2 héttel gyulladásos hátfájás jelentkezett nála. A sacroiliacalis MRI aktív gyulladásos sacroiliitist mutatott a bal oldalon. A beteget sikeresen kezelték 10 mg prednizolonnal és 2 g/nap szulfaszalazinnal. A 6 hónapos követéskor a kontroll MRI kimutatta, hogy nincs bizonyíték a sacroiliitisre . Betegünknek nem írtunk fel szulfaszalazint, mert az acemetacinra jó választ adott. Nem volt szükségünk ellenőrző MRI-re, mivel a beteg a kezelés hatodik hónapjában tünetmentes volt, és nem volt hajlandó újabb MRI-re.
Coskun és munkatársai két beteget mutattak be ISO által kiváltott kétoldali aktív sacroiliitisben és ISO által kiváltott hidradenitis suppurativa-ban. Három különböző NSAID maximális dózisban történő alkalmazása ellenére a betegek tünetei nem enyhültek. Ezért biológiai kezelést (infliximab, adalimumab) kezdtek. Betegünknél az ISO-kezelés kétoldali krónikus sacroiliitist okozott, de hidradenitis suppurativa-t nem. Betegünk egy hónapon belül jól reagált a NSAID-kezelésre (acemetacin 120 mg/nap), ezért a kezelés folytatásához nem vettünk figyelembe biológiai gyógyszert.
A derékfájós betegeknél a sacroiliitis differenciáldiagnózisának mérlegelésekor meg kell kérdőjelezni az ISO alkalmazását, különben a sacroiliitis figyelmen kívül maradhat. Mivel betegünk deréktáji fájdalmai négy hónappal az ISO-kezelés után kezdődtek, és a gyógyszer abbahagyásával sem szűntek meg, nehéz kijelenteni, hogy a sacroiliitis egyértelműen az ISO-kezelés hatására alakult ki. Mindazonáltal ezt az esetet az ISO és a sacroiliitis közötti lehetséges kapcsolat miatt szerettük volna közölni.
Végeredményben, bár a sacroiliitis az ISO ritka mellékhatása, a tengelycsontfájdalomban szenvedő betegeket meg kell kérdezni az ISO-használat történetéről, és a klinikusoknak mérlegelniük kell az ISO és a sacroiliitis közötti kapcsolat lehetőségét. Ezért a gyógyszeres kezelés abbahagyása után a sacroiliitisre gyanús betegeket rendszeres poliklinikai vizitre kell hívni, és további képalkotó módszerekkel, például szükség esetén MRI-vel kell nyomon követni.